徐若藝，周玉杰，葉斌

江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 江西南昌 330004

明代著名醫(yī)家龔?fù)①t為江西金溪人，出身于世醫(yī)之家，早年隨父習(xí)醫(yī)，博學(xué)宏聞，虛心向?qū)W，善于總結(jié)內(nèi)、外、婦、兒各科的臨證經(jīng)驗，創(chuàng)見良多?！度f病回春》為其頗具影響力的代表性著作，書中對月經(jīng)病的論述詳細(xì)，月經(jīng)病證候多樣，治療上較為精細(xì)復(fù)雜，而書中所述對治療月經(jīng)病有獨特優(yōu)勢。月經(jīng)病以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為主癥，或伴隨月經(jīng)周期，或以絕經(jīng)前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾病[1]，與腎、肝、脾、胞宮、沖任二脈及氣血等關(guān)系密切，龔氏重視氣、血、肝、脾在月經(jīng)病發(fā)病過程的關(guān)鍵作用。其云：“血氣者，乃人生之根本乎。氣血一有窒礙，則百病由此而生[2]”。氣血失調(diào)易生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，壅塞胞宮，進(jìn)而致月經(jīng)不調(diào)。脾為氣血生化之源，又為后天之本，與月經(jīng)病的發(fā)生密切相關(guān)。女子以肝為先天，肝主疏泄藏血，而女子多生內(nèi)郁，易致肝失疏泄，肝的功能失調(diào)與月經(jīng)病息息相關(guān)。對于月經(jīng)病的認(rèn)識，古代醫(yī)家多有不同見解。如《傅青主女科》中提出血虛不歸經(jīng)是導(dǎo)致月經(jīng)病的重要病機(jī)，又闡釋氣行與血行同步，氣安則血安[3]。同是明代旴江醫(yī)家的萬全在《萬氏女科·崩漏章》中強(qiáng)調(diào)重視中氣：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血[4]”，強(qiáng)調(diào)脾統(tǒng)血的生理功能對崩漏的影響。

診治思路分析

1 辨脈為先

《萬病回春》卷六首篇婦人科篇詳細(xì)闡明了婦人諸病脈象。龔氏辨脈，基于陰陽五行、藏象經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)理論之上，將五藏六腑、形體官竅與人迎、寸口相對應(yīng)，并認(rèn)為尺脈在診治婦人月經(jīng)病中有重要意義。書中對尺脈即所對應(yīng)的少陰脈有大量論述，如少陰脈弱而微則血虛；少陰脈脈來狀若琴弦則月不利；胃脈澀、少陰脈微而遲則居經(jīng)；少陰脈滑數(shù)則陰中生瘡；少陰脈浮而動則婦人漏下。此外，龔氏辨表里虛實寒熱邪正為“八要”，分六脈（浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀），七表（浮、芤、滑、實、弦、緊、洪），八里（微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱），九道（長、短、虛、促、結(jié)、代、牢、動、細(xì)）[5]，以脈析癥，脈癥合參，以辨婦人諸病生死宜忌。

2 固護(hù)脾胃，廣泛應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯

龔氏認(rèn)為人之一身，以脾胃為主，脾胃是氣血生化之源，是人身陰陽水火即濟(jì)之根本，是氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃既虛，四臟俱無生氣，當(dāng)以固護(hù)脾胃為本。故龔氏極為推崇李東垣所制的補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中益氣湯的加減化裁在《萬病回春》婦人諸病中病案里皆有涉及。比如“調(diào)經(jīng)篇”記載到一婦人多怒，經(jīng)行十余天方止，而后又淋漓不盡，肌體倦怠瘦削，盜汗內(nèi)熱，日晡熱甚。龔氏認(rèn)為此乃肝脾虧損，不能生發(fā)元氣所致，用補(bǔ)中益氣湯加減治之即愈。又一婦人胃氣素虛，吐血咳嗽、盜汗發(fā)熱、經(jīng)水三月不來，龔氏診之悲則傷肺，思則傷脾，令其朝服補(bