張曉榮

首都醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，北京 100069

我國作為社會主義國家，對社會主義本質(zhì)的認識是一個不斷深入的過程，并且貫穿中國社會主義建設(shè)全程。見微知著，本文試圖以小見大，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，對建國以來鄉(xiāng)村醫(yī)生名稱演變放到社會主義本質(zhì)下進行研究。目的是一方面可以對社會主義本質(zhì)有一個更深入的理解，另一方面可以對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展進行相應(yīng)梳理和展望。

中國是一個社會主義國家，政府的職責(zé)不是對資本負責(zé)，而是對人民負責(zé)[1]。1949年以來，就我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面來說，正是因為社會主義本質(zhì)的要求和踐行，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況才會引起黨的高度重視，這才有了首創(chuàng)的赤腳醫(yī)生制度。隨著改革開放，鄧小平在認真思考社會主義本質(zhì)問題之后，意識到中國社會主義建立與發(fā)展的特殊性，從而提出了三個有利于的重要論斷[2]。在改革開放的浪潮下，廣大農(nóng)村開始實施家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，這也導(dǎo)致赤腳醫(yī)生制度存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)瓦解，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生在經(jīng)歷一段過渡期后，進入鄉(xiāng)村醫(yī)生時代。習(xí)總書記進一步提出“消除貧困、改善民生、實現(xiàn)共同富裕，是社會主義的本質(zhì)要求”[3]，特別是隨著十九大之后新時代的到來，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)也有了新的內(nèi)涵和要求，逐步進入到家庭醫(yī)生時代。

下面分別就這三個時代，以鄉(xiāng)村醫(yī)生名稱演變?yōu)橹骶€，進行研究和論述。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生前身——大衛(wèi)生觀下的赤腳醫(yī)生

1955 年，毛澤東說了這樣一段話:“現(xiàn)在我們實行這么一種制度，這么一種計劃，是可以一年年走向更富更強的，一年一年可以看到更富更強些。而這個富，是共同的富，這個強，是共同的強，大家都有份……”[4]。在此時，對社會主義本質(zhì)的認識傾向于追求“一大二公”——即通過追求生產(chǎn)關(guān)系的這種形式，加強社會主義的建設(shè)。這種對社會主義本質(zhì)的認識由于不夠全面或不夠根本，對當時我國經(jīng)濟建設(shè)方面產(chǎn)生了一定影響，但在社會建設(shè)領(lǐng)域，特別是公共服務(wù)上，體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)勢，如我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立。

回顧新中國剛成立時農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況可以說是一片空白。雖然有始于20世紀30年代初的鄉(xiāng)村建設(shè)運動，但農(nóng)民仍受各種傳染病和缺醫(yī)少藥的困擾，除了偶爾的游醫(yī)，村落里只偶爾有土生土長的本地中醫(yī)。出于對社會主義本質(zhì)的踐行，黨和政府開始對此領(lǐng)域日益重視，并以維護人民群眾的生命健康為己任，重點抓農(nóng)村傳染病防控工作，并通過多種方式和方法探索如何讓廣大農(nóng)村有醫(yī)有藥，即毛澤東提出的大衛(wèi)生觀。正是在這種背景下，一系列中央衛(wèi)生工作方針指導(dǎo)下的“預(yù)防為主，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”的政策相繼出臺，特別是在1965年6月26日之后。毛主席“六·二六”講話的核心是“廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥......把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去嘛”[5]。

實踐證明，這些政策與政策外部環(huán)境是相適應(yīng)的，它伴隨著村落的互助組、合作社和人民公社“政社合一”的治理模式的確立，充分利用了農(nóng)村集體經(jīng)濟和人員的村來村去等有效資源，使三級所有、隊為基礎(chǔ)的集體經(jīng)濟體制與農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的建設(shè)有機結(jié)合，培養(yǎng)了一批赤腳醫(yī)生，也就是大隊衛(wèi)生員——這些也成為后來鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身。

概況而言，就是用相對較少的經(jīng)濟投入，實現(xiàn)了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的廣覆蓋，使得當時的村民無論是公共衛(wèi)生服務(wù)還是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都得到了質(zhì)的改善，廣大農(nóng)村在中國歷史上第一次有了自身系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)。通過上述方式培養(yǎng)了大量不脫離農(nóng)業(yè)集體勞務(wù)、半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生，到1975年全國已有150多萬赤腳醫(yī)生[6]。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生出現(xiàn)——非均衡發(fā)展下的鄉(xiāng)村醫(yī)生人才

