王華宇，姚昆鵬，蔡虎志，陳新宇,

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

心源性惡液質(zhì)是慢性心力衰竭患者終末期一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，是以嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、瘦削、貧血、低體質(zhì)量和外周水腫等為表現(xiàn)的一組臨床綜合征[2]，多見于重度心力衰竭老年患者。據(jù)其臨床表現(xiàn)，心源性惡液質(zhì)可歸于中醫(yī)“虛勞病”范疇[3]。結(jié)合虛勞病理論，運(yùn)用形氣神同調(diào)、病證癥同治的原則指導(dǎo)施治，對(duì)創(chuàng)建心源性惡液質(zhì)的中醫(yī)辨治體系具有重要價(jià)值。

1 中醫(yī)虛勞病與心源性惡液質(zhì)的聯(lián)系

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心源性惡液質(zhì)的認(rèn)識(shí) 心源性惡液質(zhì)目前尚無確定概念，應(yīng)用較廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分[4]：（1）慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“慢性心衰”）患者發(fā)病超過6個(gè)月，詢問病史和完善相關(guān)檢查，明確排除其他可造成惡液質(zhì)的病癥（癌癥、艾滋病、敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）；（2）患者入院時(shí)凈體質(zhì)量與發(fā)病前1個(gè)月或發(fā)病后的最高體質(zhì)量相比，下降7.5%。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，比較公認(rèn)的包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足或吸收障礙、胃腸結(jié)構(gòu)和功能改變、免疫和代謝紊亂[5]等多因素影響，且這些機(jī)制環(huán)環(huán)相扣，使以心血管系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)功能障礙處于惡性循環(huán)之中。西醫(yī)治療主要強(qiáng)調(diào)藥物調(diào)治，包括強(qiáng)心利尿，保護(hù)殘存心功能；營(yíng)養(yǎng)支持，遏制腸道菌群繁殖；使用腫瘤壞死因子-α抗體，改善生長(zhǎng)激素和胰島素抵抗；應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)激素系統(tǒng)封閉[4]。心源性惡液質(zhì)發(fā)病復(fù)雜，治療方法有限，患者生存質(zhì)量低，病死率較高，預(yù)后多不理想[5]。

1.2 虛勞病的病因、病機(jī)和癥狀“虛勞病”病名首見于《金匱要略》，是指以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，久虛不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛損為主要表現(xiàn)的慢性虛弱疾患的總稱。其病因龐雜，主要可分五大方面[6]：（1）先天稟賦不足。雙親素體虛弱，胞中失養(yǎng)，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)，正虛邪侵而發(fā)病，日久不瘥累及臟腑，氣血陰陽(yáng)漸衰，形成虛勞。（2）后天飲食失調(diào)。過饑傷胃，過飽傷脾，或飲食不潔損及脾胃，致氣機(jī)升降逆亂，水谷納運(yùn)失常，或痞或利，久耗陰血，同時(shí)氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，日久因虛致?lián)p，終成虛勞。（3）情志所傷。憂傷思慮過度，或直接傷及相應(yīng)之臟，或損于潛病之腑，待勢(shì)誘發(fā)，或影響人體氣機(jī)，正不敵邪，正虛邪戀，久病成衰。（4）勞倦過度。勞作過久，休養(yǎng)不當(dāng)，久則耗氣傷陰，因勞致虛形成虛勞。（5）久病、失治誤治，復(fù)感于邪。久病未愈，臟腑精氣受損，或加失治誤治，或重感外邪，更傷機(jī)體，以致正氣受損日久不復(fù)而致虛勞。究其病機(jī)，張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》明確提出了氣血陰陽(yáng)虧損四大方面[7]：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑”，此氣血虛候；“男子面色薄者，主渴及亡血”及“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥”，此陰血虛候；“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄”，此陽(yáng)虛候?？梢?，氣血陰陽(yáng)虧虛為虛勞病的核心病機(jī)。具體而言，虛勞乃人體精氣血津液五大基礎(chǔ)物質(zhì)的慢性消耗過程[8]。（1）精虧：目眩、發(fā)落、牙齒松動(dòng)脫落、腰膝酸軟無力、極度消瘦等。（2）氣虛：心悸、胸悶、呼吸短促或不相接續(xù)、精神疲乏、多汗、面色萎黃或萎白、舌淡紅、脈虛弱無力等；（3）血虛：心悸多夢(mèng)、夜不能寐、頭暈眼花、爪甲眼瞼淡白、舌淡、脈細(xì)等；（4）津液虧虛：機(jī)體羸瘦干枯、皮膚爪甲不榮、瘙癢多屑、口干咽燥，尿少便秘、舌紅少津或有裂紋、脈澀等?？梢娞搫诓∈侨梭w氣血陰陽(yáng)偏衰或俱衰，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體精氣血津液整體消耗，最終致使全身多系統(tǒng)功能衰退，故患者病情嚴(yán)重，機(jī)體受害面廣，病程漫長(zhǎng)，預(yù)后較差。

