汪鴿 韓延華

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性40歲以前，由于卵巢功能減退引起的一系列臨床綜合征，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，包括月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)（4個(gè)月以上），同時(shí)伴有促性腺激素升高，連續(xù)兩次促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平＞25 U·L-1（間隔4周）以及波動(dòng)性雌激素水平降低[1]。由于環(huán)境污染、巨大的生活和工作壓力等因素，POI已成為全球備受關(guān)注的問(wèn)題。既往研究表明，40歲前女性POI的發(fā)病率約為1%，30歲前女性的POI發(fā)病率為1‰[2]。

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)POI的病名，但與古代醫(yī)籍中“經(jīng)水早斷”“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡拿枋鰳O為相似。此外，POI患者的臨床表現(xiàn)與 “月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“血枯”“血隔”“不孕”等疾病也有密切的關(guān)聯(lián)性。龍江韓氏婦科是全國(guó)首批64家中醫(yī)流派傳承建設(shè)單位之一，始于道光年間，至今已逾180年，是龍江中醫(yī)流派之典范，名醫(yī)輩出，學(xué)術(shù)影響深遠(yuǎn)[3]。韓氏傳人以其崇經(jīng)不拘經(jīng)，師古不泥古的學(xué)習(xí)精神和多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)樹(shù)一幟的學(xué)術(shù)風(fēng)格。韓氏將理論結(jié)合臨床實(shí)踐，以肝腎學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，認(rèn)為肝腎為POI發(fā)病之根本，并貫穿病機(jī)之始終，而其他臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將其診治思想淺析如下，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

“肝腎學(xué)說(shuō)”是韓百靈先生廣納眾家之長(zhǎng)，總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn)提出的獨(dú)創(chuàng)理論。韓老認(rèn)為，肝腎與女子經(jīng)孕產(chǎn)乳息息相關(guān)，與女子血海、胞宮功能和經(jīng)絡(luò)聯(lián)系最為直接、密切，這些特點(diǎn)是其他臟腑所不具備的。韓氏根據(jù)生理病理關(guān)系提出婦人以肝腎為本，以精血為用[4]8。

在生理方面，肝腎同為女子之先天，腎藏精，肝藏血，精聚為髓，髓化為血，精血同源互生。腎主封藏，肝主疏泄，二者藏泄互用，對(duì)立統(tǒng)一，相輔相成，共同維持人體氣血陰陽(yáng)平衡。精藏于腎，而又依靠肝之疏泄與條暢氣機(jī)的功能散布于五臟六腑，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育。

在病理方面，二者水木相生，互為因果，傷則俱傷，終至肝腎兩虧，藏泄失度，精血雙虧。女性性喜偏礙，不遂則郁，阻遏肝氣條達(dá)，損傷陰血，肝血不足，子盜母氣，亦可暗耗腎精。腎喜沉潛，妄動(dòng)則耗，若腎陰虧虛，母病及子，則肝陰失養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，水不涵木；腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣升發(fā)不足，母病及子，肝失溫煦。

韓老認(rèn)為，一旦肝腎功能失調(diào)，便會(huì)影響到?jīng)_任胞宮的生理功能，從而發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、雜諸多婦科疾患，因此每每臨證，皆重視肝腎學(xué)說(shuō)的運(yùn)用。

2 病因病機(jī)

基于肝腎學(xué)說(shuō)理論，韓氏認(rèn)為POI的病機(jī)與腎水不足、肝失疏泄息息相關(guān)。腎藏精，腎主生殖，“胞絡(luò)者系于腎”，正如《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！闭f(shuō)明腎精充足，陰陽(yáng)平衡可助卵泡化生，胞宮行使正常功能?！夺t(yī)學(xué)正傳》記載“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”[5]，《傅青主女科》指出“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”[6]，可見(jiàn)腎氣旺盛，精血充盈，血海滿溢，月事順下，卵子成熟，孕育有期。故韓氏認(rèn)為本病的發(fā)生首要責(zé)之于腎，一部分原發(fā)性POI患者，是因先天稟賦不足，遺傳父母之伏毒[3]，精氣匱乏，沖任、血海空虛；繼發(fā)性POI患者多源于后天早婚多產(chǎn)、房事不節(jié)、大病久病等原因致腎精匱乏，沖任損傷，無(wú)血可下。

