林志豪 葉威 蔣越 朱文宗（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

神經(jīng)性失眠是常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型，不同于繼發(fā)性失眠，其發(fā)病無(wú)明確病因，臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間短缺和（或）睡眠深度不足，包括入睡困難、多夢(mèng)眠淺、早醒等，甚則徹夜不眠。長(zhǎng)期睡眠障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及工作效率，直接或間接導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙及高血壓、糖尿病、冠心病等生理疾患[1]。西醫(yī)治療神經(jīng)性失眠多用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，但存在依賴(lài)性、耐受性、成癮性等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)辨證論治，治病求本，綜合考慮患者體質(zhì)，治療神經(jīng)性失眠療效確切，不良反應(yīng)小。

朱文宗教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院院長(zhǎng)、全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，擅長(zhǎng)診治睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥、頭痛、頭暈、中風(fēng)偏癱等神經(jīng)內(nèi)科疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療神經(jīng)性失眠方面尤有獨(dú)到心得?，F(xiàn)總結(jié)朱教授運(yùn)用傷寒派腹診辨治神經(jīng)性失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 基本病機(jī)

神經(jīng)性失眠在中醫(yī)歸于 “不寐”“不得眠”“目不瞑”等范疇[3]，朱教授認(rèn)為其基本病機(jī)包括營(yíng)衛(wèi)失和及臟腑不調(diào)兩個(gè)方面?！鹅`樞·大惑論》云“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”，營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰，則不得安臥。醫(yī)家魏之琇[4]在《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中提到“五臟各安其位而寢”，若臟腑不調(diào)，五志不能歸位，則目不瞑。臨床上，不寐可按病機(jī)虛實(shí)分類(lèi)，虛者乃陰陽(yáng)氣血虧損，心神失養(yǎng)；實(shí)者為氣火痰瘀內(nèi)存，擾亂心神，分別采用補(bǔ)養(yǎng)心神、清熱化痰、理氣活血等方劑及針灸、耳穴外治，療效確切[5]。

2 傷寒派腹診概述

腹診是中醫(yī)切診的重要組成部分之一，是主要通過(guò)視察、按觸胸腹部，根據(jù)所反饋的溫度、軟硬度、跳動(dòng)感及患者主觀反應(yīng)等來(lái)判斷正氣虛實(shí)，病邪部位、性質(zhì)，以及整體陰陽(yáng)屬性的診斷方法。腹診濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，經(jīng)過(guò)歷代傳承，不斷發(fā)展，分為“難經(jīng)派”“傷寒派”和“折中派”[6]。 傷寒派腹診是以《傷寒雜病論》為理論架構(gòu)，以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)而形成的腹診體系，《腹診奇覽》是本流派的代表著作[7]，診察內(nèi)容包括腹壁緊張度、胸脅苦滿(mǎn)、心下痞硬、臍周悸動(dòng)、小腹不仁、腹部壓痛等。腹診的結(jié)果可直接提示臟腑氣血狀態(tài)，患者反應(yīng)的強(qiáng)弱常和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。日本經(jīng)方學(xué)家湯本求真認(rèn)為“腹者，生之本，故為百病之根，是以診病必候其腹”，腹部?jī)?nèi)藏脾胃諸藏，為氣血生化之處，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之始[9]，故診察腹部可探知臟腑陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)虛實(shí)，對(duì)于不寐病診治具有切實(shí)意義[10]。

3 腹診分型

3.1 正氣虧虛，心神失養(yǎng)

