蔣品媛，劉松林，周 賢，許樂思，岳瀅瀅，陳 雨，林云崖，陳妙琪

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾病，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性劇烈頭痛，或伴有惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。在我國，該病患病率達(dá)9.3%，女性高于男性[1]。偏頭痛具有較高致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)治療主要以對(duì)癥治療為主，臨床用藥指南有較多一線用藥[3]，可在一定程度上緩解患者疼痛，但不良反應(yīng)多，療效不穩(wěn)定。中醫(yī)藥防治偏頭痛療效確切[4-6]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)氣機(jī)升降失調(diào)[7]、痰瘀阻滯等病機(jī)，辨證施治，能有效緩解諸多非頭痛癥狀[8]，改善患者生活質(zhì)量。除此之外，非藥物治療亦有較好療效，且能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感六淫、內(nèi)傷七情均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，而引發(fā)此病。梅國強(qiáng)教授，國醫(yī)大師，長期從事《傷寒論》的臨床、教學(xué)、科研工作，擅長運(yùn)用六經(jīng)辨證結(jié)合衛(wèi)氣營血及三焦辨證，靈活應(yīng)用經(jīng)方、時(shí)方，辨治各科常見病及疑難病。小柴胡湯乃和解少陽之主方，梅國強(qiáng)教授在臨床上常將其與他方組合使用，名為柴胡類方，如柴胡陷胸湯、柴胡溫膽湯、柴胡桂枝湯、柴胡加葛根芩連湯等。其用柴胡類方治療邪犯少陽而病癥復(fù)雜者常獲較好療效。梅國強(qiáng)教授在治療偏頭痛時(shí)，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，多從少陽辨治，合理選用柴胡類方；其在和解少陽的基礎(chǔ)上，或清熱化痰，或活血化瘀，或化痰降濁，以求標(biāo)本兼顧。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對(duì)其辨治偏頭痛的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)詳述于下。

1 病因病機(jī)

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)中“偏頭風(fēng)”“頭偏痛”等范疇。關(guān)于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有較多論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖無偏頭痛之說，但有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”的記載?！端貑枴わL(fēng)論篇》[10]曰：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)……新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！薄端貑枴て娌≌撈吩唬骸叭擞胁☆^痛……當(dāng)有所犯大寒”，還提出濕淫、氣逆、肺熱、脾熱均可致頭痛，指出頭痛與風(fēng)、寒、濕、熱之邪內(nèi)侵、五臟功能失調(diào)有關(guān)，且六經(jīng)皆有頭痛?！秲?nèi)外傷辨惑論》[11]曰：“內(nèi)證頭痛，有時(shí)而作，有時(shí)而止；外證頭痛，常常有之”，指出頭痛有內(nèi)傷、外感之不同。偏頭痛乃頭痛之常見類型，其病機(jī)相互關(guān)聯(lián)。《太平圣惠方》[12]曰：“夫頭偏痛者，由人氣血俱虛，客風(fēng)入于諸陽之經(jīng)，偏傷于腦中故也。”《張氏醫(yī)通·諸痛門》[13]曰：“偏頭風(fēng)者，其人平素先有痰濕，加以邪風(fēng)襲之，久而郁熱為火，總屬少陽厥陰二經(jīng)……肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則害空竅也。蓋木邪亢盛，則生風(fēng)生火。”《蘭室秘藏·頭痛門》[14]曰：“如頭半邊痛者，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明，此偏頭痛也?！倍夺t(yī)林改錯(cuò)·頭痛》[15]則詳細(xì)論述了瘀血與頭痛的關(guān)系，并以血府逐瘀湯治療頭痛。本病當(dāng)與風(fēng)、寒、濕、熱、氣、火、痰、瘀、虛等有關(guān)，既有外感，亦有內(nèi)傷，且與手足少陽、陽明經(jīng)脈密切相關(guān)。外感六淫，內(nèi)傷七情，皆可致經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，而發(fā)此病。

