李玉美 張沂潔 劉燕 衛(wèi)紅利 姜紅

[摘要] 目的 總結(jié)以過(guò)敏性休克為主要表現(xiàn)的新生兒嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。

方法 回顧性分析1例嚴(yán)重CMPA早產(chǎn)兒的病史資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

結(jié)果 本例早產(chǎn)兒系剖宮產(chǎn)娩出，有過(guò)敏家族史，生后28 d，換用配方奶后發(fā)生過(guò)敏性休克，給予腎上腺素、生理鹽水?dāng)U容及地塞米松治療后癥狀緩解；病兒血清牛奶蛋白特異性免疫球蛋白E（IgE）陽(yáng)性，嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)性增多。予食物回避，換用氨基酸配方奶喂養(yǎng)后未再出現(xiàn)過(guò)敏。

結(jié)論 早產(chǎn)兒IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重CMPA鮮有報(bào)道，現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏可靠的檢測(cè)方法。有高風(fēng)險(xiǎn)家族史新生兒應(yīng)注意早期識(shí)別、診斷，及時(shí)干預(yù)，重視對(duì)嚴(yán)重CMPA嬰兒的急救。

[關(guān)鍵詞] 乳類過(guò)敏反應(yīng)；乳蛋白質(zhì)類；嬰兒，早產(chǎn)；病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R722.6;R593.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0781-03doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.132

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220713.1058.009.html;2022-07-14 08：56：29

SEVERE COW’S MILK PROTEIN ALLERGY IN A PRETERM NEONATE： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

LI Yumei， ZHANG Yijie， LIU Yan， WEI Hongli， JIANG Hong

（Department of Neonatology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To summarize the clinical characteristics and diagnosis and treatment of neonatal severe cow’s milk protein allergy （CMPA） characterized by anaphylactic shock.

Methods We reviewed a case of severe CMPA in a preterm infant， analyzing the medical history， clinical manifestations， laboratory examination results， and treatment outcome， and also performed a literature review.

Results This premature infant was delivered through cesarean section， with a family history of allergy. The infant developed anaphylactic shock after switching to formula milk 28 d after birth. The symptoms were relieved after treatment with epinephrine， dexamethasone， and volume expansion with normal saline. The serum cow’s milk protein-specific immunoglobulin E （IgE） was positive. A reactive increase in the level of eosinophils was observed. No allergic reaction occurred after food avoidance by changing to an amino acid-based formula.

Conclusion IgE-mediated severe CMPA in premature infants has rarely been reported， lacking standard diagnostic criteria and reliable detection methods. Attention should be focused on newborns with a high-risk family history to facilitate early recognition， diagnosis， and intervention and deliver first aid to those with severe CMPA.

[KEY WORDS] milk hypersensitivity; milk proteins; infant， premature; case reports

牛奶是人類生命早期最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原之一。牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA）是機(jī)體針對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生的一種免疫介導(dǎo)的反應(yīng)。近年來(lái)，CMPA逐漸得到大家認(rèn)識(shí)和重視，但新生兒嚴(yán)重CMPA，特別是免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的過(guò)敏性休克較少見(jiàn)。本文報(bào)告1例早產(chǎn)兒嚴(yán)重CMPA，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)告

病兒，女，23 min。因“母孕33周早產(chǎn)，窒息復(fù)蘇后23 min”收入青島大學(xué)附屬醫(yī)院。病兒系第5胎第1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量1 950 g，1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為6、7、7分。母親既往3次因“胚胎停育”流產(chǎn)，1次因“胎兒臍血流消失，發(fā)育遲緩”行引產(chǎn)術(shù)。母親為過(guò)敏體質(zhì)，既往有“高泌乳素血癥”史2年和“免疫相關(guān)疾病”史1年。入院體檢：體溫36.1 ℃，脈搏123 min，呼吸52 min，血壓7.98/3.59 kPa，體質(zhì)量1.95 kg；早產(chǎn)兒外貌；呼吸節(jié)律欠規(guī)則，三凹征弱陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率123 min，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及；肌張力偏低，原始反射部分引出。

