沈 芳，沈紅健，張 萍，朱 宣，吳雄楓，邢鵬飛，張敏敏，張永巍，吳 濤，鄧本強

海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）長海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

血管內取栓（endovascular thrombectomy）治療可使閉塞的血管快速再通，恢復再灌注，改善臨床預后，是大血管閉塞急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）的首選治療方式［1-3］。但血管內取栓治療后AIS-LVO患者的預后差異較大，與患者年齡、術前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、術后出血轉化、血管再通情況等相關，側支循環(huán)代償情況也是影響血管內取栓治療預后的重要因素［4-5］。既往研究表明，側支循環(huán)與缺血半暗帶減小和核心梗死區(qū)域增大速度明確相關［6］；良好的側支循環(huán)往往意味著較慢的腦卒中進展速度、較低的梗死后出血轉化率及良好的功能預后［7-8］。因此術前評估側支循環(huán)情況對于AISLVO治療決策和預后判斷有重要意義。

臨床上評價側支循環(huán)的方法包括計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、磁共振灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）、計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）原片、多時相CTA及數(shù)字減影血管造影等［2］。CTP是在CTA基礎上對腦血流進行定量分析的技術，其掃描速度快、檢查禁忌證較MRI少，是目前灌注成像的首選方法。盡管對于發(fā)病6 h內的AIS-LVO患者在血管內取栓治療之前進行CTP評估不是必需的［1］，但有多項臨床研究表明，術前經(jīng)過影像學檢查篩選的AIS-LVO患者血管內取栓治療后預后良好率顯著高于未經(jīng)過嚴格影像學檢查篩選的患者［9-13］。

低灌注強度比值（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是指腦血流達峰時間（time to maximum，Tmax）＞10 s的腦組織體積與Tmax＞6 s的腦組織體積的比值，由CTP圖像通過RAPID軟件自動化獲得，是一種快速、簡單、自動化、客觀、可重復性高的側支循環(huán)狀態(tài)評估方法［14］。目前HIR在臨床中應用較少，國內有關HIR研究和應用的文獻報道也較少，對于發(fā)病6 h內的前循環(huán)AIS-LVO患者，術前評估HIR對血管內取栓治療預后的預測價值仍不確切。本研究探討發(fā)病6 h內的前循環(huán)AISLVO患者血管內取栓治療前HIR與預后的相關性。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性連續(xù)納入2019年1月至12月在我院腦血管病中心接受血管內取栓治療的前循環(huán)AIS-LVO患者。納入標準：（1）發(fā)病至股動脈穿刺時間＜6 h；（2）CTA及CTP檢查證實為急性前循環(huán)大血管閉塞，且為責任血管；（3）所有術前CTP原始數(shù)據(jù)均經(jīng)RAPID軟件（美國iSchemaView公司）進行自動化定量分析，且數(shù)據(jù)完整；（4）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評 分≤2分。排 除 標 準：（1）未在我院急診行多模態(tài)CT檢查者；（2）臨床資料不完整者；（3）術后3個月失訪者。本研究通過海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）醫(yī)學研究倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集收集患者的人口學信息和基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心房顫動史、基線NIHSS評分、發(fā)病至股動脈穿刺時間、發(fā)病至血管再通時間等。

1.2.2 影像學評估根據(jù)治療前頭顱CT平掃檢查結果進行Alberta腦卒中計劃早期計算機斷層掃描評分（Alberta Stroke Program early computed tomography score，ASPECTS）。CTA圖像后處理和重建采用256層CT儀（Brilliance iCT EliteFHD，荷蘭Philips公司）配套的軟件進行，分析的閉塞血管部位包括頸內動脈、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）-M1段、MCA-M2段近端；由RAPID軟件根據(jù)CTP數(shù)據(jù)得出腦血流量（cerebral blood flow，CBF）及HIR，其中CBF＜30%的腦組織區(qū)為核心梗死區(qū)；HIR＜0.4為側支循環(huán)良好，HIR≥0.4為側支循環(huán)不良。

1.2.3 評價指標評價患者血管內取栓治療后的血管成功再通率和癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）發(fā)生率。采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價治療后血管再通情況，其中mTICI分級≥2b級為血管成功再通。sICH定義為血管內取栓術后36～48 h內影像學檢查提示出血轉化，且NIHSS評分較基線評分增加≥4分。

1.2.4 隨訪及結局評價主要有效性結局評價指標為治療后90 d mRS評分，其中mRS評分≤2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料若服從正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布或方差不齊以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，兩組間比較采用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。多因素預后分析采用二元logistic回歸分析。檢驗水準（α）為0. 05。