梅國強(qiáng)教授認(rèn)為，從部位來看，偏頭痛分屬少陽經(jīng)的范疇，當(dāng)與少陽關(guān)系密切，故多從少陽論治。梅國強(qiáng)教授指出少陽樞機(jī)不利，風(fēng)熱上擾，或少陽樞機(jī)不利，寒滯經(jīng)脈，皆可致偏頭痛；氣機(jī)郁結(jié)、木火上炎、血虛生熱生風(fēng)、血熱上擾、瘀血阻滯亦可導(dǎo)致頭面諸痛[16-17]。故偏頭痛當(dāng)與少陽關(guān)系密切，而寒熱虛實(shí)有別，氣滯、痰濕、瘀血各異。梅國強(qiáng)教授認(rèn)為，六經(jīng)乃經(jīng)絡(luò)臟腑之總稱，生理、病理相互影響，為統(tǒng)一整體，且一定部位的癥狀常與相應(yīng)臟腑功能失調(diào)有關(guān)[18]。太陽、陽明經(jīng)脈亦走行于頭面，因此，此病雖與少陽相關(guān)，卻也可與其他經(jīng)脈臟腑相兼為病。另外，少陽包括手少陽三焦和足少陽膽，兩者同氣相求[19]，病機(jī)可相互影響，亦可同時(shí)為病。

2 辨治要點(diǎn)

偏頭痛多為內(nèi)傷雜病，病多復(fù)雜。梅國強(qiáng)教授臨證常以六經(jīng)辨證為主，結(jié)合臟腑辨證，參以病機(jī)，合理遣方用藥。所謂六經(jīng)者，實(shí)為經(jīng)脈臟腑之總稱，為一個(gè)統(tǒng)一整體，病機(jī)?？梢韵嗷ビ绊憽Ｆ^痛雖與少陽關(guān)系密切，但經(jīng)脈循行交叉，網(wǎng)絡(luò)周身，運(yùn)行氣血。因此，其辨治以少陽為主，兼顧六經(jīng)，聯(lián)系臟腑，合理選方，分清主次，靈活權(quán)變。

2.1 少陽為主，兼顧六經(jīng)《靈樞·經(jīng)脈》[20]曰：“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中上出缺盆，上項(xiàng)，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出頁；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥?！薄澳懽闵訇栔}，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎?！笔肿闵訇柦?jīng)均走行于頭兩側(cè)，與偏頭痛直接相關(guān)，且經(jīng)脈循行交叉，經(jīng)氣有互通之處。如手陽明之脈“上頸貫頰，入下齒中”；足陽明之脈循行于面部，“循發(fā)際，至額顱”；手太陽之脈“循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中”；足太陽之脈“上額交巔；其支者，從巔至耳上角”。少陽與太陽、陽明在面頰、耳前、額部均有交匯，病機(jī)亦可相互影響，從而出現(xiàn)太陽少陽同病或少陽陽明同病之證。故梅國強(qiáng)教授辨治偏頭痛以少陽為主，兼顧六經(jīng)。如偏頭痛連及項(xiàng)背或兼有四肢痙攣者，常考慮兼有太陽經(jīng)氣不利，營衛(wèi)不和，當(dāng)太陽少陽同治，和解樞機(jī)，兼調(diào)和營衛(wèi)，多以柴胡桂枝湯加減，臨證還適當(dāng)加入羌活、蔓荊子、川芎等引經(jīng)藥。偏頭痛累及顏面、齒齦，或兼有腹痛腹瀉，其舌質(zhì)紅，苔白厚者，屬濕熱內(nèi)盛，侵犯少陽陽明，以柴胡加葛根芩連湯治之。一方面以柴胡、黃芩和解少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)；另一方面以葛根芩連湯清泄陽明。此即梅國強(qiáng)教授常言“合用經(jīng)方，便是新法”之旨。因此，臨床辨治偏頭痛雖以少陽為主，亦當(dāng)兼顧六經(jīng)，結(jié)合舌脈，綜合考慮。

