陳曉龍,談世剛,甘國勝

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科,武漢 430070)

腹腔鏡是目前泌尿外科后腹膜手術(shù)中的最主要的方法，其優(yōu)勢在于縮短了手術(shù)時間，減少了患者痛苦，還促進(jìn)了患者快速康復(fù)等。但是為了手術(shù)操作的需要，在腹腔鏡后腹膜手術(shù)中常使用側(cè)臥折刀位和高二氧化碳(CO2)氣腹壓，結(jié)果導(dǎo)致腹內(nèi)壓力增加、CO2大量吸收和頭部靜脈回流受阻，腦脊液的靜水壓升高，中心靜脈壓增加，全身血管阻力增加，進(jìn)一步引起腦氧飽和度降低、腦水腫、顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高[1]，影響患者的術(shù)后快速康復(fù)。同時對有合并顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)考慮加強(qiáng)ICP監(jiān)測[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)[3-5]超聲引導(dǎo)下測量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)被認(rèn)為是一種可靠、無創(chuàng)的ICP評估方法，能夠間接反映ICP的變化，為早期有效預(yù)測ICP升高提供了方法。研究表明，在高?；颊咧校瑔为?dú)或聯(lián)合使用術(shù)中肺保護(hù)性通氣，使用低潮氣量、中等呼氣末正壓和肺復(fù)張操作可以改善氧合和肺生理，并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[6]?？紤]到氣腹和側(cè)位折刀位時應(yīng)用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)會進(jìn)一步增加患者ICP，結(jié)合本試驗(yàn)組前期研究發(fā)現(xiàn)[7]側(cè)臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術(shù)中12 mm Hg氣腹壓力對患者ONSD的影響較小。本研究旨在觀察腹膜后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用低PEEP的肺保護(hù)性通氣策略對患者ONSD和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，為手術(shù)及麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前取得患者本人或家屬知情同意。選取本院2020年7月至2021年7月全身麻醉下?lián)衿谛懈鼓ず蟾骨荤R手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡≥18歲，BMI 20～25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼科疾病(感染、 青光眼、 白內(nèi)障等)及手術(shù)史；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及手術(shù)史者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；合并心功能不全及肺部疾病(感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)。使用此前研究的數(shù)據(jù)[8-9]，計(jì)算樣本量為40例，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：PEEP 0 cm H2O(C組)和PEEP 5 cm H2O(P組)，每組20例。

1.2 方法

所有患者入室前禁食8 h,禁飲4 h。入室后建立靜脈通道，利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。2組患者均采用全憑靜脈麻醉，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，意識消失后推注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，5 min后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，采用容量控制模式，VT 7 mL/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)，C組PEEP設(shè)置為0 cm H2O，P組PEEP設(shè)置為5 cm H2O，其他呼吸參數(shù)2組一致，吸入氧濃度(fration of inspiration O2,FiO2)60%，呼吸頻率(RR)12～20次/分鐘，呼吸比(I∶E)=1∶2，通過血?dú)夥治稣{(diào)整維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mm Hg，術(shù)中氣腹壓力設(shè)置為12 mm Hg，術(shù)中間隔30 min進(jìn)行手法肺復(fù)張。麻醉維持：異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)維持在40～60，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持松弛，按需追加舒芬太尼。術(shù)中平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于基礎(chǔ)值20%時靜脈推注間羥胺0.3～0.5 mg；MAP高于基礎(chǔ)值20%時靜脈推注佩爾地平0.2 mg;心率HR低于50次/分鐘靜脈推注阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用骨骼肌松弛藥，并給予氟比洛芬酯100 mg及托烷司瓊4 mg，手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室(postanes thesia care unit,PACU)行呼吸機(jī)治療。達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后給予氣管拔管，觀察30 min后送回病房。

1.3 ONSD測量

所有患者ONSD測量均為1名受過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，用透明貼膜覆蓋于閉合的眼瞼上，采用邁瑞M9便攜式彩超，取8 MHz線性超聲探頭，涂抹適量的耦合劑，握筆狀手持探頭，輕柔地置于額部和顴弓上，探頭置于眼瞼中部，測量球后3 mm處ONSD[10]，掃描方向?yàn)闄M斷面和矢狀面?？捎^察到視神經(jīng)鞘為條索狀低回聲陰影。右眼測量3次，取平均值作為患者的ONSD，測量結(jié)果精確到0.01 mm。測量過程動作輕柔，避免長時間操作，見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄所有患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、氣腹時間、總?cè)肓?、出血量等一般情況。主要觀察指標(biāo)為入室時(T0)、側(cè)臥折刀位5 min(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)體位后10 min(T4)各時間點(diǎn)右眼ONSD；及T1～T4行動脈血?dú)獠⒂涗浹醴謮?partial pressure of oxygen,PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，通過動脈血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)；記錄T1～T4時氣道峰壓(Ppeak)。次要指標(biāo)為術(shù)后7 d內(nèi)患者惡心嘔吐、眼痛、頭痛、肺部并發(fā)癥(低氧血癥、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、ASA分級、氣腹時間、總?cè)肓?、出血量等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=20)

2.2 2組患者不同時間點(diǎn)右眼ONSD的比較

與T0時比較，2組T2～T3時右眼ONSD明顯增加(P<0.05)；與T3時比較，2組T4時右眼ONSD明顯降低(P<0.05)；2組不同時間點(diǎn)右眼ONSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)右側(cè)ONSD的比較