2 結 果

2.1 側支循環(huán)良好組和不良組前循環(huán)AIS-LVO患者的臨床資料比較2019年1月至12月于我院腦血管病中心接受血管內取栓治療的279例前循環(huán)AIS-LVO患者中，共有120例患者符合條件納入本研究。側支循環(huán)良好（HIR＜0.4）組41例，其中男26例（63.4%）、女15例（36.6%），平均年齡為（65.5±13.7）歲。側支循環(huán)不良（HIR≥0.4）組79例，其中男42例（53.2%）、女37例（46.8%），平均年齡為（70.8±10.3）歲。與側支循環(huán)良好組相比，側支循環(huán)不良組患者年齡偏大、核心梗死體積較大、基線NIHSS評分較高、ASPECTS較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者在血管閉塞部位方面也有所不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）。兩組患者在性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、Org 10172急性腦卒中治療試驗（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 側支循環(huán)良好組和不良組前循環(huán)AIS-LVO患者的臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of anterior circulation AIS-LVO patients between good and poor collateral circulation groups

2.2 預后良好組和不良組前循環(huán)AIS-LVO患者的臨床資料比較治療后90 d，120例患者中68例預 后 良 好，其 中 男44例（64.7%）、女24例（35.3%），平均年齡為（65.5±12.6）歲；52例預 后 不 良，其 中 男24例（46.2%）、女28例（53.8%），平均年齡為（73.5±8.8）歲。預后良好組患者的HIR低于預后不良組（P＜0.001）。與預后良好組相比，預后不良組患者的年齡偏大，男性患者占比較低，基線NIHSS評分較高，核心梗死體積較大，ASPECTS較低，血管成功再通率較低，術后sICH發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組患者在吸煙史、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、血管閉塞部位、血管內取栓術前是否行靜脈溶栓治療、發(fā)病至股動脈穿刺時間、發(fā)病至血管再通時間方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 預后良好組和預后不良組前循環(huán)AIS-LVO患者的臨床資料比較Tab 2 Comparison of clinical data of anterior circulation AIS-LVO patients between good and poor prognosis groups

2.3 前循環(huán)AIS-LVO患者血管內取栓治療后90d預后的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行分類后作為自變量，包括年齡（＜65歲、65～80歲、＞80歲）、性別、基 線NIHSS評 分（＜10分、10～19分、≥20分）、HIR（＜0.4、≥0.4）、核心梗死體積（＜70 mL、≥70 mL）、ASPECTS（＜6分、≥6分）、血管是否成功再通、術后是否發(fā)生sICH，以預后作為因變量，進行多因素logistic回歸分析。結果顯示年齡＞80歲（OR＝2.290，95%CI1.077～4.869，P＝0.031）、HIR≥0.4（OR＝2.974，95%CI1.060～8.342，P＝0.038）是 前 循 環(huán)AIS-LVO患者血管內取栓治療后90 d預后不良的獨立預測因素，而性別、基線NIHSS評分、核心梗死體積、ASPECTS、血管成功再通、術后發(fā)生sICH都不是預后的獨立影響因素。

3 討 論

本研究結果表明，對于前循環(huán)AIS-LVO患者，HIR與年齡、閉塞血管的部位、基線NIHSS評分、核心梗死體積及ASPECTS有關，年齡、性別、基線NIHSS評分、血管成功再通、核心梗死體積、ASPECTS、sICH、HIR是影響血管內取栓治療后90 d預后的重要因素，進一步多因素logistic回歸分析顯示高齡、HIR≥0.4是預后不良的獨立危險因素。

當顱內動脈嚴重狹窄或閉塞而發(fā)生腦卒中時，新生血管的吻合和側支的建立可起到代償作用，保護腦組織免于缺血缺氧損傷，減慢梗死灶的增大速度，從而使患者有更好的功能預后［15］。因此，決策血管內取栓治療前進行快速、有效的側支循環(huán)評估至關重要。數(shù)字減影血管造影是評估側支循環(huán)情況的金標準［16］，但其因技術要求高、耗時長、費用高、有創(chuàng)等缺點，在血管內取栓治療前患者篩選方面應用受限。而HIR是基于CTP圖像由RAPID軟件自動生成的參數(shù)，其在評估側支循環(huán)方面具有快速、客觀、可重復性高等優(yōu)點，可消除不同觀察者之間的差異。既往研究表明，HIR與腦卒中的嚴重程度［17］、梗死區(qū)域增大速度［14,18］、惡性腦水腫發(fā)生［19］、預后判斷［14,18］及血管內取栓治療決策［18］等相關，低HIR反映了腦組織的側支循環(huán)良好。

本研究結果表明，高HIR與年齡偏大、核心梗死體積大、基線NIHSS評分高、ASPECTS低相關，與既往研究結果［14,17-18］一致。年齡在側支循環(huán)良好組和側支循環(huán)不良組存在差異，是腦卒中側支循環(huán)不良的危險因素。當頸內動脈末端及MCA發(fā)生急性閉塞時，側支循環(huán)主要來自二級代償中的軟腦膜動脈吻合，而高齡患者軟腦膜動脈再生能力下降，單位體積內的血管數(shù)量減少，導致在缺血事件發(fā)生時代償能力下降，梗死體積大，預后往往不良［20］。側支循環(huán)越好的AIS-LVO患者，缺血區(qū)域血流灌注代償情況越好，核心梗死體積增長速度越慢，NIHSS評分越低，ASPECTS越高，預示著有更好的功能預后。當閉塞血管供血腦組織一直沒有得到再灌注時，HIR也會隨著時間的推移進一步惡化［14］。

