姚遠(yuǎn)
一直以來(lái),普通人與公立醫(yī)療體系之間,懸掛著一張巨大的黑色幕布。人們害怕去醫(yī)院,那里總會(huì)讓人得知不好的消息。而在那里工作的人呢,步履匆忙,有些急躁,一會(huì)兒被捧上神壇,一會(huì)兒成為社會(huì)新聞的熱議中心。
正是那張幕布所構(gòu)成的信息差,讓人們有了種種誤讀,讓醫(yī)療這個(gè)行業(yè)蒙上一層諱莫如深的神秘。
有一位年輕醫(yī)生,想要扯下它。
34歲的外科醫(yī)生王興寫(xiě)了一本書(shū)。
原先的編輯給這本書(shū)起名為《癌癥病人家屬100問(wèn)》,他不是很滿意,覺(jué)得“太干太硬”了。他希望自己這本書(shū)不僅僅是個(gè)就醫(yī)指南,還是病人家屬們的一位醫(yī)生朋友,給需要的讀者一些溫暖和寬慰。
他想把書(shū)名起得更有人情味一點(diǎn)兒。對(duì)方卻說(shuō),你又沒(méi)名氣,書(shū)名不這么起,賣不出去,但王興更在乎的不是這個(gè)。后來(lái)兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),他帶著這本書(shū)找到上海譯文出版社,責(zé)編?kù)`光乍現(xiàn),有了現(xiàn)在的名字—《病人家屬,請(qǐng)來(lái)一下》。
書(shū)名的短語(yǔ),有種奇怪的魔力。它在讀者心里描繪出一副場(chǎng)景,讓人心里一緊。
每個(gè)人都可能在某一天成為“病人家屬”,心中掛念著家人的病情、家里的經(jīng)濟(jì),但又不得不去面對(duì)龐雜的醫(yī)療信息、復(fù)雜的診療流程、醫(yī)生們難以琢磨的脾氣秉性。實(shí)在是不容易。
“都說(shuō)醫(yī)生難做,其實(shí)病人家屬更難?!鄙虾J械谝蝗嗣襻t(yī)院的院長(zhǎng)鄭興東在《病人家屬,請(qǐng)來(lái)一下》的序里寫(xiě)。
十年的臨床工作中,王興見(jiàn)過(guò)無(wú)數(shù)癌癥病人家庭深陷窘境,于是想幫他們總結(jié)一套方法論,分享給剛剛成為病人家屬的讀者們,作為他們慌亂中的指南。
這個(gè)“指南”中,王興最有發(fā)言權(quán)的,就是病人、家屬要怎么和醫(yī)生打交道這個(gè)問(wèn)題。
坐在醫(yī)院附近的咖啡館里,我問(wèn)他,你平時(shí)需要經(jīng)常講這“病人家屬,請(qǐng)來(lái)一下”這八個(gè)字么?
他笑?!拔覀円话銜?huì)忽略‘請(qǐng)’字。只有‘幾床家屬,來(lái)一下’?!?/p>
是的,很殘酷,但很真實(shí)。
醫(yī)院里少有醫(yī)生會(huì)客氣地、耐心地坐下來(lái),與病人和家屬推心置腹地長(zhǎng)聊一番。公立醫(yī)院的醫(yī)生們,通常是有些著急甚至嚴(yán)厲地結(jié)束對(duì)話,動(dòng)作麻利,惜字如金。
王興希望人們稍稍理解一點(diǎn)醫(yī)生們?yōu)槭裁炊肌安缓煤谜f(shuō)話”—“中國(guó)醫(yī)患比例全球倒數(shù),公立醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)非常重,精力是有限的,所以醫(yī)生會(huì)選擇把醫(yī)療質(zhì)量和安全放在第一位,而不是病人的就醫(yī)體驗(yàn)。”
這是其一。
其二,醫(yī)生也是一個(gè)職業(yè),是人,他們有自己現(xiàn)實(shí)而經(jīng)濟(jì)的考慮。
比如,之所以門診“排隊(duì)一小時(shí),看病兩分鐘”,醫(yī)生們普遍不情愿在門診向病人詳細(xì)地解答病情,理由之一是,醫(yī)生看門診“不賺錢”。在醫(yī)院的運(yùn)作體系里,門診的主要功用是篩選出需要手術(shù)的病人,安排進(jìn)住院部。手術(shù)量才是關(guān)系外科醫(yī)生績(jī)效的重要指標(biāo)。
置身于既定的評(píng)價(jià)體系之下,要求一位醫(yī)生付出時(shí)間成本去干一件不會(huì)提高任何考核指標(biāo)的事兒,比如和每個(gè)門診病人多聊五分鐘,“這是很難的”,王興說(shuō)。
他在《病人家屬,請(qǐng)來(lái)一下》書(shū)里留下了個(gè)人微信。少有醫(yī)生愿意把聯(lián)系方式公布出來(lái),這不尋常。
