楊鑫龍，葉振昊，何桂花，黃穗平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD），是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上，所引起的一系列癥狀或體征的總稱[1]，臨床常見咽喉部異物感或梗阻感、咽喉灼痛感、慢性咳嗽、持續(xù)清嗓等癥狀[2-3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“吞酸”等范疇[4]。目前耳鼻喉科、呼吸科、消化科、兒科等科室均對其有一定的研究，但由于LPRD的臨床表現(xiàn)繁雜，各科室對其的認識程度不一，在臨床上仍存在認識不足、治療不規(guī)范等情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為LPRD的發(fā)病機制主要為食管下括約肌壓力降低或短暫性松弛，食管的蠕動清除能力下降，以及食管上括約肌收縮反射的神經(jīng)敏感性改變，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至咽喉部，引起咽喉黏膜損傷[5-6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式主要為改變生活方式及飲食習慣[7]、抑酸、促胃動力[8]等，但質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對酸反流較重、弱酸反流或非酸反流的LPRD療效欠佳[9]，且停藥后容易復(fù)發(fā)，長期服用會增加PPI副作用發(fā)生的風險[10-11]。而中醫(yī)學(xué)通過整體觀念和辨證論治的理論體系，采用中醫(yī)藥治療LPRD療效確切[3]，不良反應(yīng)較少，可縮短療程、降低復(fù)發(fā)率。

黃穗平教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)脾胃重點?？茖W(xué)科帶頭人，全國名老中醫(yī)梁乃津?qū)W術(shù)繼承人，全國名老中醫(yī)余紹源教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室負責人，嶺南梁氏流派經(jīng)驗傳承工作室負責人。黃穗平教授從醫(yī)38年，在利用中醫(yī)藥治療咽喉反流性疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，見解獨到，臨床療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習，收獲良多，現(xiàn)將黃穗平教授治療咽喉反流性疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

黃穗平教授認為，嶺南地區(qū)地勢較低，夏季炎熱多雨，常年氣候以濕熱為主，加之夏天偏長，人們喜居空調(diào)房，疏于鍛煉，攝入涼茶冷飲、煎炸油膩之品也較多，且不少男性還有吸煙或飲酒習慣?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，較易飲食不定時，熬夜頻率增加，或伴有情志不疏。以上因素均易損傷脾胃，或影響肝膽氣機之舒暢，導(dǎo)致脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊等。黃穗平教授診治的LPRD患者主要辨證為脾胃虛弱、脾虛濕熱、痰氣互結(jié)和肝郁脾虛。

基于上述情況，黃穗平教授認為濕熱內(nèi)侵、飲食失宜、勞逸失度皆可損傷脾胃，而情志失調(diào)能致肝氣郁結(jié)，肝膽失于疏泄，又橫逆克犯脾胃。脾胃失于健運，氣機升降異常，則胃氣不降，挾胃內(nèi)容物上犯咽喉，發(fā)為本病。LPRD的病位在咽喉與胃，與脾、肝、膽關(guān)系密切。病性多屬虛實夾雜，虛者多責之于脾虛，實者多為氣滯、痰凝、濕阻、熱郁。

1.1 脾胃虛弱 脾胃虛弱為LPRD發(fā)病之本。黃穗平教授認為，咽喉的功能與脾胃的功能密切關(guān)聯(lián)，正如《靈樞·經(jīng)脈》記載脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”[12]，胃經(jīng)“從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆”[12]，故脾經(jīng)、胃經(jīng)均與咽喉相聯(lián)系。結(jié)構(gòu)上，咽喉通過食管向下與胃相連，如《目經(jīng)大成·內(nèi)景圖說》所言，“咽系柔空，接胃本，為飲食之路”[13]。水谷進入脾胃須經(jīng)過咽喉，脾胃的正常運化有賴于咽喉功能的正常發(fā)揮。

《四圣心源·咽喉》曰：“咽通六腑而胃為之主?！盵14]《重訂嚴氏濟生方·咽喉論治》云：“夫咽者，言可以咽物也，又謂之嗌，氣之流通厄要之處，胃所系，地氣之所主也?！毖蕿槠⑽杆?。脾胃為氣血生化之源，脾主運化，胃主受納、腐熟水谷，脾胃健運，則水谷精微化生不竭，咽喉得以滋養(yǎng)，能更好地發(fā)揮其生理功能。

脾胃亦為氣機升降之樞紐，脾氣升清，胃氣下降，共同維持人體氣機的正常運轉(zhuǎn)?！夺t(yī)學(xué)求是·血證求原論》云：“五行之升降，以氣不以質(zhì)也。而升降之權(quán)，又在中氣……故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！比羝⑽柑撊?，脾失健運，胃失和降，則易致胃中濁氣上逆，侵犯咽喉，發(fā)為本病。而胃氣上逆日久，又可影響飲食的正常攝入和情志的暢達，進一步加重脾胃虛弱。