2.3 2組患者不同時間點(diǎn)呼吸參數(shù)的比較

與T1時比較，C組T3、T4時OI明顯降低(P<0.05)；與T1時比較，2組T2～T4時PaCO2明顯升高(P<0.05)；與T1時比較，2組T2、T3Ppeak明顯升高(P<0.05)；與C組比較，P組T2～T4時OI明顯，T2～T3時Ppeak明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時間點(diǎn)呼吸參數(shù)的比較

2.4 2組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥的比較

2組患者術(shù)后7 d惡心嘔吐、眼痛、頭痛、肺部并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥的比較[n(%),n=20]

3 討 論

腹腔鏡腹膜后手術(shù)在外科的應(yīng)用非常廣泛，但受氣腹壓力、氣腹持續(xù)時間、患者體位、全身麻醉、機(jī)械通氣等因素影響[11]。術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起非心胸外科患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率升高的重要原因之一，導(dǎo)致住院時間延長[12]。氣腹后腹內(nèi)壓力升高、靜脈回流減少、高碳酸血癥和腹膜表面CO2的吸收，都會影響術(shù)中患者的心、肺、腦功能，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，這在合并有心、肺、腦疾病的高齡患者尤為突出。越來越多的證據(jù)表明，腹部手術(shù)患者術(shù)中機(jī)械通氣策略與術(shù)后肺部并發(fā)癥間存在關(guān)聯(lián)[13]。無保護(hù)性呼吸機(jī)設(shè)置，特別是高潮氣量(>10～12 mL/kg)、極低PEEP(PEEP<5 cm H2O)或無PEEP，可能導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張和肺不張，導(dǎo)致患者呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

盡管ICP測量主要依賴有創(chuàng)方法，包括腰椎穿刺、腦室外引流和實(shí)質(zhì)內(nèi)探針是測量ICP的金標(biāo)準(zhǔn)[14-17]，但這些都屬于侵襲性操作，除了需要神經(jīng)外科手術(shù)外，還伴有許多并發(fā)癥，包括出血、梗阻、定位錯誤、感染和半球不對稱病變等，在臨床實(shí)用性不強(qiáng)?？魞?nèi)超聲是近年來發(fā)展起來的一種通過測量ONSD來評估ICP的方法，大量的研究結(jié)果提示，ONSD的超聲評估是一種簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)的技術(shù)[18-21]，已被提出作為一種有用的工具來檢測可能患有高ICP的患者，可以確保腹腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)壓力的優(yōu)化和麻醉安全給藥，已被建議用于CO2氣腹期間ICP有增加風(fēng)險(xiǎn)的患者。由于視神經(jīng)鞘作為顱內(nèi)硬腦膜的直接延續(xù)，且視神經(jīng)被腦脊髓液包圍，因此可以通過超聲檢查來檢測蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力變化。腹腔鏡檢查期間ICP的急性升高顯著增加了ONSD，ONSD的變化反映了ICP的暫時性和可逆性增加[22]。

最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析表明ICP增高患者的ONSD均值為5.82 mm[23]，另一項(xiàng)meta分析顯示，CO2氣腹的早期(0～30 min)和晚期(30～120 min)ONSD的顯著增加，可以預(yù)期腹腔鏡檢查期間的ICP升高[24]。本研究結(jié)果顯示，與入室比較，2組患者從擺放側(cè)臥折刀位到氣腹開始,ONSD逐步增加，隨著氣腹時間的延長，到氣腹30 min時ONSD達(dá)到峰值，但均在安全范圍內(nèi)，均未達(dá)到ICP增高的峰值。

小潮氣量聯(lián)合PEEP的肺保護(hù)性通氣策略已獲得臨床認(rèn)可，與單純?nèi)萘靠刂颇Ｊ奖容^，肺保護(hù)性通氣策略可以改善肺功能，減輕肺損傷和降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中PEEP對ICP的影響仍然存在爭議，最佳的PEEP一直被大家討論，BOONE 等[25]研究表明，嚴(yán)重肺損傷期間PEEP每增加1 cm，ICP增加0.31 mm Hg。YOU等[26]研究表明，在機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中，采用5 cm H2O的PEEP，不增加Trendelenburg體位下的眼壓和ONSD。本研究結(jié)果表明，與C組比較，P組氣腹期間ONSD雖然增加但均在安全范圍內(nèi)，同時P組所采用的PEEP(5 cm H2O)肺保護(hù)性通氣策略并未增加患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，反而極大地提高了患者術(shù)中的OI，促進(jìn)了患者術(shù)后快速康復(fù)。

此次研究也存在不足之處：(1)本研究納入的樣本量較少，所得結(jié)論需要大樣本多中心進(jìn)行進(jìn)一步研究來證實(shí)；(2)本研究術(shù)中使用了血管活性藥避免了低血壓的發(fā)生，從而忽略了低血壓對ONSD的影響；(3)本研究術(shù)后隨訪時間過短，是否對患者遠(yuǎn)期預(yù)后如認(rèn)知功能等產(chǎn)生影響，需要開展長期隨訪和觀察；(4)本研究未行腦氧飽和度和多普勒超聲檢查腦血流來探討PEEP肺保護(hù)性通氣策略對側(cè)臥折刀位后腹腔鏡患者腦灌注的影響。

綜上所述，在腹膜后腹腔鏡手術(shù)中，側(cè)臥折刀位和應(yīng)用PEEP 5 cm H2O肺保護(hù)性通氣策略可以改善患者氧合，雖然患者ONSD有所增加但均在安全范圍內(nèi)。對于合并有顱腦外傷、腦動脈瘤等并發(fā)ICP增高的患者行腹腔鏡檢查時，可加強(qiáng)圍術(shù)期通過ONSD監(jiān)測間接評估ICP。