荀春錚，蘭春，王孟清，鄧羿駃，曾潔

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學國內一流建設學科，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

厭食癥是小兒時期一種常見的慢性食欲障礙性疾病，多發(fā)于1～6歲的小兒，臨床以長期食欲不振、食量減少甚至拒食為特征[1]。壓食癥主要與生活方式、消化系統(tǒng)疾病、精神心理、年齡相關的病理生理學改變等因素相關[2]。一般預后良好，但遷延日久，長期不愈者，可使氣血生化乏源，抗病能力低下，而易患他病，對兒童的生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)和智力發(fā)展等方面均會有不同程度的影響[3]。我國上海地區(qū)的一項調查[4]表明，有39.7%（494/1 244）的撫養(yǎng)人認為其兒童有飲食行為問題，其中經常吃得少的占10.3%（128/1 244），經常對食物不感興趣的占6.6%（82/1 244）。隨著社會的發(fā)展，本病的發(fā)病率有增加的趨勢，厭食已成為影響兒童健康成長的一個重要問題，越來越引起家長和醫(yī)生的重視。西醫(yī)多采用益生菌、微量元素、維生素、消化酶、促進胃腸動力藥進行治療，但療效不理想[5]。現代中醫(yī)醫(yī)家對本病的認識大致相同，但各有側重。江育仁總結本病的基本病機是脾失健運[6]，大部分醫(yī)家在治療小兒厭食癥時多從脾胃氣虛[7]、脾失健運[8]入手。汪受傳認為本病以脾失健運、脾氣虧虛、脾虛肝亢、肺脾兩虛為主，分別治以調脾開胃助運、益氣健脾助運、健脾平肝助運、補肺健脾助運[9]。有關文獻研究[10]也發(fā)現，治療本病的常用藥物以山楂、白術、麥芽、茯苓、陳皮、雞內金、神曲、甘草、山藥、黨參等消食、補氣、理氣、化濕藥為主，也體現了本病當健運脾胃的基本思想。然而小兒厭食并非只是脾失健運，姜之炎從陰陽不調入手，常以溫陽斂陰、益氣健脾為治法[11]。倪宣化則結合小兒體質特點和辨證情況，對脾胃陰虛者，則注意益胃養(yǎng)陰[12]。王孟清教授系湖南省名中醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教學工作三十余年，擅長運用中醫(yī)藥防治兒童消化系統(tǒng)疾病，臨證治療兒童厭食癥時從中醫(yī)傳統(tǒng)知識入手，結合現代小兒飲食、生活特點對疾病的影響，面對胃陰虧虛的厭食患兒日益增多的情況，常運用“養(yǎng)胃陰、助脾運”的治療方法，取得了較好的效果，積累了豐富的臨床經驗。筆者師從王孟清教授，常年接受王教授的指導，在臨床工作中遇到此類患兒時運用本法進行治療，亦取得了較好的療效，現將經驗分享如下。

1 病因病機

厭食癥主要病變部位在于脾胃，脾胃同為“氣血生化之源”，是后天之本。食物必須要有脾胃的協調工作才能順利的轉化為氣血。胃主受納、腐熟水谷，為脾主運化提供前提，脾主運化、消化食物，為胃之受納提供出路，二者相互合作，維持著食物的消化與精微的轉輸。《靈樞·脈度》言：“脾和則口能知五谷矣”[13]，脾胃功能正常，“納運協調”，則口食知味，食欲正常。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，喂養(yǎng)不當、藥物損害、病邪侵犯、情志失調等原因均可造成厭食。小兒乳食不知自節(jié)，過食肥甘、炙煿之品，超越了其正常納化能力，可致宿食內停，積而不化，形成積滯，損傷脾胃；情志失調，肝失調達，氣機不暢，乘脾犯胃，亦可造成厭食；另外脾虛也可生濕，濕盛可反傷脾，脾失健運[14]，也可出現厭食表現。王教授認為，本病的病機關鍵為脾胃失健，納化失和，其本質是脾胃功能受到了影響。臨床常以脾胃氣虛、陰虛，脾失健運等證型為多見，氣虛則運化失職，陰虛則陰液受損，均可造成脾胃功能不足，納化遲滯，不思飲食。