1978年十一屆三中全會的召開，意味著“馬克思主義中國化新的飛躍”，同時鄧小平對社會主義本質(zhì)也進行了進一步闡述。他提出的“一部分地區(qū)，一部分人先富起來，先富帶后富，最終實現(xiàn)共同富?！钡臉?gòu)想，從根本上轉(zhuǎn)變了我國社會主義經(jīng)濟建設(shè)初期趕超的思維，而轉(zhuǎn)向由不均衡發(fā)展再帶動均衡發(fā)展。從社會主義本質(zhì)而言，就是強調(diào)生產(chǎn)力的決定作用，以生產(chǎn)力的發(fā)展為社會主義建設(shè)發(fā)展的標準，這就意味著打破了平均主義和集體主義的分配原則，但同時也意味著打破了赤腳醫(yī)生存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

農(nóng)村的改革可以說是從家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制開始的，從最初小崗村村民的自發(fā)行為，到國家給予充分肯定時間很短。中共中央從1982年開始，連續(xù)五年發(fā)布一號文件，核心就是指出“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制是黨領(lǐng)導(dǎo)下我國農(nóng)民的偉大創(chuàng)造”。到了1993年，《中華人民共和國憲法》中寫入了“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”，使其真正成為農(nóng)村政策的根本。

家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制是從大鍋飯到鄧小平所強調(diào)的社會主義本質(zhì)是解放生產(chǎn)力在農(nóng)村的踐行，瓦解并最終導(dǎo)致了三級所有、隊為基礎(chǔ)的解體，從而統(tǒng)一核算、統(tǒng)一分配的經(jīng)濟模式也成為過去式。村民委員會取代大隊并實施村民自治，直接影響就是村民的關(guān)注點重新回到家庭經(jīng)濟上，集體經(jīng)濟解體。赤腳醫(yī)生在集體經(jīng)濟時代報酬的體現(xiàn)是通過依附在集體經(jīng)濟之上的工分，而集體經(jīng)濟的解體就意味著赤腳醫(yī)生沒有了收入來源。

正是在這種背景下，1981年，國務(wù)院在《批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補助問題的報告的通知》中進行規(guī)定，“凡對考核合格，相當于中專水平的赤腳醫(yī)生，發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”。1985年1月，時任衛(wèi)生部部長陳敏章在全國衛(wèi)生廳局長會議上宣布，不再使用“文革”中沿襲下來的、含義不確切的“赤腳醫(yī)生”名稱，并通過考試，將合格的赤腳醫(yī)生更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生。關(guān)于相關(guān)的經(jīng)濟問題，原衛(wèi)生部給出的意見是“把大隊衛(wèi)生所解體，由‘赤腳醫(yī)生’各自承包，由他們憑自己的收入養(yǎng)活自己”。

農(nóng)村衛(wèi)生工作既面臨機遇也面臨挑戰(zhàn)，其中一個重要的影響就是政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作的投入在不斷減少[7]。在這個相關(guān)政策的導(dǎo)向下，當年大量的赤腳醫(yī)生由于醫(yī)術(shù)水平不高、個體收入微薄等原因紛紛轉(zhuǎn)行，只有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生仍在堅持，廣大農(nóng)村歷經(jīng)幾十年建立起來的農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)底面臨嚴峻的考驗。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的調(diào)查，我國衛(wèi)生資源分配的公平性在全世界被排在188位，為世界倒數(shù)第三[8]。

針對當時這種狀況，從國務(wù)院到地方政府，陸續(xù)出臺加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的政策，以完善村醫(yī)補償機制，提高補助、改善待遇為切入口，對暫時非均衡發(fā)展下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生從政策和管理上進行傾斜。

2002年，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，中央和各級政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)進行了多方面的探索，首次提出“農(nóng)村預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)可由政府舉辦的衛(wèi)生機構(gòu)提供，也可由政府向符合條件的其他醫(yī)療機構(gòu)購買”。2003年，我國爆發(fā)的非典事件成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生進一步發(fā)展的新契機，特別是暴露出來的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的缺失與農(nóng)村公共衛(wèi)生問題，成為探索政府購買農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)模式的契機。

2005年北京市政府折子工程第137條中，明確“1486工程”，即對村衛(wèi)生室進行標準化建設(shè)以及必備醫(yī)療器械配置等，目的都是為了提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平。為了穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍，例如在北京，2008年以政府購買服務(wù)的方式對在村衛(wèi)生室服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行每人每月補助800元的補助，2013年翻倍提高到每人每月1 600元，2016年北京市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強村級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案》的文件，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入提高到每人每月3 500元。

黨和政府制定這一系列衛(wèi)生政策的目的，在一定程度上促使曾經(jīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸。在這里用回歸，而不是吸納，是因為這支隊伍的構(gòu)成基本上是原來的赤腳醫(yī)生。他們當中絕大多數(shù)都是上世紀60年代大隊推舉出來的赤腳醫(yī)生，持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》。這也意味著農(nóng)村衛(wèi)生工作在政府的指導(dǎo)下開始從非均衡發(fā)展逐漸趨向均衡性的發(fā)展。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生未來——共享發(fā)展下的家庭醫(yī)生

