王欣 劉丹 孔予杰 甕占平

[摘要] 通過(guò)回顧性分析1例合并嚴(yán)重低鉀血癥的慢性高血壓合并妊娠病人疾病診療經(jīng)過(guò)，全面梳理原發(fā)性醛固酮增多癥的病理特征、臨床表現(xiàn)和治療方案，以期能擴(kuò)展臨床醫(yī)生的診斷思路并降低該疾病在妊娠期的誤診和漏診率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠;醛固酮增多癥；低鉀血癥；病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R714.2;R586.24

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0784-02doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.167

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221028.1309.005.html;2022-10-31 10：32：22

PRIMARY ALDOSTERONISM DURING PREGNANCY DIAGNOSED BY HYPOKALEMIA： A CASE REPORT

WANG Xin， LIU Dan， KONG Yujie， WENG Zhanping

（Obstetrics Department of Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266000， China）

[ABSTRACT] Through a retrospective analysis of the diagnosis and treatment of a patient with chronic hypertension and severe hypokalemia during pregnancy， this article comprehensively summarizes the pathological features， clinical manifestations， and treatment regimens of primary aldosteronism， in order to expand the diagnostic ideas among clinicians and reduce the rates of misdiagnosis and missed diagnosis during pregnancy.

[KEY WORDS] pregnancy; hyperaldosteronism; hypokalemia; case reports

妊娠期高血壓是妊娠期的特有疾病，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)此并不陌生，但原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病率低，起病多隱匿，同時(shí)和妊娠期高血壓在臨床表現(xiàn)上有很多共同之處，很多醫(yī)生由于缺乏對(duì)其了解和認(rèn)識(shí)，往往容易造成誤診和漏診。本文在1例病例分析的基礎(chǔ)上，全面概述了原發(fā)性醛固酮增多癥的疾病特點(diǎn)和妊娠期的治療方法，以期提高該疾病的檢出率和產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)其診療水平。

1 病例報(bào)告

病人，女，31歲，因“停經(jīng)33周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4年并控制不佳1 d”入院。既往史：4年前首次妊娠時(shí)孕23周出現(xiàn)血壓升高（最高達(dá)25.3/16.0 kPa），孕足月妊娠剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，終止妊娠后不規(guī)律服用硝苯地平控制血壓波動(dòng)于16.0～20.0/12.0～13.3 kPa。1個(gè)月前孕婦因“妊娠29周，慢性高血壓合并妊娠，低鉀血癥”于我院住院治療。給予硝苯地平控釋片和拉貝洛爾聯(lián)合降壓，口服緩釋鉀片每日2～3 g治療，血壓波動(dòng)于20.0～21.3/13.3～14.7 kPa，血清鉀波動(dòng)于2.65～3.50 mmol/L，出院。本次入院查體：血壓18.7/14.7 kPa，余未見明顯陽(yáng)性體征；尿蛋白（±）。心臟超聲示：左房增大、左室壁肥厚、主動(dòng)脈瓣反流，射血分?jǐn)?shù)62%。胎兒超聲提示：胎兒偏小2周，羊水指數(shù)8.8 cm。入院診斷：孕33周，GP，慢性高血壓并發(fā)子癇前期，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，高血壓性心臟病，瘢痕子宮。入院后繼續(xù)給予硝苯地平控釋片以及拉貝洛爾聯(lián)合降壓，血壓控制在18.7～22.7/12.0～14.7 kPa；每日給予緩釋鉀片3 g補(bǔ)鉀治療，低鉀血癥未見好轉(zhuǎn)，血鉀持續(xù)波動(dòng)于2.50～3.53 mmol/L。再次詳細(xì)詢問(wèn)病史，病人母親40歲即診斷為高血壓，病人本人有夜尿增多、口渴、多飲癥狀，結(jié)合孕婦高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限及心臟超聲結(jié)果等，分析持續(xù)低鉀血癥的病因，考慮孕婦是否存在醛固酮增多癥。遂行醛固酮系列檢查，結(jié)果顯示：醛固酮臥位534.88 ng/L，立位760 ng/L；皮質(zhì)醇8：00為13.45 ng/L，16：00為11.41 ng/L；ACTH 31.67 ng/L。行腎上腺超聲檢查，未見異常。孕婦拒絕行腎上腺CT檢測(cè)及應(yīng)用螺內(nèi)酯治療，于妊娠35周因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后行腎上腺CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺有一1.8 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)（圖1），考慮腺瘤可能性大，給予螺內(nèi)酯降壓治療。術(shù)后3個(gè)月于泌尿外科行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺包塊切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)腎上腺圓形包塊大小2 cm×1 cm，包膜光滑；術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)腺瘤；免疫組化：CgA（+），NSE（-），Syn（-），CD56（+），Ki67（1%+），CK（-），EMA（-），Vimentin（+），p53（-）。復(fù)查腎素（臥位）0.2 mg/（mL·h），血管緊張素Ⅱ（臥位）65.46 ng/L，醛固酮（臥位）142.33 ng/L。進(jìn)一步證實(shí)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷。病人術(shù)后血壓、血鉀逐漸恢復(fù)正常，隨訪1年余至今未見異常。