入院第1天給予早產(chǎn)兒奶每次2 mL、每3 h 1次微量喂養(yǎng)，多次殘奶，且胃內(nèi)引流出咖啡色絮狀物，考慮喂養(yǎng)不耐受，予禁飲食。入院第6天，給予深度水解配方奶（藹爾舒）喂養(yǎng)，病兒耐受好，逐漸過(guò)渡為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，奶量達(dá)每次45 mL、每3 h給予1次，無(wú)其他靜脈液體。入院第27天，給予母乳45 mL喂養(yǎng)2次，病兒消化吸收好。入院第28天，給予早產(chǎn)兒奶45 mL喂養(yǎng)1次，喂奶后30 min病兒出現(xiàn)煩躁哭鬧，伴有氣促，全身皮膚潮紅，可見(jiàn)紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹，雙側(cè)耳廓紅腫。查體：血壓9.18/4.12 kPa，呼吸65 min；心率205 min，律齊，心音稍低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4 s。急查血?dú)夥治?，pH值為7.43，二氧化碳分壓為4.00 kPa，氧分壓13.27 kPa，鉀離子4.6 mmol/L，鈣離子1.3 mmol/L，氯離子109.0 mmol/L，葡萄糖6.2 mmol/L，乳酸2.7 mmol/L，實(shí)際堿剩余－4.3 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽19.2 mmol/L。鑒于病兒近1周無(wú)輸液及用藥史，考慮CMPA合并過(guò)敏性休克。立即取出胃內(nèi)未消化奶液15 mL，行洗胃治療，給予腎上腺素0.02 mg靜注、9 g/L氯化鈉溶液25 mL擴(kuò)容及地塞米松0.5 mg靜注。10 min后監(jiān)測(cè)病兒血壓升至9.17/6.25 kPa，皮膚潮紅漸緩解，呼吸平穩(wěn)；30 min后心率降至160 min。當(dāng)日更改為氨基酸奶喂養(yǎng)，未再出現(xiàn)異常表現(xiàn)。

輔助檢查：當(dāng)日（入院第28天）行血常規(guī)檢查示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.17×10/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.3%，血紅蛋白99 g/L。次日復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.81×10/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為27.2%。第4天復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.22×10/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比32.4%。第9天查牛奶蛋白特異性IgE濃度為1.2 kU/L，血清特異性IgE濃度分級(jí)為2級(jí)。第11天復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.70×10/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比15.2%，血紅蛋白91 g/L。

病兒診斷為低出生體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、CMPA、過(guò)敏性休克、早產(chǎn)性貧血、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等，在我院新生兒科住院治療41 d。出院后繼續(xù)氨基酸奶喂養(yǎng)，定期門(mén)診隨訪，循序過(guò)渡為深度水解奶及母乳喂養(yǎng)，病兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，病情未再反復(fù)。

2 討 論

食物過(guò)敏是全球關(guān)注的公眾衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，CMPA是嬰兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏。發(fā)達(dá)國(guó)家1歲內(nèi)兒童CMPA的患病率為0.5%～3.0%，在我國(guó)其患病率約為2.69%。關(guān)于新生兒CMPA發(fā)病率的研究較少，目前尚無(wú)定論。有研究顯示，新生兒期男嬰CMPA發(fā)生率明顯高于女?huà)?，且與剖宮產(chǎn)、過(guò)敏相關(guān)疾病家族史有明顯相關(guān)性。研究表明，早產(chǎn)兒CMPA起病時(shí)間多在生后3～4周，足月兒起病時(shí)間多在生后1～2周，早產(chǎn)兒CMPA起病時(shí)間晚，可能由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，導(dǎo)致發(fā)生過(guò)敏癥狀延遲。

CMPA是對(duì)牛奶的免疫介導(dǎo)反應(yīng)，根據(jù)免疫反應(yīng)機(jī)制，CMPA可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)（IgE與非IgE結(jié)合）3種類型。但新生兒CMPA多為非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，僅有少量IgE介導(dǎo)CMPA的報(bào)道，且多為足月兒。不同類型CMPA表現(xiàn)各異，IgE介導(dǎo)的CMPA屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)，通常進(jìn)食數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀（蕁麻疹、血管性水腫）、呼吸系統(tǒng)癥狀（喉頭水腫、呼吸困難、咳嗽和喘息）、消化道癥狀（腹痛、嘔吐和腹瀉）和心血管癥狀（頭暈、意識(shí)模糊和低血壓）等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克等表現(xiàn)。

