曹國慶 馬姝祺 楊 靜

1.西寧市口腔醫(yī)院種植科，青海西寧 810000；2.西北民族大學甘肅省口腔疾病重點實驗室，甘肅蘭州 730030

隨著經(jīng)濟水平發(fā)展和人民生活質(zhì)量的提高，越來越多的牙列缺損和/或牙列缺失患者選擇種植修復缺失牙。種植修復后并發(fā)癥的數(shù)量也隨之增加。種植體周圍炎是種植生物并發(fā)癥中病因較為復雜、易造成牙槽骨吸收且預后較差的一種。因此，其病因和防治方法也成為當前國內(nèi)外的研究熱點之一。國內(nèi)外已有藥物[1-3]、手術(shù)[4]、光動力[5]以及激光治療[6]種植體周圍炎效果的研究，并取得一定的成果。但特定藥物與新型水激光聯(lián)合治療效果的相關(guān)研究較為少見。本研究通過一項臨床隨機對照研究，初步探討水激光與鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合治療種植體周圍炎的早期臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取西寧市口腔醫(yī)院（我院）種植科2018年11月至2020年12月接診的口內(nèi)單顆種植體周圍炎患者36例，其中男27例，女9例，年齡21～58歲，共36枚種植體。按照隨機數(shù)表法將其分為研究組（水激光治療組）和對照組（傳統(tǒng)刮治組），每組各18例患者，18枚種植體。

其中研究組男14例，女4例，年齡21～58歲，平 均（39.47±0.20）歲，病程9～15個月，平 均（10.89±2.08）個月；對照組男13例，女5例，年齡22～56歲，平均（39.47±0.24）歲，病程8～15個月，平均（10.83±2.28）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員審批通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 根據(jù)最新國際共識（第六屆歐洲骨整合協(xié)會會議共識）[7]，納入口腔臨床檢查及X線片檢查符合種植體周圍炎表現(xiàn)者；患者年齡18～60歲，能夠定期隨訪并簽署知情同意書；不吸煙；身體健康，無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2.2 排除標準 妊娠期和哺乳期女性；對鹽酸米諾環(huán)素類藥物過敏者；種植體周圍黏膜炎患者；長期用藥者及近一周內(nèi)應(yīng)用抗生素制劑者。

1.3 方法

兩組患者均給予口腔衛(wèi)生宣傳教育，為避免交叉感染，兩組患者種植體周圍炎手術(shù)治療前均不做牙周基礎(chǔ)治療（包括齦上潔治和齦下刮治）。研究組患者應(yīng)用水冷Er，Cr：YAGG激光（美國BIOLASE公司，Water-laser）選取軟組織切除程序（2a）行水激光清理術(shù)：激光程序設(shè)置為波長：2780 nm；功率：1.5～3.0 w，水量：20%～40%；空氣：30%～50%；頻率20～35 Hz，同時選用MGG6型號光纖頭，在碧蘭麻（復方鹽酸阿替卡因注射液，PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND，注冊證號：H20020131）局部浸潤麻醉下清理種植體周圍炎性肉芽組織，用0.9%生理鹽水沖洗后，連接愈合基臺，并在原炎性間隙中放置骨替代材料（瑞士，Bio-oss骨粉，規(guī)格：0.25 g），縫合傷口后，在軟組織創(chuàng)面上應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素軟膏（派麗奧，新時代株式會社，注冊證號：H20150106）。

對照組患者在同樣碧蘭麻局部浸潤麻醉下，種植體周圍常規(guī)翻瓣并行傳統(tǒng)刮治術(shù)，應(yīng)用刮治器清理種植體周圍的炎性肉芽組織后，用0.9%生理鹽水沖洗干凈，連接愈合基臺并在原炎性間隙中放置骨替代材料（瑞士Bio-oss骨粉，規(guī)格：0.25 g），縫合傷口。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 治療有效診療標準 本研究針對種植體周圍炎治療后的早期療效（術(shù)后3～6個月），因種植體周圍炎治療周期長，遠期預后的不確定性[8]，參考同類研究后[9]，本研究制訂的治療有效標準為，有效：種植體周圍軟硬組織的炎性臨床表現(xiàn)（包括牙齦紅腫、種植體周圍炎性滲出、種植體輕度松動）消失；患者無臨床不適感；X-ray示種植體周圍有新骨生成，種植體頸部有良好的骨結(jié)合。顯效：種植體周圍軟硬組織的炎性臨床表現(xiàn)（包括牙齦紅腫、種植體周圍炎性滲出、種植體輕度松動）消失；患者無臨床不適感；X-ray示種植體周圍垂直骨吸收量減少或維持基線數(shù)據(jù)。無效：種植體周圍組織炎性繼續(xù)發(fā)展；種植體松動程度增加或植體脫落；X-ray示種植體周圍邊緣性骨吸收顯著增加（＞2 mm）?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 種植體周圍指標 由同一名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生對兩組患者治療前、后的種植體周圍探診深度（peri-implant probing depth，PPD）及牙齦探診出血指數(shù)（bleeding on probe，BOP）、牙齦指數(shù)進行評分。

PPD測量和記錄方法：兩組種植體均在治療前和治療后3個月復查時由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師測量種植體周圍探診深度。測量方法為：應(yīng)用牙周探針（Hu-Freidy牙周探針，美國），輕壓力（約0.2 N）下，沿種植體頸部邊緣向下，遇到阻礙即停，記錄深度數(shù)據(jù)（單位：mm），測量種植體唇/頰側(cè)及舌/腭側(cè)六個位點（如唇側(cè)近中、唇側(cè)中央、唇側(cè)遠中、舌側(cè)近中、舌側(cè)中央、舌側(cè)遠中六個位點）的種植體周圍深度，每個位點測量三次，求平均值后選取種植體周圍探診最深處作為評定種植體周圍邊緣骨喪失水平（marginal mone loss，MBL）的指標。以此方法分別測量并記錄兩組患者治療前后的PPD值。