1.3 心源性惡液質(zhì)的辨治 心源性惡液質(zhì)是慢性心衰患者晚期因機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗缺乏、胃腸結(jié)構(gòu)和功能改變、機(jī)體代謝失和、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)多激素激活等多因素綜合影響，導(dǎo)致的以心血管系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)功能衰竭的臨床綜合征。本病主要表現(xiàn)為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、瘦削、貧血、低體質(zhì)量和外周水腫等虛弱癥狀?！疤搫诓　笔侨梭w氣血陰陽(yáng)虛衰，精氣血津液虧耗，五臟六腑等全身功能的失調(diào)或衰退，多表現(xiàn)為一派或整體的虛象。心源性惡液質(zhì)與虛勞病的病機(jī)演變和臨床諸癥具有明顯的共同點(diǎn)，因此將心源性惡液質(zhì)歸屬于中醫(yī)“虛勞病”范疇是具有合理意義的，也為心源性惡液質(zhì)的臨床辨治提供了一定的中醫(yī)治療思路與方法。

2 從虛勞病角度論治心源性惡液質(zhì)的思辨方法

2.1 形氣神同調(diào) 整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，清代醫(yī)家尤乘在《壽世青編》中記載：“人有三寶精氣神[9]”；張景岳于《類經(jīng)》提出：“形者神之體，神者形之用”[10]。形氣神三者，合之即為機(jī)體整體，故而中醫(yī)調(diào)治虛勞，當(dāng)充分遵循“形氣神”同調(diào)的整體原則。