王興解釋,他在做一個(gè)“二維碼社科小實(shí)驗(yàn)”,希望提供一個(gè)途徑,讓讀者有機(jī)會(huì)交一個(gè)醫(yī)生朋友。上海疫情期間,王興一下午就加了3000多個(gè)微信,幫著被封控在家的病人從醫(yī)院里開(kāi)藥,解決了一些患者的燃眉之急。
當(dāng)然,不單純是為了做好事。留下二維碼的背后,王興也有作為醫(yī)生的“私心”,希望病人更信任自己,認(rèn)可自己所在醫(yī)院的實(shí)力,如果需要、合適,可以來(lái)這里手術(shù)。
王興不避諱談?wù)撫t(yī)生的 “私心”。“大家需要理解,不僅是病人需要醫(yī)生,醫(yī)生也需要病人。有人選擇你來(lái)看病,醫(yī)生和醫(yī)院才有收入、有科研、有社會(huì)聲譽(yù)?!彼f(shuō),“況且,我認(rèn)可我們科室和醫(yī)院的實(shí)力,把一個(gè)好的醫(yī)療資源推介出去,也是有功德的事?!?/p>
王興要給自己這個(gè)職業(yè)祛魅。
于多數(shù)人,醫(yī)生不僅是治病救人的理想,還是養(yǎng)家糊口的工作。
醫(yī)生其實(shí)不崇高,不遙遠(yuǎn),和普通人一樣,需要還房貸,需要給孩子繳納學(xué)費(fèi),渴望過(guò)上更好的生活,他們也有自己的立場(chǎng)、情緒和訴求。
而知道這些后,人們也許會(huì)更理解醫(yī)生,更明白怎么與他們相處。
剛?cè)胄袝r(shí),王興經(jīng)常“哄著”病人。
在胸外科工作,王興經(jīng)常需要向肺癌患者的家屬告知病情。如果腫瘤是惡性的,他就對(duì)患者家屬說(shuō),還是早期,預(yù)后樂(lè)觀,如果是小細(xì)胞肺癌晚期,他就說(shuō),這個(gè)病對(duì)化療藥物的敏感性很好。
總之,盡可能在壞消息里挑點(diǎn)好的先說(shuō),生怕過(guò)分打擊對(duì)方。
病人家屬心里好受些了,可久而久之,王興發(fā)現(xiàn),自己的好心寬慰,同時(shí)讓他們建立起與現(xiàn)實(shí)不符的預(yù)期,以為抓住了希望,于是用盡各種療法,掏空家底,讓病人去經(jīng)受不必要的痛苦。
有時(shí),比絕望更令人痛苦的,是曾經(jīng)看見(jiàn)過(guò)一絲希望。
王興忽然就理解了老大夫?qū)λ麄兊母嬲]:和病人家屬談話時(shí),要撿不好聽(tīng)的先說(shuō)。這讓人一開(kāi)始就認(rèn)清現(xiàn)實(shí),做好心理準(zhǔn)備去接受最差的結(jié)果。在這個(gè)基礎(chǔ)上,再往后走,每一階段的治療成效,都會(huì)是驚喜。
從業(yè)十年,王興逐漸收斂起膽怯,壓抑下共情。他變得更直白,也堅(jiān)硬。
這也是人們有時(shí)覺(jué)得醫(yī)生不近人情的原因,他說(shuō):“但這是醫(yī)生應(yīng)該做的。或者,從更高的角度來(lái)說(shuō),這么做是對(duì)的。只是會(huì)讓你暫時(shí)感覺(jué)不好而已?!?/p>
站在一段醫(yī)療關(guān)系的兩端,醫(yī)者與患者,立場(chǎng)不同,視角不同,對(duì)待疾病的經(jīng)驗(yàn)不同,醫(yī)者的一片好心,有時(shí)在患者看來(lái)是“不近人情”。這其中的矛盾與誤會(huì),由來(lái)已久,根深蒂固。
比如,當(dāng)一些患者面臨是否要選擇輔助化療時(shí),醫(yī)生會(huì)說(shuō):“可以做,不做也行。”這話聽(tīng)起來(lái)隨意,仿佛對(duì)病人的治療質(zhì)量漠不關(guān)心,但其實(shí),醫(yī)生們說(shuō)的是個(gè)客觀結(jié)論:臨床研究表明,肺癌的術(shù)后輔助化療絕對(duì)獲益只有5%,而代價(jià)是一筆高昂的費(fèi)用和一段時(shí)期被降低的生活質(zhì)量。況且,分期愈早的病人,獲益愈小,概率甚至不到5%。
腫瘤科大夫見(jiàn)過(guò)無(wú)數(shù)艱難地熬過(guò)輔助化療,還是復(fù)發(fā)了的病人,所以對(duì)后來(lái)者的建議是—“可以做,不做也行”。