目前，開(kāi)放性口服食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷CMPA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于IgE介導(dǎo)的CMPA會(huì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，食物誘發(fā)存在風(fēng)險(xiǎn)，故口服食物激發(fā)試驗(yàn)適用于非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)CMPA的診斷。血清牛奶蛋白特異性IgE檢測(cè)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)診斷IgE介導(dǎo)的CMPA具有重要意義。有研究結(jié)果顯示，臍血IgE水平升高且有過(guò)敏家族史對(duì)嬰兒過(guò)敏性疾病的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)新生兒CMPA是否具有預(yù)測(cè)作用尚無(wú)研究。特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)、診斷性回避試驗(yàn)對(duì)CMPA均有一定診斷價(jià)值。外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平檢測(cè)為CMPA的非特異性檢測(cè)方法，研究表明，CMPA可以引起早產(chǎn)兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。新生兒嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較高，以絕對(duì)計(jì)數(shù)大于0.7×10/L為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥標(biāo)準(zhǔn)。但新生兒嗜酸性粒細(xì)胞水平可受多種因素的影響。

嚴(yán)重的CMPA事件，特別是過(guò)敏性休克的發(fā)生較為少見(jiàn)，且報(bào)道多為足月兒。CANTANI等分析總結(jié)了143例1～8月齡CMPA病兒的病例資料，其中9例出現(xiàn)過(guò)敏性休克。TARIM等報(bào)道了1例有特應(yīng)性疾病家族史的7周齡的足月兒，在給予部分水解配方奶喂養(yǎng)后死于過(guò)敏性休克。DEMIRDVEN等報(bào)道1例胎齡38周的足月兒，在生后16 d給予配方奶喂養(yǎng)后出現(xiàn)了蕁麻疹和休克癥狀，予以腎上腺素、抗組胺藥物、地塞米松、沙丁胺醇霧化治療后癥狀緩解。LIFSCHITZ等報(bào)道1例足月兒，在生后8 d給予配方奶喂養(yǎng)后發(fā)生CMPA性休克。

本例病兒系早產(chǎn)兒，剖宮產(chǎn)娩出，母親為過(guò)敏體質(zhì)，在生后28 d（糾正胎齡37周）換用配方奶喂養(yǎng)30 min后發(fā)生IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性休克，給予腎上腺素靜注、生理鹽水?dāng)U容及地塞米松靜注治療后，病兒癥狀緩解。當(dāng)日查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞水平處于正常范圍，次日復(fù)查示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比升高，并呈上升趨勢(shì)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)2.22×10/L，已達(dá)到嗜酸性粒細(xì)胞增多癥標(biāo)準(zhǔn)。換用氨基酸奶后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞水平呈下降趨勢(shì)，考慮為CMPA引起的反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。另外，行牛奶蛋白特異性IgE濃度檢測(cè)為2級(jí)，且食物回避后未再出現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)，CMPA診斷明確。

綜上所述，新生兒嚴(yán)重CMPA較為少見(jiàn)，本例IgE介導(dǎo)的早產(chǎn)兒嚴(yán)重CMPA鮮有報(bào)道。目前對(duì)于新生兒CMPA尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏可靠的檢測(cè)方法。CMPA確診病兒母親要注意飲食回避，給予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)家族史新生兒應(yīng)加強(qiáng)早期喂養(yǎng)指導(dǎo)，要做到早期識(shí)別、診斷，及時(shí)干預(yù)，重視對(duì)嚴(yán)重CMPA嬰兒的急救。

[參考文獻(xiàn)]

[1]DUNLOP J H， KEET C A. Epidemiology of food allergy[J].Immunology and Allergy Clinics of North America， 2018，38（1）：13-25.

[2]FLOM J D， SICHERER S H. Epidemiology of cow’s milk allergy[J]. Nutrients， 2019，11（5）：E1051.

[3]SAVAGE J， JOHNS C B. Food allergy： epidemiology and na-tural history[J]. Immunology and Allergy Clinics of North America， 2015，35（1）：45-59.