近年來，隨著社會經濟的不斷發(fā)展，生活水平的逐步提高，兒童的飲食結構和習慣正逐漸發(fā)生改變，同時由于喂養(yǎng)觀念的偏差及小兒“陽常有余，陰常不足”的生理特點[15]，小兒厭食癥的證型分布正在悄然的發(fā)生著變化。王教授在臨床工作中發(fā)現，厭食癥中胃陰虧虛的患兒正日益增多。小兒神識未開，調護全賴家長，“乳食不能自節(jié)”，極易出現飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當的情況，進而造成脾胃損傷，隨著社會的變遷，年輕家長普遍缺乏育嬰常識，同時家長對小兒過多珍視，喂養(yǎng)時常追求高蛋白、高營養(yǎng)之品，或因多食，或過于補益，常易使小兒脾胃負擔加重，以致失和，正如《素問·痹論篇》所說“飲食自倍，脾胃乃傷”[16]，最終造成納運失職。小兒乃“純陽之體”，“陽多陰少”，在小兒時期邪氣入體，易于從陽化熱；運化失職，積滯于內，也可郁而化熱，而小兒本就“稚陰未長”，陰液不足，一旦有熱，極易傷陰，形成陰虛之證；若喜食辛辣香燥之品，又可灼傷津液；高蛋白、高營養(yǎng)的食品經胃腐熟后，可釋放大量的熱量，也會耗傷陰津[17]以致胃陰虧耗。王教授認為胃陰在厭食癥的病變過程中有著十分重要的作用。胃為倉廩之官，主受納、腐熟，胃陰是胃中津液，有濡潤食物、參與消化的功能[18]，如若胃陰不足，則其受納、腐熟、消化食物的功能隨之減弱，久之則不知饑飽，進而出現厭食；而陰液虧虛又可使脾臟失于濡養(yǎng)，進而出現脾功能不足，失于健運，無法運化精微、輸布津液，則致困頓飽脹，不思飲食。病情日久則氣血生化乏源，以致全身氣血津液匱乏，損傷機體。故而胃陰虧耗是厭食的重要原因。

2 治療厭食癥應重視“養(yǎng)胃陰、助脾運”

中醫(yī)歷來有“太陰濕土，得陽始運”[15]、“脾健不在補，貴在運”[19]之說，現代很多醫(yī)家以此為依據，在治療脾胃病證，諸如厭食、腹瀉時，常喜用溫燥之品如蒼術、厚樸來燥濕運脾，針對脾失健運的疾病固然可以采用健運之法，但如若只是燥濕運脾，難以取得較好療效。胃為水谷之海，津液之源，作為食物受納、腐熟的重要臟器，其功能的發(fā)揮需要充足的胃陰，溫燥之品雖能運脾卻也易傷胃陰。

《明醫(yī)指掌》云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食”[20]；《黃帝內經》記載：“胃主受納”“脾主運化”。王教授認為厭食的治療需要脾胃同治，脾胃的納運協調作用同等重要，在治療厭食癥時不可重脾而輕胃，更不可妄用燥濕運脾而損及胃陰，應同時注意恢復脾胃各自的功能。王教授在治療胃陰虧虛的小兒厭食癥時更為重視這一點，強調“養(yǎng)胃陰，助脾運”，謹記“陽明陽土，得陰自安”[21]的道理，針對胃陰虧虛的基本病機先補胃陰，不單用、過用溫燥之品來運脾，以防胃中津液虧耗更甚，加重病情。當胃陰得到恢復后，在一定程度上也可以使脾臟得到濡養(yǎng)，促進其功能的恢復。此時治療重點雖重在滋養(yǎng)胃陰，但仍不能忘記“運脾”，方能使已完成腐熟的食糜得到有效的運化轉輸，才是“納運協調”。另外五臟六腑之氣血陰陽均有賴于脾的運化，當脾的運化正常了，胃陰也能相應的得到充養(yǎng)。此時運脾可以使用消食、理氣、調肝等法[22-23]，不是僅有“燥濕”一法，如此方能使“胃陰得復，脾氣健運”，胃的受納、腐熟，脾的運化功能同時得到恢復，則納食自增。同時治療厭食小兒還要注意飲食調理，須糾正不良的飲食習慣，注意合理膳食，不偏食辛香、高熱之品，不過饑過飽，定時定量，食療、藥治同施，方能恢復脾胃功能，促進療效[24]。