2 討 論

原發(fā)性醛固酮增多癥被認(rèn)為是一種代謝綜合征，它由CONN 教授于1955年首次報(bào)道并命名，又稱Conn’s syndrome，其病理學(xué)特征為腎上腺皮質(zhì)分泌了過(guò)量的醛固酮，箭頭示左側(cè)腎上腺腫瘤。

導(dǎo)致機(jī)體血鉀丟失、血鈉潴留，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制。其發(fā)病率在頑固性高血壓中占20%～30%，臨床多表現(xiàn)為難治性高血壓，同時(shí)可伴有低鉀血癥、神經(jīng)肌肉功能障礙、心律失常、多尿多飲等各個(gè)系統(tǒng)功能障礙，呈現(xiàn)不同程度的異質(zhì)性。其特點(diǎn)是起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)不典型，且易造成心、腦、腎等靶器官的損害，尤其當(dāng)合并妊娠時(shí)，容易誤診為慢性高血壓合并妊娠，延誤治療時(shí)機(jī)。

本文以“原發(fā)性醛固酮增多癥”“妊娠”“Primary Aldosteronism”“pregnancy”為關(guān)鍵詞，檢索了Pubmed、Embase、 CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)2000年至今收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)8篇（8例病人），其中1例病人為雙側(cè)腎上腺增生，孕期口服阿米洛利維持至足月后剖宮產(chǎn)分娩，終止妊娠后改為口服螺內(nèi)酯治療控制良好；7例為醛固酮瘤，孕期行手術(shù)治療2例，分娩后手術(shù)治療5例；只有1例妊娠期手術(shù)治療的病人術(shù)后遺留了高血壓?？梢娫l(fā)性醛固酮增多癥病人盡早診斷后積極治療，預(yù)后較好。

原發(fā)性醛固酮增多癥根據(jù)病因可分為以下6類：①醛固酮瘤；②特發(fā)性醛固酮增多癥；③原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（單側(cè)腎上腺增生）；④家族性醛固酮增多癥；⑤分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌；⑥異位醛固酮分泌瘤。此疾病根據(jù)病情進(jìn)展可分為3個(gè)階段。①早期：僅有高血壓而無(wú)低鉀血癥癥狀，醛固酮分泌增多及腎素系統(tǒng)活性受抑制，導(dǎo)致血漿醛固酮/腎素比值上升；②高血壓、輕度鉀缺乏期：隨著醛固酮持續(xù)分泌增多，腎臟鉀排泄增多，體內(nèi)鉀相對(duì)不足，表現(xiàn)為血清鉀間歇或持續(xù)性輕度下降；③高血壓、嚴(yán)重鉀缺乏期：血壓進(jìn)一步升高，持續(xù)的低鉀血癥進(jìn)一步導(dǎo)致肌無(wú)力、周期性癱瘓，甚至引起呼吸和吞咽困難等。本文病人此次妊娠孕早期即出現(xiàn)心臟左室肥厚，孕期持續(xù)低鉀血癥未引起重視，以慢性高血壓合并妊娠治療，已經(jīng)發(fā)展為第3期。但因孕期醛固酮的生理分泌量是非妊娠時(shí)的2～4倍，相應(yīng)的腎素水平也會(huì)一定程度升高，因此根據(jù)非妊娠時(shí)的醛固酮/血漿腎素值（ARR試驗(yàn)）來(lái)診斷孕期的原發(fā)性醛固酮增多癥未必合適，當(dāng)孕婦出現(xiàn)頑固性高血壓和早期心臟結(jié)構(gòu)改變，但是下肢水腫和尿蛋白不明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)拓寬思路考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥的可能。