2.1.1 調(diào)形 調(diào)形即保護(hù)心肌結(jié)構(gòu)，促進(jìn)形體恢復(fù)。心源性惡液質(zhì)患者與重度心衰患者一脈相承，其兩大典型表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和外周水腫[11]。故而此處調(diào)形中的“形”主要包含兩大方面：（1）心肌結(jié)構(gòu)的改變，如心臟擴(kuò)大、相對(duì)性的心臟瓣膜關(guān)閉不全、心肌損傷變性、肥厚壞死等通過輔助檢查可見的器質(zhì)性損害。由于心肌細(xì)胞的損傷大多難以逆轉(zhuǎn)，治療應(yīng)注重護(hù)心，及時(shí)保護(hù)心臟功能，盡早采取綜合措施，包括對(duì)某些可能引起心功能損傷加劇的疾病(如冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、炎性腎病等）的早期防范，調(diào)節(jié)代償機(jī)制，最大程度地降低其負(fù)面效應(yīng)，逆轉(zhuǎn)或延緩心肌功能的進(jìn)一步衰退。（2）有形之水腫。水腫之證，中西醫(yī)皆有涉及，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將水腫分為心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、內(nèi)分泌源性水腫及其他等六類。其發(fā)生機(jī)制主要為組織和血管內(nèi)外液體的交換平衡失調(diào)，且兩者多相互影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫之證，多因肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，不能適時(shí)適量排出體外，潴留于肌表局部或全身而形成。心源性惡液質(zhì)患者伴發(fā)水腫，多因心室舒張功能嚴(yán)重受限，靜脈回流受阻，體靜脈壓力升高使大量水液外滲于組織間隙而形成，多表現(xiàn)為機(jī)體低垂部位的對(duì)稱性凹陷性水腫，或胸腔、心包積液等。巨大的體靜脈循環(huán)壓力引起心臟前負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟收縮功能進(jìn)一步下降，陷入心功能減弱的惡性循環(huán)，故去除有形之水腫顯得尤為重要。西醫(yī)治療主要包括利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑的使用及腔內(nèi)穿刺引流術(shù)等。這些治療雖然顯效頗速，但只能暫緩癥狀，不能從根本上解決水腫的產(chǎn)生，即不能從根本上改善心臟結(jié)構(gòu)及心肌本身、祛除后負(fù)荷的影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心源性惡液質(zhì)患者多因虛致瘀，因瘀而水停，發(fā)為水腫。偏實(shí)者可用五皮飲、五苓散加減；偏虛者可用茯苓四逆湯、真武湯等治療。同時(shí)，針對(duì)心腎陽(yáng)衰、水飲久羈、過用攻伐等綜合因素導(dǎo)致的寒凝、陰傷、血瘀、痰阻、濕聚等，當(dāng)配合溫陽(yáng)、滋陰、活血、化痰、祛濕等方法，以杜生水之源。

2.1.2 調(diào)氣 調(diào)氣即調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，促進(jìn)臟腑氣化的恢復(fù)。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，心陽(yáng)的推動(dòng)與溫煦是心臟血脈正常運(yùn)行的前提。心源性惡液質(zhì)繼發(fā)于慢性心衰，心陽(yáng)不足是其產(chǎn)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)[12]?；颊咄砥诙啾憩F(xiàn)為心陽(yáng)嚴(yán)重受損，日久累及他臟，臟腑陽(yáng)氣虛衰，氣化失常導(dǎo)致水瘀停聚，引起臟腑功能（尤其是心功能）的局部或整體的失調(diào)。故此處的“調(diào)氣”，以溫陽(yáng)為重。陳新宇認(rèn)為心病者尤重扶陽(yáng)[13]。故診治心源性惡液質(zhì)患者，重在恢復(fù)心之陽(yáng)氣，助其推動(dòng)，恢復(fù)心臟泵血功能，血脈一通，功能自復(fù)。同時(shí)，應(yīng)注意促進(jìn)脾腎陽(yáng)氣的恢復(fù)。腎乃先天之本，腎陽(yáng)者，元陽(yáng)也，為機(jī)體一切生命活動(dòng)的原動(dòng)力。久病陽(yáng)虛，必傷于腎，腎陽(yáng)虧耗，則諸身之陽(yáng)失于根基。脾為后天之本，氣血之源，太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，承載而生化萬物。人體后天生長(zhǎng)發(fā)育、生殖，無不依靠脾胃水谷精微的充養(yǎng)。心源性惡液質(zhì)患者通常脾胃功能低下，食欲減退且消化吸收不良。目前西醫(yī)采取的營(yíng)養(yǎng)支持治療也難以取得理想效果，且機(jī)體處于一種持續(xù)代償性消耗的狀態(tài)，常表現(xiàn)為乏力、消瘦、肌肉軟弱、食欲缺乏等。因此對(duì)于心源性惡液質(zhì)患者的治療，在恢復(fù)心系陽(yáng)氣的同時(shí)，當(dāng)注重調(diào)節(jié)脾腎功能和顧護(hù)陽(yáng)氣。張仲景在虛勞病篇中也強(qiáng)調(diào)了虛勞從脾腎論治的原則，如其創(chuàng)制的建中類方、薯蕷丸、炙甘草湯等虛勞方，至今仍廣泛應(yīng)用。脾腎調(diào)復(fù)得當(dāng)，五臟六腑有正常的營(yíng)養(yǎng)供給，整體生理機(jī)能亦可隨之改善。