3 養(yǎng)胃增液湯是治療小兒厭食癥的常用方

王教授在治療胃陰虧虛的小兒厭食癥時常以“養(yǎng)胃增液湯”為基本方，本方原為一驗方，常用來治療多種疾病的脾胃陰虛證，藥物組成包括石斛、烏梅、沙參、玉竹、白芍、甘草等，相關實驗已證實本方能通過提高胃動素、胃泌素水平，降低生長抑素水平，提升厭食癥患兒的臨床治療效果[25]。王教授根據治療厭食“胃陰得復，脾氣健運”的思想，常在原方的基礎上進行加味，自擬“加味養(yǎng)胃增液湯”，藥物由石斛、麥冬、烏梅、北沙參、玉竹、白芍、炒稻芽、炒麥芽組成，有滋養(yǎng)胃陰，佐以健運之效。方中北沙參、麥冬、玉竹、石斛味甘微寒，清潤養(yǎng)胃，生津潤燥，胃陰得復，飲食乃常，遵林佩琴《類證治裁·脾胃論治》“治胃陰虛不饑不納，用清補”[26]之意；脾的運化常受肝氣疏泄的調控，烏梅、白芍味酸歸肝經，可滋肝陰而安脾土，以防木旺乘土，調肝助運，同時酸味可促進消化液的分泌而開胃；炒稻芽、炒麥芽甘溫消食和中，健脾開胃，同時炒麥芽尚有行氣之功，二者合用，性平和，可消食行氣，和胃助運，且防甘寒之藥滋膩太過而礙脾。諸藥相合，共奏養(yǎng)胃健脾、消食開胃之功。

胃陰虧虛的厭食患兒除不思進食以外，尚有一些陰虛、積滯的表現，對這些兼證也應同時處理，臨證時常根據癥狀的兼夾不同而加減用藥。若陰虛甚，大便干結，可合增液湯（生地黃、玄參、麥冬）加強增液潤燥之效，加火麻仁等潤腸通便；若積滯明顯，可加雞內金、山楂、神曲等增加消食運化、健脾開胃之功；若兼有口氣臭穢，可加薏苡仁、佩蘭等除濕，以宣暢氣機；若有手足心熱等陰虛生熱征象，可加青蒿、胡黃連等清虛熱之藥。

4 臨證心得

王教授認為，準確辨證治療胃陰虧虛的厭食癥，應著重注意以下幾點。（1）辨證時要注意判斷是否有陰液虧損及其虧損程度，著重注意舌苔是否存在花剝苔或者舌紅少苔的情況；同時要注意審視兼證，如是否有口干、皮膚欠潤澤、手足心煩熱、大便干結等情況。（2）養(yǎng)陰時應防滋膩太過而阻礙脾運，常在滋養(yǎng)胃陰的同時佐以健運的藥物。（3）運脾不在溫燥，溫燥易傷陰，傷陰則失其本，可合理選用消食、理氣、調肝等運脾之法，不可拘泥。（4）日常調護也是十分重要的，要重視護養(yǎng)，注意飲食習慣，應做到“乳貴有時，食貴有節(jié)”，“要想小兒安，常予三分饑與寒”。