《諸病源候論·咽喉腫痛候》曰：“咽喉者，脾胃之候也?！毖屎砩砉δ艿陌l(fā)揮，離不開脾胃上輸精氣的濡養(yǎng)及對氣機正常升降的調(diào)控。若脾胃功能失調(diào)，則咽喉表現(xiàn)為咽喉部異物感、咽喉灼痛、慢性咳嗽、持續(xù)清嗓等。

1.2 氣滯、痰凝、濕阻、熱郁 氣滯、痰凝、濕阻、熱郁為標。肝主疏泄，性喜條達舒暢。膽與肝互為表里，排泄膽汁，其氣以下降為順，肝膽之氣舒暢，能協(xié)調(diào)脾胃之升降，幫助脾胃運化和向全身輸布精氣?！额惤?jīng)·脾癉膽癉》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！比艟o張焦慮、憂思繁多、壓力過大等，致情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，也能導(dǎo)致咽喉部的病變。肝失疏泄，一方面可直接影響脾胃之氣的正常運行，致胃氣上逆，另一方面也可通過影響膽汁的分泌與排泄，使膽氣不降，引起胃失和降，均可導(dǎo)致本病發(fā)生。

《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》言：“濕凝胃逆，則咽中有物不下，有如臠肉”[15]，氣機郁滯，津液運行受阻，可聚而成痰濕。脾胃虛弱，無力運化水液，亦會釀生痰飲水濕。胃氣上逆，痰隨氣升，相互搏結(jié)，阻于咽喉，咽喉部異物感或梗阻感，以及持續(xù)清嗓等也隨之產(chǎn)生。

若嗜食煙酒，灼傷脾胃，日久釀生濕熱，或過度進食肥甘厚膩之品，阻礙脾胃運化，積滯于中焦而化熱；此外，肝氣郁結(jié)日久者能化火，痰濕蘊久者亦會化熱。若火熱之邪隨胃氣循經(jīng)上逆，熏蒸咽喉，也可出現(xiàn)咽干、咽喉灼痛、咳嗽等不適。

2 辨證論治

綜合以上病因病機，黃穗平教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》中的補土思想，標本兼治，主要采用健脾益胃、行氣降逆，配合疏肝、化痰、祛濕、清熱之法。胃氣上逆明顯者，應(yīng)先著重于行氣降逆，待其癥狀緩解后，再調(diào)補脾胃以固其本；若皆為脾胃虛弱之象，而上逆之征不顯著，則專注于健脾益胃，佐以行氣降逆。

2.1 培補中州，治其根本 《醫(yī)方考·脾胃門》言：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸藏腑百骸受氣于脾胃而后能強”[16]，強調(diào)了脾胃的重要作用?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》記載：“太陰濕土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安”[17]，指出脾喜燥惡濕、胃喜潤惡燥的特點。黃穗平教授認為，脾胃不虛，臟腑形竅皆得濡養(yǎng)，則邪氣難以傷人。脾胃虛弱，人體氣血生化乏源，氣機升降不暢，疾病由此而生。黃穗平教授根據(jù)“虛則補之”的原則，對于LPRD中脾胃氣虛為主者，常用黨參、白術(shù)、炙甘草、黃芪、太子參等益氣健脾；脾虛濕蘊者，常用茯苓、麩炒白術(shù)、炒白扁豆、麩炒薏苡仁等健脾祛濕；脾胃陰虛者，多予沙參、麥冬、玄參、生地黃、石斛等增液滋陰；脾胃陽虛，則投之以干姜、肉桂、附子、煨肉豆蔻等溫補中陽。

2.2 重視行氣降逆 黃穗平教授認為不論何種證型，LPRD總不離胃氣上逆這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故治療上應(yīng)重視行氣降逆。黃穗平教授常用半夏厚樸湯化裁，以辛開苦降之法，達行氣化痰散結(jié)、燥濕降逆之功，合用陳皮、木香、砂仁、烏藥、枳殼或枳實等加強行氣，以助胃氣和降，再加桔梗、木蝴蝶等清利咽喉。黃穗平教授亦推崇練習八段錦中的“調(diào)理脾胃須單舉”。這個動作能協(xié)助調(diào)理脾胃之氣的升降，且中藥內(nèi)服與健身功法相結(jié)合，療效更佳。此外，胃氣上逆常常攜胃中酸水，上犯咽喉，因此對有咽喉灼熱感、反酸者，黃穗平教授多加用烏貝散以制酸和胃。