2.1.3 調(diào)神 調(diào)神即合理調(diào)暢情志，安神解郁除煩。研究表明，重度心衰患者常伴有嚴(yán)重的焦慮、緊張等消極情緒[14]，危害患者身心健康。心源性惡液質(zhì)為慢性心衰晚期患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咄蚍磸?fù)長(zhǎng)期住院、高額醫(yī)療費(fèi)用、療效不理想而產(chǎn)生嚴(yán)重的情志問題，如恐懼、焦慮、煩躁易怒、精神分裂等，導(dǎo)致或加劇失眠，加重心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而誘發(fā)或加重一系列心衰并發(fā)癥，導(dǎo)致心臟驟停而難以逆轉(zhuǎn)，甚者因難以承受巨大心理壓力而產(chǎn)生自殺傾向。因此，調(diào)暢心源性惡液質(zhì)患者的情緒，對(duì)其健康的恢復(fù)不可或缺?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[15]中慢心衰患者治療方案將心理和精神治療作為一項(xiàng)重要的內(nèi)容加以表述，提示應(yīng)對(duì)重癥心衰患者進(jìn)行包括醫(yī)院、家庭、個(gè)人等綜合性的情感干預(yù)和心理疏導(dǎo)，以達(dá)到改善患者心功能的目的，必要時(shí)可配合應(yīng)用抗焦慮等抗精神病藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心為五臟六腑之大主，主藏神[16]。心源性惡液質(zhì)患者心陽(yáng)久衰，陰寒上逆，心神被痰濕瘀濁所擾，導(dǎo)致患者情緒改變。肝主疏泄，主調(diào)暢情志[16]?；颊卟〕倘站茫陨鷳n慮，肝氣郁結(jié)，郁而化火，橫逆犯脾、犯肺，甚者侵襲心臟，導(dǎo)致眾多負(fù)面情緒。治法以溫通心陽(yáng)為本，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯、參附湯等，并針對(duì)患者心陽(yáng)不足的病機(jī)，配合化痰、散瘀、降濁之品，輔助恢復(fù)心主神志之功能。同時(shí)應(yīng)注意疏肝解郁、安神定志、調(diào)暢氣機(jī)，如用柴胡疏肝散、逍遙散、芎術(shù)丸、酸棗仁湯等，以復(fù)心肝之神魂，促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。

2.2 病證癥同治 《金匱要略》中對(duì)于疾病的辨治，建立了一套以病為綱、病證結(jié)合、病證癥同治的中醫(yī)診療體系[17]。其先從整體辨病，次分階段辨證，再考慮臨床兼見證候，以此指導(dǎo)選方用藥。心源性惡液質(zhì)可從“病證癥同治”的角度進(jìn)行辨治。

2.2.1 辨病 從“病”的角度，心源性惡液質(zhì)為慢性心衰晚期患者的病危重癥，屬于“虛勞病”范疇，以心陽(yáng)虛脫為主。因而從虛勞病角度治療心源性惡液質(zhì)，應(yīng)堅(jiān)持溫補(bǔ)心陽(yáng)、益氣固脫的思想，同時(shí)兼以滋陰斂陰，陰中求陽(yáng)，防止溫散太過。參附龍牡湯具有大補(bǔ)元?dú)?、扶?yáng)固脫的功效，為治療危急重癥的代表處方，且現(xiàn)代醫(yī)家中不乏用其化裁治療重度心衰及相關(guān)疾患而獲良效者[18]。心源性惡液質(zhì)亦為心陽(yáng)虧脫之重癥，因此將參附龍牡湯作為治療心源性惡液質(zhì)的基本方，具有合理意義。

