謝露，王春景，何惠昌，劉光偉

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450000 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

失眠是慢性肝病患者常見的臨床癥狀，嚴重影響正常的工作及生活，甚至影響疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。導(dǎo)師劉光偉教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝臟相關(guān)疾病多年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理純熟，對慢性肝病合并失眠患者的臨床診療具有自己的獨到見解與豐富經(jīng)驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

失眠，是慢性肝病患者常見的臨床癥狀，屬于中醫(yī)“不寐”的范疇。不寐是以經(jīng)常不能獲得有效睡眠為特征的病癥。表現(xiàn)為輕者入寐困難，或寐而不酣，寐中易醒，醒后難以入寐；重者徹夜難眠，焦慮煩躁，嚴重影響工作及生活[1-3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]中指出：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”；《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜寐”，可見陰陽調(diào)和、營衛(wèi)安和是白天精力充沛、夜間安然入寐的根本所在；《靈樞·大惑論》中云：“病而不得臥者，何氣使然？……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”；《類證治裁·不寐》[5]中云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。營衛(wèi)之運行于周身，似日月之更替，日升月降，日落月明，陰陽順接，人們得以正常勞作和休息，不違背日出而作日落而息的規(guī)律。若陽浮于上，不入于陰，則寤寐失常。

導(dǎo)師劉光偉教授以病為綱，以證為緯，認為慢肝患者的失眠病因多端，病機復(fù)雜，有內(nèi)外虛實之別，涉及臟腑、陰陽、氣血。劉師認為肝病失眠與情志因素有關(guān)。情志不舒，肝失疏泄，氣機郁滯，日久肝木橫逆，克伐脾土，脾虛失健，氣血生化乏源，加之慢肝患者病程日久，耗傷肝血，阻滯肝氣，氣血損傷更甚；心主血，失其所養(yǎng)，則神明不安；肝主藏血，失其所用，則魂無所歸，故表現(xiàn)為失眠、多夢等癥狀。慢肝患者病程日久，陰血耗傷，累及腎陰，腎陰虧虛，不能上承于心，而致心腎不交，心陽獨亢于上；腎陰虧耗，水不涵木，肝之陰血失養(yǎng)，肝陽亦亢于上；腎水不足，水淺不養(yǎng)龍，火失其制，腎中浮游之火亦亢于上。偏亢之心陽、肝陽、腎陽浮游于外，陰陽失和，陽不入陰，則發(fā)為不寐之癥。

劉師根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗結(jié)合肝病失眠的特點將其病機概括為乙木郁久，陽失陰制，相火妄動。

相火妄動實質(zhì)在于“陰津虛損，火失其制”

劉師認為腎為人一身陰陽之根本，腎藏相火，陽失陰之養(yǎng)制，則相火妄動。相火妄動源于對“相火以位”的理解及發(fā)揮?！跋嗷鹨晕弧弊钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》天元紀大論篇中的“君火以明，相火以位”。其本義[6-9]指五運六氣一個完整的循環(huán)周期為六十甲子，其始為少陰君火（甲子年），其止為少陽相火（癸亥年）。表明一個完整的周期是有始有終，相互順接的，并有其固定規(guī)律，若違背此規(guī)律非其年而有其氣，則天生災(zāi)禍。古代醫(yī)家取象比類，認為心為君火，腎為相火[10，11]。劉師在前世醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗，對“相火以位”具有自己獨特見解。劉師認為相火中“火”為推動人體一切生理活動的基礎(chǔ)，似釜底之薪，是動力之源。相火藏于腎中，有腎陰之涵養(yǎng)和制約，在內(nèi)維持各臟腑發(fā)揮其生理功能，在外維持人體正常的生命活動；當(dāng)外邪侵襲、情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度時，臟腑功能失調(diào)，久則傷及陰液，陰不涵養(yǎng)及制約陽氣，相火不能安居其位，則火失其制，“相火妄動”。