女子以血為本，以肝為先天，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰，天癸既行皆從厥陰論之?！盵7]說(shuō)明婦科諸多疾病位于天癸既行而未絕之時(shí)，婦女特殊的生理性格特點(diǎn)與肝藏血、主疏泄的生理功能，以及喜條達(dá)、惡抑郁的生理特點(diǎn)密切相關(guān)?！侗静菅芰x》記載：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者……思慮過(guò)當(dāng)，多致勞損……女則月水先閉?！盵8]婦人之疾，郁證居多，情志致病不容小覷?，F(xiàn)代社會(huì)女性在經(jīng)濟(jì)和人格上獨(dú)立，扮演的社會(huì)角色愈發(fā)重要，而工作壓力巨大、人際關(guān)系復(fù)雜以及家庭生活煩擾等若不能適時(shí)調(diào)節(jié)，均會(huì)影響女性情志，致肝木不疏，氣機(jī)郁滯，郁久化火，耗傷氣血；或子病及母，不能榮腎填精，下養(yǎng)胞宮，經(jīng)血無(wú)源，發(fā)生POI?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！盵9]腎精濡潤(rùn)肝血，肝血滋養(yǎng)腎精，肝腎二臟相互滋生，協(xié)調(diào)共濟(jì)，開(kāi)合有度，經(jīng)水方能得以輸布，卵子得以化生，若一方損，則俱損。此外，POI與脾主生化氣血和心主血脈亦相關(guān)，但應(yīng)以肝腎為核心。

3 診治經(jīng)驗(yàn)

3.1 滋水涵木，調(diào)理沖任 韓氏在治療上四診合參，辨證詳明，將“肝腎學(xué)說(shuō)”貫穿于疾病的辨治之中，以滋水涵木、調(diào)理沖任為主，臨床診療中補(bǔ)腎不忘調(diào)肝，隨證加減，促進(jìn)殘余卵泡復(fù)蘇，從根本上改善下丘腦-垂體-卵巢軸 （相應(yīng)于肝腎-沖任-胞宮軸）的功能，恢復(fù)卵泡正常生長(zhǎng)發(fā)育。常以百靈育陰湯為主方加減，組成：熟地黃20 g，白芍20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，阿膠（烊化）10 g，杜仲20 g，懷牛膝20 g，海螵蛸20 g，龜甲20 g，牡蠣30 g，生甘草10 g。

本方是韓氏婦科代表方劑之一，充分體現(xiàn)了韓老重視肝腎和精血的學(xué)術(shù)思想[10]。方中熟地黃、山茱萸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、填精益髓；在眾多補(bǔ)肝腎藥中，加入山藥，肝腎同補(bǔ)，兼顧脾氣，健脾以補(bǔ)先天，益腎而助后天；善用牡蠣、海螵蛸、龜甲、阿膠等血肉有情之品，益腎養(yǎng)血滋陰；白芍酸甘以養(yǎng)肝柔肝，恢復(fù)肝的柔順調(diào)達(dá)之性；懷牛膝補(bǔ)肝腎、活血祛瘀，引血下行；生甘草補(bǔ)虛，并調(diào)和諸藥，全方共奏滋水涵木、養(yǎng)血育陰之功[4]233。

同時(shí)，還以補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減，組成：熟地黃20 g，山藥20 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，巴戟天20 g，懷牛膝20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹參15 g，川芎10 g，鱉甲20 g。

本方在一派滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精藥的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、川芎，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，潤(rùn)燥相濟(jì)，當(dāng)歸之潤(rùn)可制川芎之燥，川芎之燥又可制當(dāng)歸之膩，祛瘀而不傷氣血，補(bǔ)血而不致氣滯血瘀，從而發(fā)揮活血祛瘀、養(yǎng)血和血的功效；益母草、丹參、赤芍，活血調(diào)經(jīng)、散瘀止痛，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血、調(diào)沖任，而使經(jīng)自調(diào)；鱉甲滋陰潛陽(yáng)、填精益髓，全方補(bǔ)中有疏，滋而不膩，活血而不傷身，共奏補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)之效[4]251。

以上方藥以肝腎為主，兼調(diào)他臟，使腎精旺盛，肝氣得舒，血海滿溢，胞宮受于滋養(yǎng)，如好雨知時(shí)節(jié)，潤(rùn)澤萬(wàn)物，大地回春，經(jīng)水行而育子嗣也。

3.2 分期調(diào)治，靈活化裁 韓氏根據(jù)天人相應(yīng)的理論和陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的月經(jīng)分期——卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期，順應(yīng)月經(jīng)周期的時(shí)序性，結(jié)合患者體質(zhì)，辨病、辨證、辨體，采取個(gè)性化治療。