2.3 配合疏肝、化痰、祛濕、清熱 針對肝郁脾虛者，黃穗平教授往往在調(diào)補中土的基礎(chǔ)上，加白芍以柔肝，柴胡、佛手、郁金、香附、薄荷等疏肝理氣；痰氣互結(jié)者，黃穗平教授喜用半夏、厚樸等化痰散結(jié)；脾虛濕阻者，多用參苓白術(shù)散加減以健脾祛濕；肝胃郁熱、脾虛濕阻化熱者，黃穗平教授則予柴胡、黃芩、黃連、蒲公英等清解郁熱。柴胡、黃芩、法半夏寓小柴胡湯調(diào)和肝脾、清熱和胃之意。

2.4 注意飲食，調(diào)暢情志 LPRD的發(fā)生與飲食、情志等關(guān)系密切[18]。肥甘厚膩、寒涼生冷、辛辣酸澀之物會刺激胃黏膜，易引起噯氣、反酸等，故LPRD患者應(yīng)少食，控制食量，定時規(guī)律進食，并避免睡前進食。《養(yǎng)性延命錄·雜戒忌禳害祈善篇第三》說：“憂恚悲哀傷人，喜樂過差傷人，忿怒不解傷人”[19]，情志因素在多種疾病的發(fā)生中都有不可忽視的作用。對于焦慮、憂郁、壓力大等患者，黃穗平教授會認真耐心地聆聽，并予言語勸解安慰，鼓勵其適當增加戶外活動，以轉(zhuǎn)移注意力，也可令其找信任之人傾訴，以緩解緊張焦慮的情緒，暢達情志。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，44歲，2021年2月2日初診。主訴：咽喉部異物感5個月余?；颊?個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)咽喉部異物感，無咽癢咽痛，無咳嗽咳痰，既往Hp陽性，已行對癥治療。2020年9月27日于外院查胃鏡提示：（1）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，以胃竇為主；（2）反流性食管炎；（3）胃多發(fā)息肉。病理示：胃底腺息肉（多發(fā)性）。曾于外院行PPI治療8周，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：咽喉異物感時作，進食后容易噯氣，胃納可，大便調(diào)，睡眠易醒，偶有胸悶胸痛，手涼，舌淡紅，邊有齒印，苔白膩，脈弱。西醫(yī)診斷：反流性咽喉炎；反流性食管炎；慢性非萎縮性胃炎（伴糜爛）。中醫(yī)診斷：喉痹，辨證：脾胃虛證。治法：健脾和胃降逆，佐以理氣化痰。擬方香砂六君子湯合半夏厚樸湯加減。處方：黨參20 g，茯神15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，法半夏15 g，木香10 g（后下），砂仁5 g（后下），厚樸15 g，海螵蛸20 g，桔梗10 g，合歡皮20 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2021年3月2日，患者服藥后咽喉異物感明顯減輕，進食后噯氣減少，睡眠仍易醒，胸悶胸痛好轉(zhuǎn)，舌淡紅，邊有齒印，苔白膩，脈弱。前方加首烏藤15 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。

1個月后電話隨訪，患者訴服完藥后咽喉異物感消失，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者以“咽喉部異物感5個月余”為主訴就診，胃鏡提示反流性食管炎，曾行PPI試驗性治療有效，反流性咽喉炎診斷成立。結(jié)合其他癥狀及舌脈象，辨證為脾胃虛證。脾胃虛弱，脾運化失司，胃氣失降，循經(jīng)上逆，濁氣侵犯咽喉，故見咽喉部異物感、進食后噯氣；胃氣上逆，胸部氣機運行受阻不通，則發(fā)為胸悶胸痛；胃氣失和，陽氣浮越于外，不得入陰，故夜眠欠佳。處方予香砂六君子湯合半夏厚樸湯加減，以益氣健脾和胃、降逆化痰。方中黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，重在培土固本；法半夏降逆，陳皮、木香、砂仁、厚樸行氣，五藥共同協(xié)助胃氣通降；此外，砂仁、厚樸兼可化濕，法半夏兼燥濕化痰，三者又能順應(yīng)脾喜燥惡濕之性，助脾升清；桔梗宣肺祛痰，清利咽喉；海螵蛸制酸；茯神、合歡皮安神助眠。2診時咽喉異物感、進食后噯氣減輕，胸悶痛好轉(zhuǎn)。此時患者胃氣已較前通降，睡眠仍欠佳，遂于前方基礎(chǔ)上加首烏藤以加強安神助眠之功。諸藥合用，標本兼顧，既可培補中州，令氣血生化有源，又能促進中軸靈活運轉(zhuǎn)，使脾胃運化、升降如常，如此則病自可除。