王興比喻,某種程度上,醫(yī)患關(guān)系有點(diǎn)像夫妻關(guān)系,“咱倆簽了同意書(shū),就是領(lǐng)過(guò)證的醫(yī)患關(guān)系了”?;橐鲋?,處處是矛盾,需要經(jīng)營(yíng),需要溝通,“不能對(duì)方?jīng)]做飯,那我也賭氣不做了”。
病人得理解,在“可以做,不做也行”背后,是醫(yī)生基于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)之上的客觀判斷。但只這一句話是不夠的,醫(yī)生得進(jìn)一步溝通,讓病人理解“可以做,可以不做”背后的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
就像是妻子與丈夫,下班回來(lái)發(fā)現(xiàn)廚房一片冷清,氣惱的同時(shí),還是得主動(dòng)告訴對(duì)方?jīng)]有做飯的理由,然后達(dá)成諒解,一起點(diǎn)個(gè)外賣。
從醫(yī)十年,王興逐漸體會(huì)到,醫(yī)患關(guān)系的緊張是常態(tài),是必然。但醫(yī)生和病人還是能做些什么的,讓這段關(guān)系更和諧一些。
無(wú)論如何,日子還是要過(guò)下去。這是他“悲觀的樂(lè)觀主義”。
人們對(duì)于醫(yī)學(xué)最深的誤解,就是“救死扶傷”四個(gè)字,王興說(shuō)。
醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是概率,不存在百分之百。即使是寫(xiě)進(jìn)教科書(shū)里的標(biāo)準(zhǔn)療法,也只是適應(yīng)多數(shù)人、部分人,不一定治好所有人,甚至可能傷害個(gè)別人。所以,醫(yī)生,特別是站在手術(shù)臺(tái)上的外科醫(yī)生,救人的同時(shí)也在“殺人”。有時(shí),救人和“殺人”之間,留給他們輾轉(zhuǎn)騰挪的空間,十分狹窄。
“當(dāng)醫(yī)生,就是我干一件事大概率能幫上你,小概率會(huì)傷害你,而且只要我干得足夠久、足夠多,概率上,我就一定會(huì)傷害到某個(gè)人。”王興說(shuō),“但我還必須繼續(xù)把這個(gè)事兒干下去?!?/p>
他把自己的從業(yè)心得寫(xiě)進(jìn)小說(shuō)里。
在《怪醫(yī)筆記》里,他寫(xiě)了一個(gè)有些廢柴、值夜班時(shí)總碰上病人去世的小醫(yī)生,從一開(kāi)始的怯懦、柔軟,逐漸成長(zhǎng)得獨(dú)當(dāng)一面。王興說(shuō),這個(gè)角色,就是剛?cè)胄袝r(shí)的自己。
還在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)系讀書(shū)時(shí),面臨科室選擇,王興“比較中二”,覺(jué)得就該去做有挑戰(zhàn)、比較刺激的工作,不想去“怎么干都不會(huì)有什么錯(cuò)的科室”。于是,他進(jìn)了胸外科,終日在手術(shù)臺(tái)上與肺葉和肋骨神經(jīng)打交道。
然而,挑戰(zhàn)同時(shí)意味著風(fēng)險(xiǎn)。
和《怪醫(yī)筆記》寫(xiě)的一樣,王興曾在手術(shù)中出現(xiàn)失誤,讓上級(jí)醫(yī)生過(guò)來(lái)修補(bǔ)。那場(chǎng)手術(shù)后的每一天,他小心翼翼地關(guān)心著病人的各項(xiàng)指標(biāo),生怕出血和感染,晚上做噩夢(mèng),夢(mèng)見(jiàn)的全是這些。他曾深陷自我懷疑,懷疑自己是否真的適合繼續(xù)當(dāng)一名外科醫(yī)生,想過(guò)干脆逃走。
當(dāng)時(shí),上海第一人民醫(yī)院胸外科主任范江和他說(shuō):“有觸動(dòng)是好事,不然患者就白出血了?!?/p>
“如果覺(jué)得對(duì)不起患者,就繼續(xù)干下去,變得更好一點(diǎn),讓后面的患者不再受這份罪?!?/p>
寫(xiě)進(jìn)小說(shuō)里,那個(gè)怯懦的小醫(yī)生被一把揪住領(lǐng)口,被吼到:“善良和逃避屁用沒(méi)有,你給我好好把手下的活兒磨好了,死了人你給我往自己肩膀上扛著,一個(gè)都不許丟下,你放棄了,這些人就白死了,明白?”