社會主義的本質(zhì)是解放生產(chǎn)力，發(fā)展生產(chǎn)力，終極目標是實現(xiàn)國家富強和人民共同富裕，即達到以最廣大人民根本利益為出發(fā)點的共享發(fā)展。充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)和社會主義制度優(yōu)勢，加快建設(shè)以人民為中心的衛(wèi)生健康體系就顯得尤為重要[9]。我們中國最大的特色是城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，以習(xí)近平同志為核心的黨中央以最廣大人民根本利益為出發(fā)點，主要針對“三農(nóng)”發(fā)展突出的短板進行戰(zhàn)略部署。其中就農(nóng)村衛(wèi)生方面，核心是建立健全基本公共服務(wù)體系，推進基本公共服務(wù)均等化。這個主旨的目的從社會主義本質(zhì)上而言，就是為了彰顯社會主義制度的優(yōu)越性。這與共享發(fā)展的主旨是一致的，就是注重促進個體利益的增長和共享，解決人民群眾最基本的問題。

2014年北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》通知中明確：家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊通過與居民建立相對穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。此項工作的具體實施，是由鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成簽約。而這也正是新時代每個中國人都能夠平等參與改革發(fā)展的進程，最重要的是，大家一起共同享受改革發(fā)展成果的實踐。也就是社會主義本質(zhì)中共享發(fā)展的根本理念。

眾所周知，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生既是我國醫(yī)療體系的基石，同時也是這個龐大系統(tǒng)最末梢。我們要走中國特色社會主義鄉(xiāng)村振興道路，就要全面貫徹習(xí)總書記所提出的解決好“三農(nóng)”問題是全黨工作的重中之重。特別是健康中國戰(zhàn)略的提出，是新時代衛(wèi)生健康工作的重要轉(zhuǎn)折點，標志著從以治病為中心向以人民健康為中心的轉(zhuǎn)換[10]。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生承擔著鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基層診療服務(wù)，隨著人民生活水平的提高和我國老齡社會的加劇，為了更好的實施社會主義本質(zhì)中共享發(fā)展的理念，讓農(nóng)民獲得更有效的醫(yī)療資源，農(nóng)村醫(yī)療采用分級診療制度下[11]，并正在有序開展，目的就是實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)性發(fā)展。

除此之外，改革開放以來，我國農(nóng)村社會經(jīng)歷了人口流動、老齡化、城鎮(zhèn)化進程加速和經(jīng)濟政策改變等，這些都對農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。農(nóng)村大量青壯年勞動力外出打工，農(nóng)村空巢老人逐年增多，既往家庭養(yǎng)老模式受到挑戰(zhàn)，而新的社會養(yǎng)老模式尚未建立[12]。同時由于多數(shù)農(nóng)村老年人口受教育程度較低，對于疾病預(yù)防和早期就醫(yī)的知識缺乏，孤獨、抑郁等心理疾患的發(fā)病率越來越高，很多老年人患有多種慢性疾病甚至生活不能自理，有的老人寧愿忍受病痛的折磨也因擔心醫(yī)藥費而不愿去醫(yī)院等。鑒于以上情況，村民們非常希望村醫(yī)能夠提供慢性病預(yù)防及管理、康復(fù)訓(xùn)練、靜脈輸液、上門服務(wù)、外傷急救等業(yè)務(wù)，這也正是未來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需要的大趨勢。所以鄉(xiāng)村醫(yī)生的未來，就是共享發(fā)展下的家庭醫(yī)生。

綜上所述，回顧建黨百年來我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展過程，雖然只是以農(nóng)村提供醫(yī)療服務(wù)主體名稱的變遷進行分析，但管中窺豹，可見一斑。建黨一百年來，特別是新中國成立，我們黨開始進行社會主義建設(shè)以來，對什么是社會主義本質(zhì)，以及如何更好的建設(shè)社會主義，付出了不斷的努力和艱辛的探索，在實踐中形成了許多更具有現(xiàn)實意義的嶄新的理論觀點。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來說，從赤腳醫(yī)生，到鄉(xiāng)村醫(yī)生，再到家庭醫(yī)生的發(fā)展過程，正是對社會主義本質(zhì)從一大二公，到解放生產(chǎn)力、發(fā)展生產(chǎn)力，再到共享發(fā)展理念的踐行。這種踐行豐富和發(fā)展了馬克思主義理論學(xué)說，同時又具有科學(xué)性和創(chuàng)新性，為我們黨下一個百年發(fā)展的理論與實踐相結(jié)合奠定了堅實的基礎(chǔ)，也為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理指明了方向。

利益沖突無