3.2 病案2 患者，女，35歲，2020年11月18日初診。主訴：咽喉部氣頂感10年余。患者訴10年前因工作繁忙、壓力大開始出現(xiàn)咽喉部氣頂感，時有噯氣，咳少量白痰，10年來反復(fù)發(fā)作，情緒不佳時尤為明顯。2017年8月11日于外院查胃鏡提示：慢性非萎縮性胃竇炎；腹部彩超提示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。曾先后至多家醫(yī)院就診，未見明顯改善?，F(xiàn)癥見：咽喉部時有氣頂感，嚴重時可牽及后背部，情緒不佳時癥狀明顯，服用PPI后可緩解，反復(fù)發(fā)作，影響日常生活和工作，咳痰量多色白，噯氣頻繁，偶有腹脹痛，腹部嘈雜不適，胃納可，腸鳴，大便時成形時稍爛，一日一行，睡眠差，夢多，平素思慮較多，自覺全身疼痛，怕冷，舌淡紅，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：反流性咽喉炎；慢性非萎縮性胃竇炎。中醫(yī)診斷：喉痹；辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝健脾和胃，行氣化痰降逆。擬方小柴胡湯、香砂六君子湯合半夏厚樸湯化裁。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，法半夏15 g，黨參15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，厚樸15 g，麩炒枳殼15 g，木香10 g（后下），海螵蛸20 g，延胡索15 g，桂枝10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2020年12月2日，患者自覺咽喉部氣頂感有所減輕，嚴重時仍牽及后背部，噯氣減少，大便較前不成形，一日一行，較前易疲倦，思慮稍有減少，余癥大致同前，舌淡紅，苔薄白，脈弱。辨證為脾胃虛弱證。予前方去柴胡、黃芩，加白術(shù)15 g，黃芪20 g，三七粉3 g（沖服）。21劑，1劑/d，水煎溫服。

3診：2020年12月16日，患者訴咽喉部氣頂感進一步減輕，偶爾牽及后背部，噯氣、咳痰減少，背部疼痛、怕風寒，腹部無明顯嘈雜，大便成形質(zhì)軟，一日一行，睡眠仍差，夢多，舌淡紅，苔薄白，脈較前稍有力。辨證同前，予2診處方去海螵蛸，加合歡皮20 g，獨活10 g，防風10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

1個月后電話隨訪，患者咽喉部氣頂感明顯減輕，偶有噯氣、咳痰，大便成形，睡眠、精神改善，背部疼痛及怕風怕冷好轉(zhuǎn)，服藥14劑后遂自行再續(xù)服14劑。2個月后電話隨訪，患者訴咽喉部無明顯不適，余癥皆消，未再發(fā)作。

按語：該患者主訴為“咽喉部氣頂感10年余”，雖然既往胃鏡未見反流征象，但服用PPI可緩解，仍屬于反流性咽喉炎的范圍。黃穗平教授認為，初診患者咽喉部氣頂感時作，甚則牽及后背部，情緒不佳時明顯，平素思慮也多，加之就診時語速較快，重復(fù)表達，且面帶愁容，以上均提示為肝郁之象，結(jié)合他癥，辨為肝郁脾虛證，且肝郁重于脾虛。肝氣郁結(jié)，肝疏泄之職失司，引起咽喉部氣機不暢，肝氣郁之日久，又可橫逆克犯脾胃，致脾胃之氣升降失宜，胃氣上逆，侵犯咽喉，故時有咽喉部氣頂感，甚則牽及后背部、噯氣頻繁。偶有腹脹痛，腹部嘈雜不適，腸鳴，大便時成形時稍爛，睡眠差，夢多，平時思慮較多，則均為肝郁脾虛之征。治當疏肝健脾和胃，理氣化痰降逆。方予小柴胡湯、香砂六君子湯合半夏厚樸湯化裁。方中柴胡、黃芩、法半夏即小柴胡湯之用，可疏肝理氣，且法半夏與厚樸同用，能行氣化痰降逆。黨參、炙甘草益氣健脾，茯苓健脾滲濕，枳殼、陳皮、木香行氣，海螵蛸制酸和胃，延胡索止痛，桂枝溫經(jīng)散寒。2診時患者咽喉部氣頂感、情緒都有所改善，肝氣較前舒暢，然而大便偏爛，也更易疲倦，提示脾虛稍有加重，辨證為脾胃虛弱證，此時不適宜繼續(xù)用小柴胡湯。治以健脾和胃、化痰降逆為法，遂于前方去柴胡、黃芩，加白術(shù)加強益氣健脾，黃芪補氣。其病程較長，基于“久病多瘀”的理論認識，再加三七粉以活血化瘀。3診時患者自覺咽喉部氣頂感明顯減輕，睡眠仍差，背部疼痛、怕風寒，余癥好轉(zhuǎn)，說明用藥恰當，于上方去海螵蛸，加合歡皮以安神助眠，獨活、防風祛風散寒。綜上，察明患者病情之細微變化，辨清標本之輕重，謹守行氣降逆之核心，始終顧護中土，佐以疏肝行氣化痰，據(jù)此用藥，令肝氣疏泄正常，脾胃升降相宜，則氣無所郁、逆，痰無可生，病可已也。