2.2 經(jīng)腑相連，合理選方《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！绷?jīng)是一個(gè)整體，經(jīng)脈循行、生理、病理相互聯(lián)系，經(jīng)脈受邪，可累及臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，反之亦然?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽之脈……布膻中，散絡(luò)心包……膽足少陽之脈……貫膈，絡(luò)肝屬膽?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足少陽之正……散之肝，上貫心。”可見少陽經(jīng)脈與多個(gè)臟腑相連，相互屬絡(luò)，其病機(jī)亦常相互影響。梅國強(qiáng)教授認(rèn)為，但凡病機(jī)相符，臟腑之方可療經(jīng)脈之疾，即“經(jīng)脈所過，主治所及”[18]。因此梅國強(qiáng)教授在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，常結(jié)合臟腑辨證，合理選方。若偏頭痛兼頭昏蒙、失眠多夢(mèng)、心神不寧等癥，其舌苔白厚或厚膩，舌質(zhì)紅者，多屬于痰濕內(nèi)盛，阻于少陽經(jīng)脈，侵犯少陽膽府，致使樞機(jī)不利，膽腑不寧，治當(dāng)和解少陽，清熱化痰，故以柴胡溫膽湯加減；若偏頭痛兼心悸、胸悶、失眠等癥，其舌苔白厚、白薄或淡黃、黃厚，舌紅或絳者[21]，多為痰瘀互結(jié)，阻于少陽，內(nèi)舍于心，治當(dāng)和解少陽，寬胸散結(jié)，故以柴胡陷胸湯加減；若偏頭痛發(fā)于月經(jīng)前后，隨月經(jīng)周期性發(fā)作，其舌苔薄白，舌質(zhì)紅或紫暗者，多為瘀血阻滯，樞機(jī)不利，治當(dāng)和解少陽，活血祛瘀，故以柴胡四物湯加減；若偏頭痛兼見惡寒、便溏，遇寒加重，其舌苔薄白而潤，舌質(zhì)正?；虻终?，多屬于寒飲內(nèi)停，樞機(jī)不利，三焦決瀆失職，治以和解兼溫化之法，故以柴胡桂枝干姜湯加減。臨證時(shí)偏頭痛常與其他疾病并見，涉及多個(gè)臟腑，故梅國強(qiáng)教授常以六經(jīng)辨證結(jié)合臟腑辨證，聯(lián)系舌脈，參以病機(jī)，靈活選用臟腑之方[18]。

2.3 病有兼夾，靈活權(quán)變雖以和解少陽為主，但梅國強(qiáng)教授認(rèn)為臨證時(shí)還當(dāng)注意病邪兼夾，病之長短，久病、久痛入絡(luò)，靈活加減。如兼有痰濕者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星等燥濕化痰；兼有瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀；對(duì)于痰瘀互結(jié)，甚或釀濕成毒者，常加自擬方四土湯以解毒除濕，散結(jié)通絡(luò)；兼有氣滯者，加炒川楝子、片姜黃、郁金等以疏肝理氣；對(duì)于久病入絡(luò)者，加全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉等蟲類藥，因其具有較強(qiáng)的祛風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀之效，其性辛味咸，走竄入絡(luò)，能搜風(fēng)祛邪，通利絡(luò)脈。另外，對(duì)于一些常見兼癥，如反酸者，加吳茱萸、黃連、烏賊骨等；高血壓者，加天麻、鉤藤、茺蔚子等；心煩者，加炒梔子、淡豆豉；失眠者，加酸棗仁，柏子仁、合歡花等；咳嗽者，加浙貝母、桔梗、紫菀、百部、前胡、款冬花等；便溏者，加木香、砂仁；有結(jié)石者，加金錢草、海金沙；身痛、關(guān)節(jié)不利者，加劉寄奴、徐長卿；更年期出現(xiàn)乍熱乍汗者，加女貞子、墨旱蓮；久病體虛，肢軟乏力者，加黃芪、紅景天以固護(hù)正氣；寒滯少陽經(jīng)脈之偏頭痛者，則加蒼術(shù)、葛根、白芷、丹參、羌活等，以和解少陽兼祛風(fēng)散寒止痛。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，31歲。2018年4月26日就診，主訴：右側(cè)頭痛1年余，加重1個(gè)月?；颊哂覀?cè)頭痛明顯，疼痛劇烈，呈跳痛，尤以太陽穴附近為重，一經(jīng)發(fā)作則持續(xù)數(shù)小時(shí)，無法正?；顒?dòng)，情緒或緊張或興奮或抑郁，膽怯易驚，心情急躁，睡眠易驚惕。經(jīng)期頭痛，腰痛，乳房脹痛，月經(jīng)周期正常，胃脘痞塞感，納可，大便一二日一行，苔質(zhì)鮮紅，舌苔白厚，脈緩。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛；辨證：痰熱互結(jié)證。治法：和解少陽，清熱化痰。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)25 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，蔓荊子10 g，延胡索15 g，片姜黃10 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，酸棗仁50 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分3次服用，餐后半小時(shí)服藥。