本研究中預后良好組HIR低于預后不良組（P＜0.001），且進一步多因素logistic回歸分析結果也顯示HIR≥0.4是AIS-LVO患者血管內取栓治療后90 d預后不良的獨立預測因素，HIR≥0.4的AIS-LVO患者預后不良的風險是HIR＜0.4者的近3倍。Olivot等［14］的一項納入99例患者的研究結果表明，基線NIHSS評分、最終梗死體積隨著HIR的增大而增加，低HIR與良好的功能預后相關。張宇等［21］研究發(fā)現(xiàn)HIR＜0.4預測腦卒中預后的靈敏度和特異度分別為78.30%和83.30%。Guenego等［18］認為，符合美國心臟協(xié)會血管內取栓指南的AIS-LVO患者更有可能有較低的HIR，HIR可作為血管內取栓治療決策的參考指標。本研究結果同樣證明HIR與前循環(huán)AIS-LVO患者血管內取栓治療后預后相關，即使是發(fā)病6 h內的患者，高HIR往往也預示著血管內取栓治療后90 d預后不良，因此術前評估側支循環(huán)情況對血管內取栓治療的療效及預后有重要的預測價值。根據(jù)側支循環(huán)評估結果篩選出能從血管內取栓治療獲益的患者，再給予有效的治療或許能更好地改善功能預后。本研究僅納入了發(fā)病至股動脈穿刺時間＜6 h的AIS-LVO患者，對于發(fā)病6～24 h的患者HIR對預后的預測價值仍不明確，需要更多的臨床研究予以探討。

本研究結果表明，年齡是影響前循環(huán)AIS-LVO患者血管內取栓治療后90 d預后的重要因素，多因素logistic回歸分析顯示高齡是血管內取栓治療后預后不良的獨立危險因素。預后不良組平均年齡高于預后良好組，80歲以上患者占比較高。高齡AIS-LVO患者雖然能從血管內取栓治療中獲益，但其臨床預后較差。研究表明在組間血管成功再通率差異無統(tǒng)計學意義的前提下，年齡＞80歲組缺血性腦卒中患者的預后良好率低于年齡≤80歲組（44.1% vs 62.4%，P＝0.047）［22］。這可能與高齡患者基礎疾病多、腦組織壞死進展快、心源性栓塞發(fā)生率高等相關［15］。

值得注意的是，本研究中側支循環(huán)良好組和側支循環(huán)不良組患者的血管閉塞部位差異有統(tǒng)計學意義，側支循環(huán)不良組MCA-M2段閉塞的患者占26.6%（21/79），而側支循環(huán)良好組僅為2.4%（1/41），說明閉塞血管的部位可能與HIR相關。MCA-M2段由于血管壁薄、管腔直徑小、缺少外彈力層、血管迂曲等原因，其發(fā)生閉塞后血管內治療的安全性和有效性存在爭議［2,23-24］。Rahme等［25］認為MCA-M2段閉塞時受累區(qū)域較小、足夠的軟腦膜側支血管及機械取栓的技術挑戰(zhàn)和風險可能是影響血管內治療安全性和有效性的主要原因。既往認為MCA-M2段閉塞時軟腦膜側支循環(huán)代償充分，而在本研究中側支循環(huán)不良組MCA-M2段閉塞的患者占比較高，這可能與MCA-M2段本身供血區(qū)域較小且MCA-M2段閉塞以栓塞為主有關。根據(jù)HIR的定義，隨著血管閉塞時間的延長Tmax＞10 s的腦組織體積顯著增大，HIR隨之增高。此外，HIR是基于灌注成像動脈流入延遲的原理評價側支循環(huán)情況的參數(shù)，主要是對動脈期側支循環(huán)進行評估。因此，HIR評價MCA-M2段閉塞患者側支循環(huán)代償情況的有效性還需要更多的臨床數(shù)據(jù)證明。

本研究尚存在一定的局限性。（1）本研究為單中心研究，樣本量較小，數(shù)據(jù)可能受回顧性樣本收集及抽樣偏差的限制。（2）部分患者無血管內取栓治療后的影像學資料，因此未收集取栓后最終的梗死體積用于驗證HIR與核心梗死灶增大速度的相關性。（3）MCA-M2段閉塞血管內治療的安全性和有效性存在爭議，而本研究將MCA-M2段近端閉塞的患者也納入分析，可能會影響研究結果。

綜上所述，HIR是一個可靠的側支循環(huán)評價指標，高齡、HIR≥0.4是預測前循環(huán)AIS-LVO患者血管內取栓治療后90 d預后不良的獨立因素。CTP在急性缺血性腦卒中患者中的廣泛應用及HIR可通過RAPID軟件自動化快速獲得，因而與其他方法相比，HIR在預測功能預后方面更快速、方便、客觀，在臨床前循環(huán)AIS-LVO治療決策中有很好的應用價值。