王祥發(fā)，史恒峰，宋芹霞，朱娟，侯唯姝，李小虎*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022；2.安慶市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，安徽 安慶 246003；*通信作者李小虎 lixiaohu@ahmu.edu.cn

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者的最后屏障，自體上肢動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是最常用的血液透析通路，其功能直接決定透析質(zhì)量[1]。AVF功能不良直接影響MHD的效果，如何選擇能夠準(zhǔn)確評估AVF的影像學(xué)檢查方法對慢性腎衰竭患者的臨床治療極為重要[2]。CT血管成像（CTA）具有無創(chuàng)、直觀、診斷確切的優(yōu)勢，已廣泛成熟應(yīng)用于頭頸部、體部及四肢血管疾病的診斷。目前有少量研究探討CTA在AVF中的應(yīng)用，但均未關(guān)注呼吸門控對CTA的影響[3]。本研究以AVF功能不良患者為研究對象，進行呼吸門控下CTA檢查，探討呼吸門控技術(shù)在血液透析通路相關(guān)中心靜脈狹窄中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析安慶市立醫(yī)院2019年4月—2021年7月AVF功能不良（內(nèi)瘺透析過程中內(nèi)瘺流量持續(xù)＜200 ml/min，排除因穿刺失敗或針尖位置不佳、低血壓、局部壓迫等原因所致的流量不足）且可觸及吻合口震顫的113例慢性腎衰竭透析患者的臨床及CTA資料，根據(jù)是否存在腫脹手分為腫脹組27例、非腫脹組86例。所有患者行上肢CTA檢查后24 h內(nèi)接受透析或數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查前訓(xùn)練呼吸運動以達(dá)到呼吸門控下掃描為準(zhǔn)。CTA 檢查使用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流開啟CareDose 4D自動毫安調(diào)控，球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s，探測器準(zhǔn)直128×0.6 mm，螺距1.0 mm，重建層厚0.75 mm、間隔0.75 mm。掃描范圍從腕部至頜下。患者取仰臥位，手臂自然或肘關(guān)節(jié)稍屈曲于一側(cè)，健側(cè)手臂上舉頭頂并置留置針，注射對比劑碘克沙醇（320 mgI/100 ml）90 ml，注射速度4.5 ml/s，以相同速度注射40 ml生理鹽水。掃描采用自動觸發(fā)，觸發(fā)點于胸主動脈，觸發(fā)閾值100 Hu，延遲10 s。掃描采用呼氣相及吸氣相雙期無延遲間隔自動掃描，掃描方向為足頭向。

1.3 圖像后處理 將雙期重建薄層圖像傳入Syngoview后處理工作站，行三維容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組等三維處理。血液透析通路分成動脈段、瘺口段、前臂段、上臂段及中心靜脈段5個管腔節(jié)段。瘺口段為吻合口前后10 mm內(nèi)段，動脈段定義為瘺口段前動脈，前臂段為吻合口段后至肘窩，上臂段為肘窩至頭靜脈弓段，中心靜脈段包括鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈。側(cè)支血管為肘正中靜脈、貴要靜脈、伴隨靜脈、肱靜脈腋靜脈、頸部及胸壁靜脈。評估內(nèi)容包括有無血管并發(fā)癥（狹窄、動脈瘤、血栓形成，不予以分類）。記錄吸氣相及呼氣相下左無名靜脈管徑值，管徑定義為曲面重組圖像上主動脈/頭臂干至胸骨垂直線上的左無名靜脈管徑（精度0.1，單位mm），無造影劑管徑記為0。中心靜脈狹窄定義為管徑狹窄率＞50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時相比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M（Q1，Q3）]表示；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。以上所有數(shù)據(jù)均由2位高年資放射科醫(yī)師采用盲法獨立評估，應(yīng)用Kappa檢驗分析數(shù)據(jù)一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 113例患者均于上肢CTA檢查后24 h內(nèi)行透析或治療，全部獲得滿意的全景血液透析通路CTA圖像。101例患者存在基礎(chǔ)腎病（慢性腎衰、尿毒癥）及并發(fā)癥。腫脹組中21例經(jīng)DSA證實并接受治療，4例根據(jù)CTA及相關(guān)檢查確診后保守治療好轉(zhuǎn)出院，1例因腦出血死亡，1例自動出院。非腫脹組均予以對癥治療。兩組性別、年齡、內(nèi)瘺使用時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 腫脹組與非腫脹組患者一般資料比較