2診：2018年5月10日，右側(cè)頭痛明顯減輕，易驚、心情急躁好轉(zhuǎn)，睡眠多夢(mèng)，胃脘不適，偶有反酸，末次月經(jīng)時(shí)間為2018年5月2日，量少，六日凈，伴腰痛，惡寒，無鼻塞流涕，舌質(zhì)絳，苔白厚，脈緩。前方去炒梔子、淡豆豉，加合歡花20 g，甘松10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分3次服用，餐后半小時(shí)服藥。

患者間斷服藥，于2019年2月28日復(fù)診，訴病情大為好轉(zhuǎn)，右側(cè)頭痛少有復(fù)發(fā)，疼痛程度減輕，睡眠改善，納可，二便調(diào)，舌紅，苔白略厚，脈緩。予初診方14劑。后隨訪偏頭痛未復(fù)發(fā)。

按語：患者右側(cè)頭痛，乃少陽經(jīng)脈所過之處；情緒不寧，膽怯易驚，其舌質(zhì)絳，苔白厚，提示痰熱內(nèi)蘊(yùn)，膽失清靜；睡眠易驚醒當(dāng)是痰熱內(nèi)擾心神，胃脘痞塞乃痰熱阻于中焦，氣機(jī)不利所致。綜合分析，患者當(dāng)是痰熱阻于少陽，樞機(jī)不利，氣機(jī)失和，治當(dāng)和解少陽，清熱化痰，調(diào)暢氣機(jī)。故梅國強(qiáng)教授擬柴胡溫膽湯以和解少陽，清熱化痰。全方為小柴胡湯與溫膽湯之合方。小柴胡湯和解少陽，疏利肝膽；溫膽湯燥濕化痰，宣通三焦氣機(jī)；兩方合用，則少陽痰熱可解。又加石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等行氣解郁，祛痰開竅；吳茱萸、黃連乃左金丸之意，清肝瀉火，安胃除煩；烏賊骨制酸止痛；蔓荊子清利頭目；延胡索、片姜黃疏肝行氣止痛，同時(shí)清少陽郁火；炒梔子、淡豆豉乃梔子豉湯之意，可清熱除煩；酸棗仁寧心安神；患者頭痛長達(dá)1年，久病入絡(luò)，故加全蝎、蜈蚣，以搜風(fēng)通絡(luò)。2診時(shí)右側(cè)頭痛、易驚均減輕，而胃脘不適，偶有反酸，舌質(zhì)仍絳，苔白厚，知病機(jī)同前。故守用前方，稍作加減。其心情急躁減輕，而睡眠多夢(mèng)，故去炒梔子、淡豆豉，加合歡花以安神，配伍甘松理氣止痛、醒脾健胃。后患者病情基本穩(wěn)定，沿用原方，以穩(wěn)定療效。

4 小 結(jié)

偏頭痛屬于少陽頭痛，與少陽經(jīng)脈聯(lián)系最為緊密。邪犯少陽，阻于經(jīng)脈，致使少陽樞機(jī)不利，諸癥叢生。少陽包括手少陽三焦和足少陽膽，據(jù)梅國強(qiáng)教授“手足少陽同病”之理論，兩者可單獨(dú)為病，如樞機(jī)不利、飲停三焦或樞機(jī)不利、膽火上擾，亦可同時(shí)為病，臨床癥狀可表現(xiàn)為三焦與膽腑兩者功能失調(diào)。三焦為決瀆之官，水火氣機(jī)之通道，其功能失調(diào)可累及諸多臟腑組織，臨證時(shí)不可不察。而太陽、陽明經(jīng)脈也走行于頭面，彼此循行交叉，溝通聯(lián)絡(luò)，所涉臟腑亦與之相關(guān)聯(lián)。經(jīng)腑相連，病機(jī)可相互影響，或經(jīng)脈之疾累及臟腑，或臟腑之病牽涉經(jīng)脈。偏頭痛雖重在少陽，但非僅限于少陽。故梅國強(qiáng)教授辨治偏頭痛以少陽為主，兼顧六經(jīng)，靈活運(yùn)用六經(jīng)辨證，并結(jié)合臟腑辨證，參考舌脈，明辨病邪性質(zhì)，所累及的主要臟腑經(jīng)脈，合理選方，將小柴胡湯與其他經(jīng)方聯(lián)合使用，或和解少陽、清熱化痰，或和解少陽、活血通絡(luò)，亦或和解少陽、清瀉陽明。此即其常言的“合用經(jīng)方，便是新法”之旨。然方藥也不是按部就班，全方挪用，而是隨病之輕重，邪之兼夾靈活加減。