經(jīng)后期，多陰長(zhǎng)陽(yáng)消，血?？仗?，精血匱乏，胞宮藏而不瀉，陰血漸復(fù)，為卵泡的發(fā)育、內(nèi)膜的生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。此期治宜補(bǔ)腎填精、育陰養(yǎng)血，方用百靈育陰湯，以提高天癸水平，充血海，促卵泡成長(zhǎng)及內(nèi)膜增厚。

經(jīng)間期，“重陰必陽(yáng)”，陰精至盛，陽(yáng)氣萌生，此期卵泡逐漸發(fā)育成熟，卵子施泄，為“氤氳之候”，是孕育的關(guān)鍵時(shí)期。卵泡的生長(zhǎng)依靠腎中陰氣的滋養(yǎng)，卵泡的排出依靠腎中陽(yáng)氣的鼓動(dòng)，此時(shí)需要推動(dòng)氤氳氣血的活動(dòng)。此期治宜陰陽(yáng)并補(bǔ)，活血調(diào)沖，以增加卵巢血流，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、排出，方用百靈育陰湯加淫羊藿、巴戟天、赤芍、紅花等，以補(bǔ)充命門(mén)之火，鼓舞元?dú)?，通達(dá)沖任氣血，卵子順利施泄。

經(jīng)前期，陰盛陽(yáng)生，漸至重陽(yáng)，氣達(dá)飽和，血海滿溢。此期治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)、輔助陽(yáng)長(zhǎng)，溫煦胞宮，固攝沖任，促黃體成熟，為卵子著床、發(fā)育或月經(jīng)來(lái)潮提供先決條件，方用百靈育陰湯加巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等。此外，韓氏常在患者月經(jīng)前一周加入益母草、丹參等行氣活血之品，以使經(jīng)行順暢。

行經(jīng)期，是“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”的質(zhì)變過(guò)程，重陽(yáng)則開(kāi)，此時(shí)胞宮由滿而溢，瀉而不藏，血室正開(kāi)，經(jīng)血下行。此期治以活血化瘀、通因通用、因勢(shì)利導(dǎo)為主，使應(yīng)泄的經(jīng)血順利排出，方用補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減。

韓氏在此基礎(chǔ)上臨證化裁，若煩躁易怒或情志抑郁者，加柴胡、枳殼、香附以疏肝行氣以解郁；若五心煩熱者，加知母、地骨皮以滋陰除煩以清虛熱；子宮卵泡發(fā)育不良者，加紫河車(chē)、海龍等血肉有情之品直入沖任督帶，通奇經(jīng)而充髓海，促進(jìn)子宮發(fā)育；腎虛腰酸者，加狗脊、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎益髓以強(qiáng)腰膝；若失眠較重者，加合歡花、遠(yuǎn)志疏肝寧心以安神；偏腎陽(yáng)虛，癥見(jiàn)畏寒肢冷，下肢尤甚者，加肉桂、淫羊藿以溫補(bǔ)腎，引火歸原。

3.3 注重預(yù)警，防微杜漸 “早干預(yù)，早治療”是延緩和預(yù)防POI發(fā)生的重要手段，有著重要的臨床和社會(huì)意義[11]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)陰道干澀、潮熱盜汗等，這是卵巢功能開(kāi)始減退的重要信號(hào)，應(yīng)加以重視，及時(shí)治療，防止病情發(fā)展和加重。由于女子特殊的生理狀況，經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，且數(shù)傷于血，常常處于陰常不足、陽(yáng)常有余的狀態(tài)，所以韓氏常囑患者盡量避免或減少流產(chǎn)，勿節(jié)食減肥，注意平衡膳食，避免熬夜，順應(yīng)自然規(guī)律，起居有常，勞逸結(jié)合，保持心情愉悅，可以采取一些情志療法，如以情勝情療法、幽默療法、音樂(lè)療法等，做到欲治其疾，先治其心[12]，這些均是預(yù)防POI的首要方法[13]。