原發(fā)性醛固酮增多癥的治療可分為手術(shù)和藥物兩大類。醛固酮瘤和原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生通過(guò)行腫瘤或單側(cè)的腎上腺切除術(shù)獲得治愈，特發(fā)性雙側(cè)腎上腺增生通過(guò)藥物治療（醛固酮受體拮抗劑）也能獲得較好的療效。孕期可以選用的藥物包括依普利酮和阿米洛利，前者為選擇性醛固酮受體拮抗劑，后者為遠(yuǎn)曲小管上皮鈉通道阻滯劑，均可以在控制母體高血壓的同時(shí)糾正低鉀血癥且對(duì)胎兒影響較小。螺內(nèi)酯可穿過(guò)血-胎盤屏障，被FDA歸為C類藥品，因其具有致畸性和男胎女性化作用，在妊娠期應(yīng)慎重選擇。若孕期通過(guò)超聲或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)了單側(cè)腎上腺腫瘤，通過(guò)藥物治療后病人血壓仍控制不佳，行單側(cè)腫瘤或腎上腺摘除對(duì)妊娠是有利的。

綜上所述，對(duì)于妊娠期發(fā)現(xiàn)的難治性高血壓，伴或不伴有低鉀血癥和胎兒生長(zhǎng)受限，均應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，以增加原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率；并給予早期干預(yù)以改善母嬰預(yù)后。對(duì)于部分疑似病例，可暫時(shí)應(yīng)用藥物控制病情，分娩后參照原發(fā)性醛固酮增多癥指南逐層篩查確診，以降低誤診、誤治率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]CONN J W， LOUIS L H. Primary aldosteronism， a new clinical entity[J]. Annals of Internal Medicine， 1956，44（1）：1-15.

[2]KRYSIAK R， SAMBOREK M， STOJKO R. Primary aldosteronism in pregnancy[J]. Acta Clinica Belgica， 2012，67（2）：130-134.

[3]GUNGANAH K， CARPENTER R， DRAKE W M. Eplere-none use in primary aldosteronism during pregnancy[J]. Clinical Case Reports， 2016，4（1）：81-82.

[4]KOSAKA K， ONODA N， ISHIKAWA T， et al. Laparoscopic adrenalectomy on a patient with primary aldosteronism during pregnancy[J]. Endocrine Journal， 2006，53（4）：461-466.

[5]甘露. 妊娠合并原發(fā)性醛固酮增多癥誤診1例[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011，18（36）：126，128.

[6]LU W N， ZHENG F P， LI H， et al. Primary aldosteronism and pregnancy： a case report[J]. The Australian & New Zea-land Journal of Obstetrics & Gynaecology， 2009，49（5）：558.

[7]ALBIGER N M， SARTORATO P， MARINIELLO B， et al. A case of primary aldosteronism in pregnancy： do LH and GNRH receptors have a potential role in regulating aldosterone secretion[J]？ European Journal of Endocrinology， 2011，164（3）：405-412.

[8]OKAWA T， ASANO K， HASHIMOTO T， et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism in pregnancy： case report and review of the literature[J]. American Journal of Perinatology， 2002，19（1）：31-36.

[9]PAI S G， SHIVASHANKARA K N， PANDIT V， et al. Symptomatic hypocalcemia in primary hyperaldosteronism： a case report[J]. Journal of Korean Medical Science， 2009，24（6）：1220-1223.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）