3.1.1 腹軟無(wú)力，氣虛氣陷 通過(guò)手掌按壓腹部，腹壁的緊張度明顯低于正常，按之無(wú)抵觸感及堅(jiān)硬感，則為腹軟無(wú)力。朱教授認(rèn)為，腹軟無(wú)力常常提示氣虛，氣虛不能充養(yǎng)肌肉，故肌肉松軟而不堅(jiān)實(shí)；氣虛痰濕不化，聚而不行，腹部脂肪堆積，故常伴腹部胖大；氣虛甚則不能升達(dá)而下陷，亦可出現(xiàn)腹部墜脹感，此類(lèi)失眠患者還兼有神疲乏力、短氣懶言、頭眩心悸、自汗、內(nèi)臟下垂、舌淡紅苔薄白、脈虛無(wú)力等表現(xiàn)。朱教授多用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)助眠。此方組成精當(dāng)，配伍良妙，以補(bǔ)氣和升提為立方構(gòu)架，即黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，黃芪、升麻、柴胡提升下陷之氣，佐用當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)氣，陳皮理氣。氣為血之帥，氣虛則血亦生化不足，朱教授指出，若血虛不明顯，單用補(bǔ)中益氣湯之當(dāng)歸即可，若血虛甚而面色蒼白、爪甲發(fā)白，則當(dāng)加用白芍、熟地黃、酸棗仁養(yǎng)血安神；氣虛不行則血液停滯易成瘀血，患者多伴腹部壓痛或舌質(zhì)紫暗瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張，當(dāng)加用活血之藥如桃仁、紅花，或合用桂枝茯苓丸，但用量宜少，以防耗血散氣。氣虛則水液停滯而成痰濕水飲，患者多伴頭腦昏脹、大便稀溏黏滯、舌苔厚膩，可酌加蒼術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志化濕開(kāi)竅；若肺氣虛易外感者，加用桔梗、防風(fēng)，使藥力上達(dá)華蓋而透邪；若腎氣虛腰酸痛者，可加杜仲、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰。

3.1.2 腹皮灼熱，陰虛火旺 診察時(shí)，用手觸摸患者腹部皮膚有明顯的灼熱感，伴腹皮緊急、干燥即為腹皮灼熱，此乃陰不制陽(yáng)，火熱內(nèi)盛。朱教授提出腹皮灼熱與五心煩熱原理類(lèi)似，只是部位不同，臨床醫(yī)師往往容易忽視，但診察時(shí)應(yīng)排除發(fā)熱或者運(yùn)動(dòng)后血液循環(huán)加速而導(dǎo)致的腹部灼熱。神經(jīng)性失眠陰虛火旺證多見(jiàn)，《景岳全書(shū)·不寐》云“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”[11]，此類(lèi)患者多伴心悸頭暈，五心煩熱，盜汗，口干口苦，舌體瘦小，色紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。朱教授認(rèn)為天王補(bǔ)心丹是治療陰虛不寐的良方，可滋養(yǎng)陰血，補(bǔ)心而安神。方中以生地黃、麥冬、天冬、玄參滋陰血、清虛熱；酸棗仁、柏子仁為養(yǎng)心安神之主藥；人參益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，二者氣血雙補(bǔ)，安心神而益智；茯苓、遠(yuǎn)志健脾開(kāi)竅；于諸補(bǔ)藥中加一味丹參，活血而清心；桔梗使藥力上行于心肺；五味子斂氣且使藥力固而不散。若肝火旺盛而沖逆者，常伴口苦、頭暈頭痛、面紅目赤，朱教授多于方中加柴胡、龍膽草、生牡蠣、決明子清肝膽以斂陽(yáng)；若虛陽(yáng)浮越伴潮熱者，加肉桂、地骨皮、青蒿清虛熱、伏虛火；若更年期患者兼畏寒肢冷，為陰損日久及陽(yáng)，可加用二仙湯溫陽(yáng)補(bǔ)腎。