參附龍牡湯由經(jīng)典名方參附湯加味而成，經(jīng)眾多學(xué)者整理記錄于《方劑學(xué)》中。原方擅于斂陰潛陽(yáng)、扶正固脫，主陰陽(yáng)俱竭，陽(yáng)越于上，汗出肢冷，面色浮紅，脈虛數(shù)或浮大無根[19]。其藥物組方和常用劑量為：人參40 g，炮附子30 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g。藥味簡(jiǎn)而力效專。方中附子為君藥，味辛、甘，性大熱，歸心、脾、腎經(jīng)。附子生品有大毒，現(xiàn)代多不入藥，炮制后其毒性下降，且更偏走于里以溫補(bǔ)心陽(yáng)、扶陽(yáng)固脫。當(dāng)先煎久煎。附子炮制品種繁多?，F(xiàn)代臨床藥理研究[20]發(fā)現(xiàn)，黑順片的免疫增強(qiáng)和抗感染作用相對(duì)較強(qiáng)；炮附片更專于止痛，且具有抗凝、抗血小板聚集作用；白附片更偏于護(hù)心，可增強(qiáng)心肌細(xì)胞的低氧代償能力。心源性惡液質(zhì)患者以心陽(yáng)虛脫為本，臨床組方中多可考慮選用白附片以強(qiáng)心護(hù)心。心源性惡液質(zhì)與虛勞病類似，機(jī)體均處于一個(gè)慢性持續(xù)性消耗的狀態(tài)，病久累及元?dú)?，元?yáng)漸衰，氣血漸虧，甚者陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致精氣血津液不足。故患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重消瘦，畏冷，乏力，面色少華，甚則干焦，舌淡白無津，脈細(xì)無力或微或散。方中人參為臣藥，大補(bǔ)元?dú)馇夷苌蝠B(yǎng)血，復(fù)脈固脫，正合病機(jī)。同時(shí)佐以龍骨、牡蠣這一經(jīng)典藥對(duì)，固澀潛陽(yáng)，收斂因虛不能守位而浮越之臟腑陽(yáng)氣。龍骨、牡蠣與附子散收結(jié)合，共奏扶陽(yáng)固脫之功。諸藥共用，溫陽(yáng)扶正固脫，正與心源性惡液質(zhì)病機(jī)相合。因此參附龍牡湯可作為治療心源性惡液質(zhì)的基本方。

2.2.2 辨證 心源性惡液質(zhì)是慢性心衰患者晚期因營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能改變、代謝紊亂、免疫及神經(jīng)激素激活等多因素綜合影響形成的復(fù)雜臨床綜合征，除可用參附龍牡為基本方外，還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際分證遣方。結(jié)合重癥心衰中醫(yī)分型，大抵可將心源性惡液質(zhì)分為四證[21]。（1）心腎陽(yáng)衰，痰水上犯：心悸怔忡，畏風(fēng)怕冷，喘促氣逆，不能平臥，喉間痰鳴，或肢體浮腫，腰酸重著，如負(fù)千斤，舌淡紫，苔白滑膩，脈沉弦。治以溫補(bǔ)心腎，祛痰逐飲，方選基本方合葶藶大棗瀉肺湯、真武湯加減。（2）心腎陽(yáng)衰，正虛陽(yáng)脫：心慌憋悶，氣短喘息，呼多吸少，難以接續(xù)，身腫尿少，四肢厥冷，形寒神疲，或面赤煩躁，舌淡紫，苔少或無，脈浮大無根。治以回陽(yáng)救逆，益氣固脫，方選基本方合通脈四逆湯加減。（3）心肺氣虛，痰瘀痹阻：心悸氣短，動(dòng)則汗出，易于外感，不耐風(fēng)寒，神疲乏力，胸悶心痛，咳唾痰涎，舌暗紅或青紫，苔白膩。治以益氣活血，逐痰通脈，方選圣愈湯合小陷胸湯加減。（4）氣陰兩虛：氣促心悸，神萎困倦，言語(yǔ)聲低，頭暈少寐，晝夜汗出，舌暗紅，剝落苔或無苔，脈代或微。治以益氣養(yǎng)陰，活血復(fù)脈，方選生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。然不論何種證型，應(yīng)抓住患者虛勞本質(zhì)，不脫離溫陽(yáng)扶正基本原則，臨床當(dāng)靈活應(yīng)用。