克服內(nèi)心的歉疚,繼續(xù)走下去,是一名外科醫(yī)生真正的勇氣。而適當(dāng)壓抑共情,是外科醫(yī)生繼續(xù)走下去所必需的鎧甲。
這是醫(yī)生們有時(shí)“不近人情”的第四個(gè)原因。
在醫(yī)院里干下去,必須學(xué)會(huì)不把生死看得那么“重要”。王興說(shuō),如果一位醫(yī)生值夜班時(shí)走了四位病人,醫(yī)護(hù)們不會(huì)悲傷地說(shuō),四個(gè)病人遺憾離世了,“我們只會(huì)說(shuō),這個(gè)值班大夫命怎么這么喪,一晚上送走四個(gè)病人,太倒霉了”。
甚至在整理遺體時(shí),醫(yī)護(hù)們會(huì)一邊工作,一邊聊些輕松的話題。
這種戲謔,是出于自我保護(hù)還是職業(yè)習(xí)慣,王興說(shuō)不清楚。
但這就是醫(yī)院工作的常態(tài),是他們?yōu)榱诉m應(yīng)終日與壓力、疾病和死亡打交道,逐漸修煉成的一種心態(tài)。
王興很興奮。他說(shuō),自己就要去參加上海衛(wèi)健委組織的脫口秀比賽了。那個(gè)比賽“熱度還挺高的”,優(yōu)勝者有機(jī)會(huì)去錄下一屆的《脫口秀大會(huì)》。
“你們的采訪文章可以趁那時(shí)發(fā)出來(lái),點(diǎn)擊率應(yīng)該比較好”—分別時(shí),他背著雙肩包,站在咖啡館門前,向我提議,口吻半是玩笑、半是期許,“萬(wàn)一我火了呢”。
當(dāng)醫(yī)生之外,王興積極開(kāi)辟事業(yè)的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”。
寫(xiě)科普、寫(xiě)小說(shuō)、錄播客,甚至去參加脫口秀比賽。他喜歡當(dāng)戳破那層窗戶紙的人,當(dāng)大家的醫(yī)生朋友,把醫(yī)院的“禁忌”,醫(yī)生的“秘密”,攤開(kāi)在明面上,講給大家聽(tīng)。
王興甚至愿意坦率地談?wù)摷t包與回扣,還有醫(yī)院里的熟人關(guān)系,用一種去教條化的論調(diào)解構(gòu)它們。
他首先想告訴人們,給不給醫(yī)生紅包、在醫(yī)院有沒(méi)有熟人,這些手段只可能改變流程和體驗(yàn),不會(huì)動(dòng)搖醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果。
醫(yī)生不會(huì)因?yàn)椴∪藳](méi)送紅包、托熟人,就在治療質(zhì)量上打折扣。王興說(shuō),對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),只有病人順利康復(fù)了,才能積累下口碑和聲譽(yù),吸引更多人來(lái)問(wèn)診。而任何的治療疏忽,“只意味著要花費(fèi)更多時(shí)間和心思去補(bǔ)救,對(duì)醫(yī)生一點(diǎn)好處都沒(méi)有”。
另一方面,王興覺(jué)得,紅包與回扣絕對(duì)是不正確的,卻在某種意義上被業(yè)界視作一種“市場(chǎng)補(bǔ)償手段”。
正在下鄉(xiāng)支援,王興這個(gè)月的工資只有六千元。平時(shí)在科里工作時(shí),工資也只有八千元至一萬(wàn)元。以主治醫(yī)師的資歷,以上海這座城市的消費(fèi)水平,這份工資只勉強(qiáng)稱得上體面。
“窮不要緊??膳碌氖亲屇愀F,還誘惑你,不斷給你犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)?!彼f(shuō),“這就是天天考驗(yàn)人性。我們干嗎非要把醫(yī)生放在這么一套機(jī)制里,去刻意考驗(yàn)他們的人性呢?”
王興想站出來(lái)表達(dá)些什么,在書(shū)里,播客里,電視上,輕盈地講些事關(guān)生死的事兒。
他說(shuō),這種公共表達(dá)不光需要勇氣,更需要智慧。
然后,話鋒一轉(zhuǎn),他又習(xí)慣性地推翻了醫(yī)學(xué)科普工作崇高的價(jià)值塑造,講起了大實(shí)話:“其實(shí)我就是為了有一定名氣后,把我的書(shū)銷量帶得更好一些,讓我們醫(yī)院和科室被更多病人知道。”
“我們科室手術(shù)實(shí)力挺牛的,自我推銷一下沒(méi)什么不好,是吧?我們年輕人就是可以把它放在桌面上去講?!彼UQ劬Α?/p>