慢性肝病患者失眠的病機主要為相火妄動；病因多為毒邪侵襲、酒食失宜、情志失調(diào)等。肝木乘及脾土，則脾土運化失健，氣血生化乏源，心神無以濡養(yǎng)；或肝木失其疏泄，客于肝絡(luò)，耗傷肝血，阻滯肝氣，氣機運行郁滯，則郁而化火，傷及陰液；肝血耗傷，病程日久，傷及腎陰。腎之陰津損傷，不能涵養(yǎng)腎陽，則腎陽偏亢于上，臨床表現(xiàn)除慢性肝病的癥狀外，多伴見失眠多夢，夜間易驚易醒、以及潮熱汗出、咽干口燥、舌紅少苔等一派陰虛火旺之象。若腎中陰津的充盈，則對腎陽具有斂降作用，使腎陽安居于腎中，不致過亢，進而促進陰陽和合，臟腑安和。

臨證要點

1 審虛實

“虛實異治，補不足，損有余”。劉師認為在臨床治療不寐時應(yīng)結(jié)合患者病證，謹詳病機，辨明虛實。虛證多屬心神失養(yǎng)。脾失健運，臨床多見患者面色少華、乏力疲倦、食少腹脹、健忘等；若陰液耗傷，不能上濟于心，心火爍灼，則多見夜間盜汗、五心煩熱，腰膝酸軟，女子經(jīng)水不調(diào)，男子遺精等。此虛證患者多體質(zhì)偏瘦，或見體質(zhì)虛胖；實證多因痰濕、氣郁擾亂心神；濕聚痰生，易化熱擾神；肝郁氣滯，郁而化熱，上擾神明；此實證患者臨床多見體型壯實，甚者大腹便便；平素急躁易怒，口中多黏膩，多有口干口苦等癥狀。此外，劉師臨證時還發(fā)現(xiàn)，不寐伴有多夢的患者大致可分為“噩夢”及“日常夢”兩種；辨證發(fā)現(xiàn)噩夢患者屬實證者居多，患者多伴有痰、濕等實邪；日常夢患者多有氣虛、血虛等虛證表現(xiàn)。

2 明病位

“主不明，則十二官?！?。不寐病位在心，涉及脾胃、肝、腎多個臟腑。劉師認為心主神明，為五臟六腑之大主，心居君位，君明于上則臣、相安居于下，各司其職，不為所亂；反之，臣、相安居于下，各司其職，心君方可明于上。病位在脾胃者，多因酒食傷及脾胃，痰濕內(nèi)生或思慮過度傷及脾胃，脾失健運，氣血不能濡養(yǎng)所致；患者多見失眠心悸、健忘，納少，神疲等心脾兩虛之證。在肝者，多因情志不舒，氣機郁滯；或毒邪侵襲肝絡(luò)、暗耗肝血傷及陰液；癥見性情急躁、易怒，口干口渴、目赤腫痛等肝火上炎之象；或見脅痛、脅脹、頭暈耳鳴、兩目干澀、爪甲不榮等肝陰虛、肝血虛之證。腎為一身陰陽之根本，陰液久耗，必損根本，癥見腰膝酸軟，潮熱盜汗、五心煩熱等陰虛火旺之象。

治療原則

對于慢性肝病失眠辨證為相火妄動者，劉師多采用健脾養(yǎng)血、滋補肝腎之法。健脾養(yǎng)血，使心神得以濡養(yǎng)，則君火明于上；滋補肝腎，使肝陽、腎陽不至偏亢，則相火安居不至妄動，離位相火回歸腎中，火得其制，氣血陰陽調(diào)和，臟腑功能如常，則患者心神可安，夜能入寐。

1 健脾養(yǎng)血，君火得明

劉師在臨床上治療相火妄動的失眠患者，常用半夏、白術(shù)之藥對，以調(diào)動中焦脾胃的氣機，使樞紐升降得利，中焦氣機得暢，氣血運化得健。肝病及脾，影響中土健運，則致中州土虛，陰火上乘，劉師在治療上常用黨參、茯苓配伍，以顧護中焦，補土以伏火，使土虛得補，火邪得降。