BOP指數(shù)、牙齦指數(shù)測量和記錄：術(shù)前和術(shù)后2周復查時，由同一名經(jīng)驗豐富的牙周醫(yī)生檢查兩組患者的BOP指數(shù)和牙齦指數(shù)，并記錄。兩項指標均根據(jù)同類研究評分標準[3，10-12]進行記分。BOP指數(shù)評分：牙齦健康，無水腫：0分；牙齦輕度炎癥、水腫，探診無出血：1分；牙齦水腫，探診呈點狀局部出血：2分；探診后沿齦緣出血：3分；探診后出血溢出齦緣：4分；牙齦自發(fā)出血：5分。牙齦指數(shù)：無炎癥：0分；輕度炎癥，探診無出血：1分；中度炎癥，探診出血、牙齦紅腫、增生：2分；重度炎癥、自發(fā)性出血：3分。

1.5 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組顯效7例，有效9例，2例出現(xiàn)種植體周圍繼發(fā)感染，植體預后不佳，總有效率為88.89%；對照組顯效4例，有效5例，總有效率為50.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 種植體周圍軟組織比較

2.2.1 BOP比較 治療前兩組BOP指數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后2周復查時兩組患者BOP指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；但兩組間治療后牙齦BOP指數(shù)未見明顯差異（P＞ 0.05）。見表2。

2.2.2 牙齦指數(shù)比較 治療前兩組牙齦指數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后2周復查時兩組牙齦指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；且研究組治療后牙齦指數(shù)值顯著低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后軟組織指數(shù)比較[M（P25，P75）]

2.3 種植體周圍探診深度評分比較

治療前，兩組患者種植體周圍探診深度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后3個月復查時，研究組患者種植體周圍探診深度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者治療后種植體周圍探診深度值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者種植體周圍探診深度評分比較（分，± s）

表3 兩組患者種植體周圍探診深度評分比較（分，± s）

組別 n 治療前 治療后3個月 t值 P值研究組18 4.94±1.25 3.28±0.54 5.185 0.000對照組18 4.80±1.03 3.86±0.80 3.084 0.004 t值 0.406 -2.546 P值 0.687 0.016

3 討論

Er，Cr：YAGG激光是目前世界上最先進的牙科水激光，是目前國內(nèi)外牙科醫(yī)生最推崇的治療技術(shù)，因其光譜范圍較廣，幾乎適用于口腔所有組織的治療術(shù)。其工作原理是利用Er，Cr：YSGG晶體釋放特殊2780 nm波長的激光激發(fā)水分子，使其形成具有高速動能的粒子。作為組織切割媒介，鉺激光的能量可被膠原、羥磷灰石及水成分吸收，使其具有切割軟組織、牙齒結(jié)構(gòu)及骨組織的能力。同時，水激光還具備出血少、視野清晰，患者疼痛感輕等優(yōu)勢[13]。

口腔疾病多與口腔內(nèi)微生物菌斑的慢性堆積相關(guān)，齲壞牙面（或齲洞內(nèi)）、慢性牙周炎患者牙周袋內(nèi)及種植體周圍炎患者種植體周圍軟硬組織內(nèi)均含有大量病原微生物[14]。使用水激光輔助或直接進行窩洞預備、牙周基礎(chǔ)治療均已獲得了較好的效果[15]。普通激光照射能較好地解決種植體表面污染及種植體周圍炎癥，但相關(guān)組織溫度上升可能造成不可逆性骨損傷（骨燒傷）而導致種植失敗。由于水激光的照射消毒作用及其水聲效應(yīng)有利于避免種植體表面過熱以及種植體-骨接觸面骨燒傷[16]，其在種植體周圍炎治療中較傳統(tǒng)手工刮治和傳統(tǒng)激光方法具有更廣泛的適應(yīng)證[6，15]。

藥物輔助治療已成為種植體周圍炎治療的常用手段之一[17-18]。已有研究表明口內(nèi)局部應(yīng)用各類抗生素治療牙周黏膜局部炎癥可以獲得較滿意的效果[19]。鹽酸米諾環(huán)素軟膏是一種可以局部用藥的緩釋劑型藥物，其軟膏劑型有利于藥物與炎癥局部有更長的接觸時間，已有研究表明鹽酸米諾環(huán)素軟膏的應(yīng)用可以更好地改善患者治療后的牙周指數(shù)，且具有一定安全性[10-11，20]。本研究結(jié)果顯示研究組患者聯(lián)合應(yīng)用水激光與鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療種植體周圍炎，治療后牙齦指數(shù)、種植體周圍探診深度的預后顯著優(yōu)于對照組，且治療結(jié)果總有效率高于對照組（P＜ 0.05）。提示聯(lián)合水激光與鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療種植體周圍炎，可以有效改善種植體周圍軟、硬組織炎癥狀態(tài)，獲得較好的早期預后。雷豐志等[21]進行的同類研究結(jié)果顯示，Er：YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療種植體周圍炎可以改善種植體周圍的牙周指數(shù)，并改善炎性因子水平，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，水激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療可以獲得較好的治療效果，包括較好的種植體周圍指數(shù)和種植體周圍探診深度，早期預后較好。本研究后續(xù)將繼續(xù)增加樣本量，并延長隨訪周期，對這一治療方法的長期預后進行研究。