3.2 邪實(shí)壅盛，心神難安

3.2.1 胸脅苦滿(mǎn)，肝郁化火 朱教授認(rèn)為胸脅苦滿(mǎn)一癥有主觀與客觀之分，主觀癥狀表現(xiàn)為胸部及兩脅部位有壓迫、痞塞感，客觀體征為腹診時(shí)肋弓下部肌群緊張度增高或胸脅部按壓、敲擊有疼痛感，只要存在上述任何一種情況即可考慮有胸脅苦滿(mǎn)之癥?！秱摗飞訇?yáng)病篇云“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，可見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)是少陽(yáng)病的主癥之一。胸脅部是足厥陰肝經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行之處，與肝膽關(guān)系密切，故胸脅部位的異常多提示肝膽疾病。肝喜升發(fā)而惡抑郁，肝失調(diào)暢則氣郁于內(nèi)，氣郁化火，火熱上擾則口苦咽干、心煩目眩，肝氣橫逆犯胃則食欲低下、嘔惡欲吐，患者還常伴有舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn)。朱教授常選擇少陽(yáng)病的主方小柴胡湯以和解少陽(yáng)、泄熱安神。方中柴胡為少陽(yáng)經(jīng)之專(zhuān)藥，疏肝透邪，加用黃芩清肝膽郁熱，二藥針對(duì)肝郁化火之主要病機(jī)；半夏、生姜安中和胃止嘔，針對(duì)肝火犯胃之納差、嘔惡；再以人參、大棗、炙甘草益氣健脾，補(bǔ)中氣防止邪氣內(nèi)陷，諸藥合用可和解少陽(yáng)、泄熱安神。若兼心下悸動(dòng)，多夢(mèng)紛擾，則可改用柴胡加龍骨牡蠣湯，以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之效；若患者腹?jié)M、大便干結(jié)，可用大柴胡湯瀉下陽(yáng)明糟粕；若患者水飲攻沖而致頭暈、心悸、舌苔膩，朱教授常合用五苓散利水通陽(yáng)。

3.2.2 心下悸動(dòng)，水氣上逆 這里的心下不是現(xiàn)代解剖學(xué)意義上的心臟之下的位置，而是指胃脘部，悸動(dòng)指手掌輕輕觸摸胃脘部時(shí)有跳動(dòng)感，甚者可通過(guò)望診觀察到此部位的搏動(dòng)，這種跳動(dòng)感多為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)[12]。心下悸動(dòng)為水氣上逆所致，其原理與飲隨氣動(dòng)導(dǎo)致的心中悸動(dòng)、頭暈等相似，患者還常伴有惡夢(mèng)紛擾、心中悸動(dòng)、頭目眩暈、嘔惡欲吐、舌苔膩、脈弦滑等表現(xiàn)。朱教授喜用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心下悸動(dòng)且腹按實(shí)滿(mǎn)的患者。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯化裁而來(lái)，方中加用重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣、鉛丹，溫化水氣之茯苓、桂枝，清瀉痰熱之大黃，故相較小柴胡湯加強(qiáng)了清瀉痰火、重鎮(zhèn)安神的作用。陳修園[13]在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》提到“痰，水液，隨火而升。龍屬陽(yáng)而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水而歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品”，龍牡同用對(duì)水氣上逆之惡夢(mèng)紛擾、心下悸動(dòng)多有裨益[14]。若患者兼見(jiàn)胃脘部脹滿(mǎn)，朱教授常加用厚樸、枳殼、木香理氣消脹；若痰飲膠黏，舌苔厚膩，則加藿香、豆蔻、草果芳香化濕；若腹按之無(wú)力，則少加黨參、太子參等益氣之品，以防損傷正氣。

3.2.3 心下痞滿(mǎn)，痰阻氣滯 心下痞滿(mǎn)亦有主觀和客觀之分，主觀感覺(jué)為患者自覺(jué)胃脘部脹滿(mǎn)、阻塞，客觀體征為醫(yī)者按壓患者胃脘部時(shí)有抵抗感。心下痞滿(mǎn)為胃脘部氣機(jī)痞塞不通的表現(xiàn)，中焦氣機(jī)不暢，運(yùn)化水液的功能必然下降，痰飲內(nèi)生則氣機(jī)進(jìn)一步阻滯，日久痰氣交阻，痞滿(mǎn)難消，患者常兼惡心嘔吐、頭暈胸悶、心煩抑郁、舌淡紅苔白膩、脈滑等表現(xiàn)。仲景針對(duì)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利”的患者，選用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；對(duì)于“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利”者，使用五苓散。而朱教授認(rèn)為，痰阻氣滯的失眠患者神志異常明顯，常伴心煩抑郁、膽小易驚，應(yīng)選用溫膽湯合安神定志丸化痰理氣、鎮(zhèn)靜安神。方中以半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰；竹茹、枳殼清熱化痰理氣；人參、生姜、大棗健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血；遠(yuǎn)志、菖蒲化痰開(kāi)竅；龍齒鎮(zhèn)靜安神；甘草調(diào)和諸藥，諸藥共奏化痰理氣、鎮(zhèn)靜安神之效。若患者心火旺而導(dǎo)致心煩、口舌生瘡，朱教授常加黃連、梔子清心火；若郁悶不舒，加柴胡、郁金、香附疏肝理氣；若兼腹瀉便溏，加炒白術(shù)、山藥健脾止瀉。