5 驗案舉隅

5.1 驗案1 患兒，男，2歲8個月。2021年7月4日初診。主訴：不思飲食2個月余。患兒素來形體偏瘦，喜食辛辣、高能量之品，2個月前無明顯誘因出現感冒，伴有納差，服用中藥后感冒已愈，但納食一直不增，服用益生菌、厭食口服液等，均未見明顯好轉，伴見手心發(fā)熱，易煩躁，口干不喜飲，皮膚欠潤澤，夜寐欠安，大便偏干難解，二日一行，小便偏黃，舌紅少津，花剝苔。診斷：厭食癥（胃陰虧虛）。治以養(yǎng)陰增液，消食助運，方選加味養(yǎng)胃增液湯加減。處方：北沙參6g，烏梅5g，白芍6g，玉竹5 g，石斛5 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g，雞內金6 g，天花粉5 g，玄參5 g，麥冬6 g，炒梔子3 g，桔梗3 g，火麻仁6 g。7劑，1劑/d，水煎后分2次服。囑清淡飲食。

2診：2021年7月11日。患兒服藥后，進食較前明顯增加，口干、大便干減輕，睡眠轉安，舌紅少津，花剝苔。故守方再進7劑，1劑/d，水煎后分2次服。

3診：2021年7月29日。患兒服藥后飲食基本恢復正常，家長以為病愈，遂停藥10日余，近日患兒食欲再次稍有減退。觀其舌苔仍少津，花剝苔，乃胃陰未得全復，津液上承不足的體現，故擬原方加減再進9劑，1劑/d，水煎后分2次服?；純悍曛兴幒蟀Y狀消失。

按語：該患兒平素身體偏瘦，喜食辛辣、高能量之品，致積熱內生，灼傷津液，加之“感冒”，外感病后，再傷津耗液，胃陰虧虛，胃受納腐熟功能失職，津液無由化生，則不思飲食。陰液虧虛，津液上承不足則口干不喜飲，下行不夠則大便干；津液無以布散于肺，肺在體合皮，輸精于皮毛以滋養(yǎng)，津液乏源，故見皮膚欠潤澤；陰虛日久火必旺，心神被擾，則寐差，易煩躁；舌紅少津，花剝苔，乃陰虛津虧之象；病程遷延，陰液虧耗，形體日漸羸瘦。故辨證為胃陰虧虛。當治以養(yǎng)陰增液，消食助運，方用加味養(yǎng)胃增液湯，加用玄參、麥冬、火麻仁增液潤腸通便，取增液湯之意，桔梗開宣肺氣，提壺揭蓋，天花粉生津以止渴，雞內金加強炒稻芽、炒麥芽消食健脾助運之功，梔子瀉火除煩以安神。2診時患兒進食及各癥狀均有明顯好轉，故守方再進7劑。3診時患兒食欲復下降，乃胃陰未得全復所致，故再進9劑，乃愈。囑家屬平素應飲食均衡，不應一味滋補，以免損傷脾胃。

5.2 驗案2 患兒，男，8歲2個月。2021年7月31日初診。主訴：納呆、食少、挑食多年?；純核貋砑{呆、食少、挑食，口服中藥及“健脾口服液”、益生菌等藥無明顯改善，從小嗜好雞蛋類食物，余則無明顯異常，易出汗，夜寐尚可，小便可，大便稍干，二日一行。查體：咽喉（-），心肺（-），舌紅、苔白。診斷：厭食（脾胃虛弱證）。治法：健脾消食，方選：曲麥枳術丸加減。處方：六神曲6 g，炒麥芽10 g，白芍15 g，枳實6 g，白術10 g，山楂10 g，厚樸6 g，桔梗3 g，炒雞內金10 g，煅牡蠣10 g，浮小麥10 g，甘草3 g，黃芪10 g。12劑，1劑/d，水煎后分2次服。

2診：2021年8月12日。患兒服藥后未見明顯好轉，仍有明顯納呆、挑食，無口氣，無其他特殊不適，夜寐尚可，小便可、大便干，二日一行。查體：咽喉（-），心肺（-），舌紅、花剝苔。診斷：厭食癥（胃陰虧虛）。治法：滋養(yǎng)胃陰，佐以消食助運，方選加味養(yǎng)胃增液湯加減。處方：北沙參6 g，麥冬6 g，玉竹6 g，石斛6 g，烏梅5 g，白芍15 g，麥芽15 g，玄參10 g，煅牡蠣15 g，炒雞內金10 g，生地黃15 g，山楂10 g，甘草3 g。12劑，1劑/d，水煎后分2次服。