2.2.3 辨癥 癥，即癥狀和表現(xiàn)。心源性惡液質(zhì)患者多為老年人，自身體質(zhì)較差，加之發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多不盡相同。這就要求醫(yī)者在基本方的基礎(chǔ)上，據(jù)證候靈活加減。頭暈、頸項(xiàng)不利者，加天麻、鉤藤、葛根；肢體疼痛者，加威靈仙、桑枝、續(xù)斷；心煩失眠者，加炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志；浮腫甚者，加冬瓜皮、赤小豆等；慢性咳嗽者，加枳殼、桔梗、旋覆花；進(jìn)食不佳者，加山楂、神曲、炒麥芽；腹脹明顯者，加枳實(shí)、厚樸、木香；大便秘結(jié)者，加杏仁、火麻仁，或?qū)徤骷佑么簏S；兼動(dòng)脈硬化者，加五爪龍、雞血藤、土鱉蟲；尿酸高者，加薏苡仁、玉米須；血糖高者，加山藥、黃芪、天花粉。然藥物的加減、劑量又當(dāng)嚴(yán)格控制，正如清代著名醫(yī)家王清任強(qiáng)調(diào)“藥味要緊，分量更要緊”[22]。不同患者病情有輕重緩急，體質(zhì)有強(qiáng)弱虛實(shí)，一切當(dāng)因人而異，靈活施治。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，84歲，2020年3月21日就診。主訴：反復(fù)胸悶氣促10年余，再發(fā)加重1個(gè)月?；颊咴V自10年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，呈脹悶感，每次持續(xù)約2 min，活動(dòng)后加劇，休息后可稍緩解，后患者前往長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查診斷為“慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)C”，予以護(hù)心、控制心室率、降血壓、抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未規(guī)律服藥及定期復(fù)查，2018年8月16日患者因胸悶氣促再發(fā)加重并雙下肢水腫前往該院住院治療，經(jīng)護(hù)心、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院。后患者胸悶氣促反復(fù)發(fā)作，曾多次于外院住院治療（具體治療方法不詳）。近1個(gè)月來患者覺諸癥加重，體質(zhì)量較前下降明顯，情緒焦慮，納寐不佳，為求系統(tǒng)診治，特來陳新宇門診就診?？淘\：反復(fù)胸悶氣促，稍活動(dòng)后即加劇，每次持續(xù)30 min以上，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，伴心悸、后背部酸脹感，無胸痛，神疲乏力，形體消瘦，晨起口干口苦，咳白色泡沫痰，咽喉異物感，雙下肢中度凹陷性水腫，平素怕冷明顯，手足皮溫低，納食欠佳，夜寐差，眠淺多夢(mèng)易醒，小便少，大便時(shí)不成形，大便兩三日一行。舌暗紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病3級(jí)極高危、中度貧血等病史。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)D；心臟惡液質(zhì)綜合征？中醫(yī)診斷：虛勞，心衰；辨證：心腎陽(yáng)虛，痰水上犯。治法：溫陽(yáng)益氣，利水化飲。方選參附龍牡湯合真武湯、生脈散加減。處方：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛3 g，炮附片10 g，干姜6 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，甘草10 g，酸棗仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。另予院內(nèi)制劑溫陽(yáng)振衰顆粒5包（8 g/袋，6袋/包），1袋/次，1次/d；護(hù)心通絡(luò)丸4瓶（60 g/瓶），10 g/次，1次/d，每晚口服。

2診：2020年4月18日?；颊咴V服藥后，胸悶乏力、下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，仍時(shí)有氣促胸悶，活動(dòng)后明顯，稍畏冷，雙下肢輕度浮腫，舌淡紫，苔薄白，脈沉。擬上方改柴胡5 g，黃芩5 g，加澤瀉15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