3.2.4 心下按痛，痰熱交阻 心下按痛指臍上胃脘部局部按壓疼痛伴肌緊張，不伴反跳痛，部位比較局限，應(yīng)與腹部壓痛鑒別，故《傷寒論》闡述結(jié)胸病時(shí)強(qiáng)調(diào)“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”。朱教授認(rèn)為心下按痛、舌紅苔黃膩的患者符合痰熱交阻的病機(jī)，使用小陷胸湯效果較好，但大黃黃連瀉心湯證、大柴胡湯證亦可出現(xiàn)心下按痛，臨床需結(jié)合癥狀、舌脈等以資鑒別。小陷胸湯方藥精簡(jiǎn)，配伍恰當(dāng)，方中瓜蔞清化痰熱，半夏化痰降逆，黃連瀉火除痞，全方共奏清熱化痰之效，痰熱消則邪祟去，心神得安[15]。朱教授指出，若患者兼口苦、胸脅苦滿(mǎn)、大便干結(jié)、脈弦等少陽(yáng)病表現(xiàn)，應(yīng)改用大柴胡湯；若心胸痛，則加薤白而成瓜蔞薤白半夏湯，以期通陽(yáng)除痹；若多夢(mèng)易驚，則加龍骨、牡蠣、磁石鎮(zhèn)靜安神。

3.2.5 腹部壓痛，瘀血內(nèi)存 腹部壓痛指在臍旁或臍以下的腹部可觸摸肌肉硬結(jié)，壓之疼痛，疼痛甚者按壓時(shí)伴雙腿屈曲。肌肉硬結(jié)乃瘀滯不通的體征，按壓則氣血不通更甚，故見(jiàn)疼痛。張仲景用桃核承氣湯治療太陽(yáng)蓄血的“少腹急結(jié)”，即下腹部拘急痙攣伴疼痛的癥狀。王清任[16]在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，此血府血瘀”。朱教授尊王清任之說(shuō)，對(duì)于腹部壓痛伴舌質(zhì)紫黯或舌下脈絡(luò)曲張的患者，常用血府逐瘀湯治療。此方以桃紅四物湯為底方養(yǎng)血活血，加桔梗、枳殼升降胸中氣機(jī)，柴胡疏調(diào)，牛膝引血下行，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏活血養(yǎng)血、調(diào)氣安神之效。朱教授認(rèn)為，對(duì)失眠日久，瘀滯甚者，可加水蛭、土元等加強(qiáng)活血之力；若瘀阻飲邪內(nèi)停而小便不利、水腫者，加茯苓、薏苡仁、豬苓利水；若津傷而見(jiàn)口干渴者，加天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津；頑固性失眠者可加蟬蛻祛風(fēng)定驚。

4 驗(yàn)案舉隅

蔡某某，女，56歲，2020年10月24日初診。主訴：寐差1年余?？滔拢好虏睿行氖聞t難以入睡，情緒低落，耳鳴，短氣乏力，晨起口干苦，二便調(diào)，舌體瘦小色黯，苔白膩，脈細(xì)弱無(wú)力。腹診：腹壁皮膚色白，肋弓角呈銳角，腹部胖大，腹軟無(wú)力，緊張度低下。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性失眠；中醫(yī)診斷：不寐?。馓摎庀葑C），治宜補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)助眠。處方以補(bǔ)中益氣湯化裁：炙黃芪20 g，升麻15 g，柴胡10 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸9 g，陳皮6 g，黨參10 g，炙甘草6 g，黃芩10 g。 共7劑，每日1劑，每劑兩煎，早晚分服。