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) CTA檢查見右上肢造瘺15例，其中端側(cè)吻合10例、端端吻合5例；左上肢造瘺98例，其中1例為左肱動脈肱靜脈端側(cè)吻合，端端吻合22例，端側(cè)吻合75例。非腫脹組CTA表現(xiàn)為AVF除中心靜脈段外各段不同程度管腔狹窄、動脈瘤及血栓形成。腫脹組根據(jù)CTA表現(xiàn)中心靜脈是否發(fā)生病變分為中心病變21例，非中心病變6例，中心病變CTA表現(xiàn)為中心靜脈管壁增厚、管腔狹窄或閉塞伴上肢靜脈曲張，非中心病變CTA表現(xiàn)為上臂或前臂段頭靜脈狹窄或閉塞伴有側(cè)支或遠(yuǎn)段靜脈擴張而中心靜脈無異常。非腫脹組左無名靜脈管徑雙期相下存在明顯差異（圖1）；腫脹組中左無名靜脈管徑表現(xiàn)為隨呼吸運動有無明顯差異（圖2），且非腫脹組呼氣相左無名靜脈管徑小于腫脹組吸氣相。

2.3 內(nèi)瘺并發(fā)癥及左無名靜脈管徑的差異 腫脹組與非腫脹組間動脈段、瘺口段、前臂段、上臂段間血管病變的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。由于右上肢造瘺患者CTA檢查時左無名靜脈顯示欠清，本研究僅測量98例左上肢造瘺病例（非腫脹組78例，腫脹組20例）的雙時相左無名靜脈管徑。非腫脹組吸氣相、呼氣相左無名靜脈直徑均高于腫脹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)吸氣相與呼氣相結(jié)果比較：腫脹組與非腫脹組吸氣相左無名靜脈直徑均高于呼氣相，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。腫脹組吸氣相左無名靜脈管徑2.20（0.00，6.60）mm與非腫脹組呼氣相左無名靜脈管徑6.67（5.23，8.70）mm數(shù)值存在重疊（圖3）。以上數(shù)據(jù)結(jié)果均由2位高年資放射科醫(yī)師獨立評估，具有較高的一致性（Kappa=0.823，P=0.000）。

表2 腫脹組與非腫脹組患者動脈段、瘺口段、前臂段、上臂段間血管病變的發(fā)生率[例（%）]

表3 腫脹組與非腫脹組患者組內(nèi)、組間不同時相左無名靜脈管徑比較（mm，±s）

表3 腫脹組與非腫脹組患者組內(nèi)、組間不同時相左無名靜脈管徑比較（mm，±s）

吸氣相呼氣相組別例數(shù)（mm，（mm，t值P值images/BZ_37_1314_1736_1340_1781.png±s）images/BZ_37_1314_1736_1340_1781.png±s）非腫脹組 78 7.1±2.6 5.8±2.7 9.266 0.000 0.001 t值 6.456 5.340腫脹組20 4.0±3.6 3.1±2.9 3.830 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 本研究的創(chuàng)新性 本研究使用呼吸門控下的雙時相CTA掃描既能夠清晰、完整地顯示液透通路，又可觀察呼吸對中心靜脈CTA成像的影響。由于透析患者的對比劑未能經(jīng)腎臟有效濾過，相較于正常患者，透析患者血管內(nèi)對比劑濃度衰減速度慢，為本研究雙時相掃描提供充足的檢查時間，所得圖像均清晰且達(dá)到診斷要求。此外，由于左無名靜脈的解剖位置為橫跨主動脈弓，軸位圖像呈扁平狀，本研究使用曲面重組圖像測量管徑，可有效避免采用軸位圖像上測量管徑的誤差，使管徑狹窄率更為精確。

3.2 中心靜脈狹窄診斷方法對比 腫脹手綜合征根據(jù)內(nèi)瘺狹窄部位不同采取的治療方式不同，中心病變需行DSA治療，而非中心病變則僅需對通路局部擴張或修補等[4]，因此準(zhǔn)確判斷是否為中心靜脈狹窄導(dǎo)致的腫脹手綜合征對臨床診斷極為重要。