3診：2020年5月13日?；颊咴V服藥后怕冷、氣促等諸癥繼續(xù)改善，精神狀態(tài)明顯轉(zhuǎn)佳，現(xiàn)仍稍胸悶，雙下肢輕度水腫，晨起稍口干口苦，食欲欠佳，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄白，脈沉。擬2診處方改黃芪25 g，加麥冬15 g，黃連3 g。21劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。另予溫陽(yáng)振衰顆粒6包，1袋/次，1次/d；陳門夏秋清補(bǔ)膏1套：太子參60 g，麥冬75 g，五味子60 g，黃芪90 g，桂枝60 g，白芍75 g，熟地黃90 g，山萸肉75 g，山藥75 g，牡丹皮60 g，茯苓60 g，澤瀉60 g，車前子60 g，牛膝60 g，豬苓75 g，白術(shù)75 g，煅龍牡75 g，炮附片45 g，酸棗仁75 g，當(dāng)歸60 g，川芎60 g，菟絲子60 g，杜仲60 g，巴戟天60 g，陳皮30 g，北柴胡45 g，黃芩45 g，法半夏30 g，糯稻根75 g，鹿角膠18 g，干姜60 g，甘草60 g，大棗60 g。2 mL/次，2次/d，早晚溫水兌服。后患者于2020年11月因感冒再次前來就診，訴上次服藥后諸癥改善，生活質(zhì)量明顯提高，療效滿意。

按語(yǔ)：本案患者為老年男性，病情頑固反復(fù)，氣津精久耗，陰陽(yáng)氣血俱虧，久病成勞。據(jù)其病史及諸癥辨為心腎陽(yáng)虛，痰水上犯證。故以參附龍牡湯為基本方溫?cái)z心陽(yáng)，加真武湯利水消腫，生脈散納黃芪、桂枝、白芍等益氣養(yǎng)陰，以改善精神狀態(tài)，另?yè)?jù)以收干姜、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒，杜仲、菟絲子溫腎固本，柴胡、黃芩、法半夏、酸棗仁之屬等疏肝行氣、安神解郁。整方病證癥兼顧，形氣神皆調(diào)，故癥狀緩解明顯。2診時(shí)患者精神轉(zhuǎn)佳，情緒改善，故減柴胡、黃芩劑量，加澤瀉增強(qiáng)利水降負(fù)荷之功。3診時(shí)加用膏方調(diào)治，溫陽(yáng)益陰、健脾益腎，意在補(bǔ)虛固本，緩收其功以防再發(fā)或加重。陳新宇臨床開具膏方時(shí)主張“精準(zhǔn)施治，一人一膏”原則，多以參附龍牡湯、桂枝加黃芪湯等為基礎(chǔ)，以巴戟天、菟絲子等溫腎固精，輔以八位腎氣丸、玉屏風(fēng)散、二陳湯等調(diào)和陰陽(yáng)氣血，緩慢扶助升陽(yáng)，同時(shí)據(jù)患者體質(zhì)靈活加減，在調(diào)治慢性虛弱疾患時(shí)屢獲良效。

4 結(jié) 語(yǔ)

心源性惡液質(zhì)是慢心衰晚期患者由于多因素影響而出現(xiàn)的一組嚴(yán)重臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率高，患者生活質(zhì)量難以保障。筆者根據(jù)中醫(yī)虛勞病理論，提倡運(yùn)用中醫(yī)手段辨治心源性惡液質(zhì)。治療上運(yùn)用“形氣神同調(diào)、病證癥同治”的思辨方法。調(diào)形注重保護(hù)心肌結(jié)構(gòu)，促進(jìn)形體恢復(fù)；調(diào)氣重在調(diào)整生理功能，恢復(fù)臟腑氣化；調(diào)神重在調(diào)暢情志，安神解郁除煩；病證癥同治，可以參附龍牡湯為基本方，亦可隨證處方，同時(shí)依據(jù)不同證候靈活加減。