[4]RONA R J， KEIL T， SUMMERS C， et al. The prevalence of food allergy： a meta-analysis[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2007，120（3）：638-646.

[5]GUPTA R S， SPRINGSTON E E， WARRIER M R， et al. The prevalence， severity， and distribution of childhood food allergy in the United States[J]. Pediatrics， 2011，128（1）：e9-e17.

[6]KATTAN J D， COCCO R R， JāRVINEN K M. Milk and soy allergy[J]. Pediatric Clinics of North America， 2011，58（2）：407-426.

[7]YANG M， TAN M Z， WU J L， et al. Prevalence， characte-ristics， and outcome of cow’s milk protein allergy in Chinese infants： a population-based survey[J]. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition， 2019，43（6）：803-808.

[8]LIU A H， JARAMILLO R， SICHERER S H， et al. National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma： results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005—2006[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2010，126（4）：798-806.e13.

[9]ALDURAYWISH S A， LODGE C J， VICENDESE D， et al. Sensitization to milk， egg and peanut from birth to 18 years： a longitudinal study of a cohort at risk of allergic disease[J]. Pediatric Allergy and Immunology： Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology， 2016，27（1）：83-91.

[10]MORITA Y， IWAKURA H， OHTSUKA H， et al. Milk allergy in the neonatal intensive care unit： comparison between premature and full-term neonates[J]. Asia Pacific Allergy， 2013，3（1）：35-41.

[11]LIFSCHITZ C， SZAJEWSKA H. Cow’s milk allergy： evidence-based diagnosis and management for the practitioner[J]. European Journal of Pediatrics， 2015，174（2）：141-150.

[12]BOYCE J A， ASSA’AD A， BURKS A W， et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States： summary of the NIAID-sponsored expert panel report[J]. Journal of the American Dietetic Association， 2011，111（1）：17-27.

[13]SAMPSON H A， ACEVES S， BOCK S A， et al. Food allergy： a practice parameter update—2014[J]. The Journal of Allergy and Clinical Immunology， 2014，134（5）：1016-1025.e43.

[14]H?ST A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood[J]. Annals of Allergy， Asthma & Immunology， 2002，89（6）：33-37.

[15]SICHERER S H， SAMPSON H A. Food allergy： a review and update on epidemiology， pathogenesis， diagnosis， prevention， and management[J]. Journal of Allergy and Clinical Immuno-logy， 2018，141（1）：41-58.

[16]LUYT D， BALL H， MAKWANA N， et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy， 2014，44（5）：642-672.

[17]HANSEN L G， HALKEN S， H?ST A， et al. Prediction of allergy from family history and cord blood IgE levels. A follow-up at the age of 5 years. Cord blood IgE. Ⅳ[J]. Pediatric Allergy and Immunology， 1993，4（1）：34-40.

[18]GORDON P V， CLARK R. In response to the case report of allergic enterocolitis in a preterm neonate： how prevalent is systemic eosinophilia with NEC[J]？ Journal of Perinatology， 2011，31（4）：297-298.

[19]CALHOUN D A， SULLIVAN S E， LUN?E M， et al. Gra-nulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin-5 concentrations in premature neonates with eosinophilia[J]. Journal of Perinatology： Official Journal of the California Perinatal Association， 2000，20（3）：166-171.

[20]CANTANI A， MICERA M. Neonatal cow milk sensitization in 143 case-reports： role of early exposure to cow’s milk formula[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences， 2005，9（4）：227-230.

[21]TARIM O， ANDERSON V M， LIFSHITZ F. Fatal anaphylaxis in a very young infant possibly due to a partially hydrolyzed whey formula[J]. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine， 1994，148（11）：1224-1229.

[22]DEMIRD?VEN M， KELE GEBE?E A， et al. Anaphylactic shock due to cow’s milk allergy in the neonatal period[J]. Breastfeeding Medicine， 2015，10（6）：341.

[23]LIFSCHITZ C H， HAWKINS H K， GUERRA C， et al. Anaphylactic shock due to cow’s milk protein hypersensitivity in a breast-fed infant[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition， 1988，7（1）：141-144.

（本文編輯 馬偉平）