2 滋補肝腎，相火得安

劉師善用烏梅、五味子合用，以斂降相火，滋養(yǎng)肝腎，使相火不亢，臟腑可安。烏梅味酸，能斂浮熱，化津液，吸氣歸元，除熱煩滿，下氣安心[12-14]；五味子味酸性溫，主益氣，補不足，養(yǎng)五臟，強陰津，除熱 煩[14，15]；兩者相伍，用其酸能收斂之性，斂離位之相火；使相火得以斂降，使火居其位，不能妄動而上亢；用以酸能養(yǎng)陰之性，滋腎中不足之水，使腎中陰津得以濡養(yǎng)，以生津除煩渴，鎮(zhèn)靜安心神。如此則滋陰清熱，引火歸元，使陰陽相接，氣血調(diào)和，臟腑不寐可治。

3 疏肝解郁，貫穿始終

結(jié)合慢性肝病的疾病特點，劉師主張將疏肝理氣，解郁安神之法要貫穿肝病治療的始終。肝主疏泄，喜條達，組方用藥時加疏肝解郁安神之柴胡，郁金，百合，既可引藥入肝經(jīng)，又可疏肝解郁安神。但疏肝之法應(yīng)不拘泥于疏肝，應(yīng)靈活運用清肝、平肝之法。

肝脾腎同治，氣血陰同調(diào)，臟腑安和，相火安居，心神自明。

病案舉隅

安某，女，2020年8月28日初診。主訴：失眠、身目黃染伴全身瘙癢3月余。初診癥見：患者身目黃染，皮膚瘙癢，夜間加重，呈針刺樣疼痛，伴眼干、口干、鼻干、皮膚干，偶有噯氣，汗出少，乏力，納食尚可，眠差，夜間易醒，大便日1次，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細。既往史：干燥綜合征病史8年，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年余，查體：患者神志清，精神尚可，身目黃染明顯。輔助檢查：2020年08月12日鄭大一附院查免疫球蛋白+補體：C3 0.77g/L，IgG19.3g/L，IgA4.2g/L，IgM2.8g/L；自身免疫性肝炎相關(guān)檢查：ANA抗核抗體：++（1:1000）核漿顆粒，AMA抗線粒體抗體：+++（1:3200），M2-3E抗線粒體亞型：M2-3E抗體175.5U/ml。診斷：中醫(yī)：1、黃疸 2、不寐；西醫(yī)：重疊綜合征（自身免疫性肝炎合并原發(fā)性膽汁性肝硬化）。治療：滋補肝腎，引火歸元，處方：六味地黃湯合引火湯加減：熟地黃30g，酒萸肉30g，山藥30g，澤瀉15g，茯苓20g，牡丹皮12g，鹽巴戟天15g，天冬20g，麥冬20g，醋五味子15g，肉桂6g，蟬蛻15g，甘草15g。14劑，水煎服，早晚溫服，并配合激素藥物口服治療自免肝相關(guān)疾病。

二診：2020年9月11日，患者失眠癥狀明顯改善，夜間易醒次數(shù)較前減少，醒后可再次入睡，睡眠時間較前延長，眼干、口干、鼻干、皮膚干癥狀減輕，仍有輕度身目黃染，皮膚瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間刺痛期間發(fā)作2次；謹守病機，效不更方，在原方的基礎(chǔ)上加金錢草15g，海金沙30g以清熱利濕，利膽退黃。

三診：2021年1月2日，患者睡眠改善，干燥癥狀減輕，身目黃染癥狀消退。后隨癥加減，間斷口服中藥5月余，隨訪至今，患者未再出現(xiàn)失眠，干燥癥狀較前好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所提高。

按：患者中老年女性，病程日久，雖見身目黃染，但不可留于表象，單純使用清熱利濕退黃之法，恐利濕不得法，更傷及陰液。患者干燥綜合征病史8年，病程日久及腎，肝腎陰虛虧損，腎水虧于下，虛火燔灼于上，擾亂清竅，則見失眠，故治療上重在滋補肝腎，引火歸元。以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，加重滋補之力度，方中巴戟天、茯苓、五味子、麥冬取引火湯之義，大劑量使用補陰藥的同時再加用少許肉桂、巴戟天等溫陽藥物，加大引火歸元之力，則離位之火可歸其位。

既能滋補陰津，使腎水充足，火不偏亢，既不助火，又不爍水，有陰得陽助、泉源不竭之妙。