4 病案舉隅

患者王某，女，哈爾濱人，30歲，已婚未育，2020年11月13日初診。主訴：經(jīng)水錯(cuò)后1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：近2年月經(jīng)偶有錯(cuò)后，最長(zhǎng)半年一行。平素倦怠乏力，記憶力下降，耳鳴，腰膝酸軟，平素壓力大，心煩易怒，有白發(fā)，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力?；颊?3歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)周期24～26 d，7 d凈，量少，色淡，孕4產(chǎn)1流3。末次月經(jīng)：2020年9月21日。輔助檢查：于我院查性激素六項(xiàng)示：FSH 32.34 mU·mL-1，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）11.98 mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2） 23.00 ng·mL-1， 孕酮（progesterone，P）＜0.10 ng·mL-1，抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜0.01 ng·mL-1。 超聲示子宮稍小，42 mm×27 mm×35 mm，內(nèi)膜厚度4.2 mm。西醫(yī)診斷：POI；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝腎失調(diào)）。治則：補(bǔ)腎疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。予百靈育陰湯加減：熟地黃20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，白芍20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷20 g，女貞子20 g，懷牛膝20 g，鱉甲20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，香附15 g，郁金20 g，益母草20 g，丹參20 g，狗脊20 g，菟絲子40 g，紫河車(chē)3 g，海龍3 g，紫石英15 g，何首烏20 g。共30劑，水煎，早晚分服。并囑患者調(diào)節(jié)情緒，放松心情，釋放壓力，多吃大豆異黃酮類(lèi)食物。

2020年12月12日復(fù)診。服藥后月經(jīng)尚未來(lái)潮，仍有腰痛，腹瀉，上方去菟絲子、紫河車(chē)、海龍，加訶子10 g、補(bǔ)骨脂10 g、菟絲子50 g、紫河車(chē)5 g、海龍5 g。共15劑，服法同前。

2020年12月26日復(fù)診。服藥后月經(jīng)來(lái)潮，現(xiàn)為月經(jīng)第2天，量少，色淡，諸癥均有好轉(zhuǎn)。予補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減：熟地黃20 g，炒山藥20 g，枸杞子20 g，菟絲子50 g，巴戟天20 g，懷牛膝20 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹參20 g，川芎15 g，鱉甲20 g，海龍5 g，炒白術(shù)20 g，狗脊20 g。 共7劑，服法同前。

2021年1月4日復(fù)診。本次月經(jīng)帶血7 d，現(xiàn)為血止第4天，服藥后無(wú)明顯不適。守2020年11月13日方，去益母草、丹參，加阿膠10 g、海螵蛸20 g、牡蠣20 g，將山藥改為炒山藥20 g，菟絲子改為50 g、紫河車(chē)改為5 g、海龍改為5 g。 共10劑，服法同前。

2021年1月12日復(fù)診。守上方加益母草20 g，繼服15劑，服法同前。

2021年1月26日復(fù)診。月經(jīng)今日來(lái)潮，予補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯加減，月經(jīng)量較前增加，色正常，小腹輕微疼痛，余癥好轉(zhuǎn)。守2020年12月26日方去狗脊，共7劑，服法同前。

守以上治法及方藥連續(xù)治療2個(gè)月余，于2021年3月27日復(fù)查性激素六項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，超聲顯示內(nèi)膜較前增厚，子宮卵巢均有增長(zhǎng)，患者大喜。

按語(yǔ)：該患者多產(chǎn)傷腎，又因平素壓力大，性急，致腎肝母子同病，兩臟相傷，無(wú)血可下，故而出現(xiàn)月經(jīng)后期、腰酸耳鳴、倦怠之癥。辨證為肝腎失調(diào)，治以補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)。予以分期調(diào)治，月經(jīng)前后用百靈育陰湯為主方，經(jīng)期予補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯為主方加減，因患者雌孕激素水平較低，故方中運(yùn)用海龍和紫河車(chē)以及大量菟絲子，以提高患者雌孕激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育和內(nèi)膜增長(zhǎng)，終使患者經(jīng)行順暢，卵子得生。

5 結(jié)語(yǔ)

韓氏基于肝腎學(xué)說(shuō)，認(rèn)為POI主要以肝腎二臟功能失常為主，病因病機(jī)不外乎腎水不足、肝失疏泄，治以滋水涵木，調(diào)理沖任。臨證時(shí)基于“天人合一”與“治未病”思想，辨證論治，方藥精專(zhuān)；同時(shí)囑患者順應(yīng)自然，建立正確的生活方式，做到起居有常、飲食均衡、適度運(yùn)動(dòng)、心情舒暢，方能正氣存內(nèi)，邪不可干[14]。肝腎相安，月水自調(diào)，卵子得生，則經(jīng)行胎產(chǎn)，無(wú)所煩憂。