2020年10月31日復(fù)診?；颊呙虏?、短氣乏力、耳鳴等癥均好轉(zhuǎn)，口不干苦，二便調(diào)。原法既效，毋庸更章，再進(jìn)14劑?；颊咔昂笳{(diào)治月余，夜寐已安，短氣乏力、耳鳴等癥狀均明顯改善，囑調(diào)情暢意，避免過(guò)度勞累。

按：患者中年女性，腹診示腹壁皮膚色白，肋弓角呈銳角，腹部胖大，腹軟無(wú)力，緊張度低下，均為氣血虧虛之象，腹白、胖大、質(zhì)軟均符合黃煌教授提出的“黃芪肚”特征；憂(yōu)思多慮，多思傷脾，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，難以涵養(yǎng)心神，故見(jiàn)寐差，尤以多慮為甚；氣虛推動(dòng)不足，故見(jiàn)短氣乏力；肝血虧虛，疏泄功能失常，升發(fā)不及，故見(jiàn)情緒低落；氣血虧損，不能濡養(yǎng)清竅，故見(jiàn)耳鳴；舌體瘦小，脈細(xì)弱無(wú)力，為脾虛而氣血不足之佐證?；颊呱嗵Π啄?，為脾虛水液代謝失常的表現(xiàn)，應(yīng)與天王補(bǔ)心丹證（陰虛火旺證）相鑒別，故選用補(bǔ)中益氣湯健脾益氣而升清陽(yáng)，脾為中焦氣機(jī)之樞紐，脾氣升則肝氣自升，氣機(jī)周流通暢，諸癥自消。補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)脾升陽(yáng)之經(jīng)典方，以黨參、白術(shù)、黃芪健脾運(yùn)而補(bǔ)中氣，以當(dāng)歸養(yǎng)血而生氣，黃芪、升麻、柴胡性升達(dá)而提下陷之氣，佐以陳皮理氣，使補(bǔ)而不滯。患者兼有口苦，加用黃芩清熱，且柴胡、黃芩形成小柴胡湯的基本藥對(duì)，可利樞機(jī)、清郁熱，兼顧情緒低落、耳鳴、口苦等典型的少陽(yáng)之證。方藥與辨證絲絲入扣，取效甚捷。

5 結(jié)語(yǔ)

不寐病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，腹部為臟腑之居所，經(jīng)絡(luò)之起始，通過(guò)診察腹部可探知?dú)庋庩?yáng)之盛衰，痰火氣瘀之有無(wú)，對(duì)不寐病的診治能夠起指導(dǎo)作用。朱文宗教授認(rèn)為，通過(guò)腹診可將神經(jīng)性失眠分為虛實(shí)兩類(lèi)，虛者腹軟無(wú)力，提示氣虛氣陷，常用補(bǔ)中益氣湯；腹皮灼熱，乃陰虛火旺，多選天王補(bǔ)心丹；實(shí)者胸脅苦滿(mǎn)，肝郁化火，宜用小柴胡湯；心下悸動(dòng)，水氣上逆，可予柴胡加龍骨牡蠣湯；心下痞滿(mǎn)，痰阻氣滯，可用溫膽湯合安神定志丸；心下按痛，痰熱交阻，應(yīng)用小陷胸湯；腹部壓痛，瘀血內(nèi)存，宜選血府逐瘀湯。腹診可操作性強(qiáng)，能直觀反映病性、病位，作為四診的重要組成部分，有助于復(fù)雜病機(jī)的判別與思辨[17]，對(duì)神經(jīng)性失眠的辨證和選方用藥能夠起到指導(dǎo)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。