3診：2021年9月30日?；純杭覍僭V患兒服藥后癥狀有所改善，續(xù)方繼服，故未及時復診，現納食較前明顯好轉，但矢氣較多，磨牙，寐安、二便調。查體：咽喉（-），心肺（-），舌紅、花剝苔。患兒服藥病情好轉，加山藥10 g，大腹皮6 g，繼用12劑，1劑/d，水煎后分2次服。服完中藥后患兒諸癥消除，納食基本正常。

按語：本案系一學齡期男孩，出現納呆、食少、挑食，臨證中這類兒童較為常見，患兒初次就診時，除食少、大便稍偏干這兩癥以外，幾乎無其他的癥狀，同時患兒舌紅、苔白，并無明顯的異常，輕微的大便干，二日一行，并非有需要特別重視之處，故而以慣常思維認為本例患兒為脾胃虛弱、內有積滯所致食少、納呆、挑食，脾胃虛弱則可致氣虛易出汗。故投之以習用方曲麥枳術丸，本方由白術（麩炒）、桔梗、麥芽（炒）、山楂、枳實（麩炒）、六神曲（麩炒）、枳殼（麩炒）、陳皮組成，具有健脾消食的功效，用于脾虛停滯，不思飲食證，同時加用煅牡蠣、浮小麥、黃芪固表斂汗。但使用此健脾消食之方后本例患兒并無明確療效。2診時患兒苔見花剝，此為一重要信號，提示胃中陰液虧耗，同時結合患兒“嗜好雞蛋類食物”的情況，不難得出此時胃陰虧虛，當滋養(yǎng)胃陰，方選加味養(yǎng)胃增液湯，反思前方不難發(fā)現，前方雖不失平和卻仍是偏于溫燥，藥如厚樸、黃芪，則胃陰再傷，故而有此一變?；純河灭B(yǎng)胃增液湯后，病證改善，食欲、大便均得到改善。3診時出現矢氣較多，磨牙，加用大腹皮，下氣寬中，則愈。本案中除去養(yǎng)陰、健運、消食等藥外，尚有煅牡蠣、山藥二藥，其中煅牡蠣能潛陽補陰，抑酸護胃，山藥能養(yǎng)陰生津，補脾健胃，亦可用于此證。同時囑患兒家屬不應一味給患兒食用高蛋白食物，注重飲食結構，方可痊愈。

6 小 結

小兒厭食癥是一個危害兒童身體健康、影響兒童生長發(fā)育、困擾家長生活的疾病，倍受關注，其病因復雜，臨床證型多樣，隨著社會經濟的發(fā)展，生活方式的改變，本病的證型分布正在悄然變化，胃陰虧虛的患兒臨床越來越常見，與現代小兒過食高營養(yǎng)、膨化食品、激素食品[27]等因素有關，了解疾病不同時代的常見、多發(fā)的病因和證型，有助于我們更好的辨證論治，這也可以理解為因時制宜，由常見病證出發(fā)，優(yōu)化、簡化辨證的方法是值得提倡和推廣的。針對胃陰虧虛的厭食患兒不能僅從“脾失健運”入手，當從其胃陰不足的根本原因入手，胃陰不足，腐熟不夠，谷精不出，脾運不易；陰液不足，脾不得養(yǎng)，功能不足，此時的“脾失健運”其實是由陰虛所致。如僅記“太陰濕土，得陽始運”，妄用燥濕運脾，反而會加重陰液損傷，脾胃功能更差；同時養(yǎng)陰卻不能忘記運脾，否則過分滋膩又會阻礙脾的運化，此時運脾可用消食、調肝等法。綜上所述，對于胃陰不足的厭食患兒要“養(yǎng)胃陰、助脾運”，滋運結合，方可顯效。