目前診斷中心靜脈狹窄主要依靠影像學(xué)檢查。DSA是診斷中心靜脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可同時診斷與治療，但有創(chuàng)性限制了其在AVF中的使用。彩色多普勒血流成像雖然能夠準(zhǔn)確評估AVF的上肢淺表血管，但無法診斷中心靜脈的狹窄或栓塞[5]。磁共振血管成像由于中心靜脈偽影較多，尚待研究[6]。目前已有使用CTA評估AVF功能不全的研究，但尚無標(biāo)準(zhǔn)化的CTA掃描方案[7-10]，多項研究發(fā)現(xiàn)其對中心靜脈狹窄無法完整成像和診斷[10]。趙宇亮等[11]認(rèn)為CTA診斷中心靜脈狹窄具有高特異度（96.30%）和低敏感度（56.58%）。相反，Wasinrat等[12]采用CTA診斷21例中心靜脈狹窄的準(zhǔn)確度達(dá)95.9%。本研究通過呼吸門控下CTA檢查，發(fā)現(xiàn)呼氣相與吸氣相下中心靜脈管腔大小存在差異，而上述研究中均未指出呼吸運動對CTA檢查結(jié)果的影響，由此可以解釋兩者結(jié)果間的差異。本研究旨在重點探討呼吸門控技術(shù)對中心靜脈CTA診斷的影響。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)及研究意義 本研究顯示AVF動脈段、瘺口段、頭靜脈、前臂段、上臂段并發(fā)癥表現(xiàn)為狹窄、動脈瘤及血栓形成。腫脹組表現(xiàn)為中心靜脈狹窄，中心靜脈狹窄影像學(xué)表現(xiàn)主要為靜脈通路管壁增厚、管腔狹窄伴側(cè)支循環(huán)開放。腫脹組患者的主要病因為中心靜脈病變，且以左無名靜脈狹窄最常見。研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，呼吸運動對AVF動脈段、瘺口段、頭靜脈、前臂段、上臂段的并發(fā)癥顯示及診斷無影響，呼吸運動對中心靜脈中的雙側(cè)鎖骨下靜脈、上腔靜脈及右無名靜脈管徑無明顯影響，推測原因為其管周間隙較大，周圍結(jié)構(gòu)無壓迫。而左無名靜脈管徑隨呼吸運動改變，吸氣相管徑較大，呼氣相管徑變窄，推測由于患者胸骨后脂肪間隙狹窄，而胸骨后間隙隨呼吸運動改變，致其管徑隨呼吸運動而改變。本研究腫脹組為中心病變所致時多為左無名靜脈受主動脈弓及分支、胸骨的壓迫而產(chǎn)生頭臂靜脈受壓綜合征，與上述研究一致。

本研究顯示無論患者是否存在腫脹手綜合征，左無名靜脈管徑在吸氣相時均大于呼氣相，且非腫脹組的吸氣相與呼氣相左無名靜脈管徑均大于腫脹組，表明左無名靜脈管徑與腫脹手的產(chǎn)生直接相關(guān)。但左無名靜脈管徑在非腫脹組呼氣相與腫脹組吸氣相間存在部分重疊，由此可解釋部分非腫脹組病例呼氣相CTA顯示左無名靜脈重度狹窄而導(dǎo)致的假陽性診斷結(jié)果，該結(jié)果對臨床工作中避免由于CTA假腫脹診斷產(chǎn)生的治療偏倚具有重要的參考價值。本研究中21例腫脹組病例行DSA治療，其中20例DSA顯示左無名靜脈，其管徑、狹窄部位與程度均與吸氣相CTA表現(xiàn)完全一致，證明使用吸氣相下CTA能夠準(zhǔn)確診斷無名靜脈狹窄。因此，本研究推薦評估AVF采用吸氣相下CTA，能夠全景準(zhǔn)確地顯示通路并發(fā)癥，對中心靜脈狹窄可明確定位及定性。章曉國等[15]研究冠狀動脈狹窄發(fā)現(xiàn)評估較大血管管腔狹窄時，即使管徑狹窄程度較高，最小管徑可能處于正常范圍，本研究也發(fā)現(xiàn)腫脹組中1例患者血液透析通路全程無狹窄，經(jīng)充分透析后腫脹手消失，推測為透析不足所致。丁勇等[16]應(yīng)用血管內(nèi)超聲對比DSA研究髂內(nèi)靜脈壓迫綜合征時發(fā)現(xiàn)，DSA顯著低估了髂靜脈壓迫綜合征的管腔狹窄程度。

3.4 本研究的局限性 首先，本研究中心組相對較少，且以是否合并腫脹手綜合征為標(biāo)準(zhǔn)進行分組，未剔除腫脹病例中的非中心組病例[4]以及除左無名靜脈以外的中心靜脈病變所致腫脹手綜合征病例[17]。其次，由于左無名靜脈管腔扁平，本研究采用管徑法評估管腔狹窄，存在一定的測量誤差[18]，對無名靜脈管腔真實狹窄程度的準(zhǔn)確性具有一定影響。再次，本研究未能指出腫脹組中左無名靜脈狹窄程度、最小管徑與臨床手腫脹程度的相關(guān)性。最后，未開展DSA及超聲等技術(shù)的對照研究。后期研究將擴大樣本量并以進行更加精確的分組及對照研究。

總之，呼吸門控下的吸氣相CTA掃描能夠準(zhǔn)確顯示中心靜脈的狹窄位置和程度，可有效避免因呼吸運動導(dǎo)致的呼氣相下CTA假陽性，在左無名靜脈狹窄引起的血液透析通路相關(guān)腫脹手綜合征的診斷中具有重要價值。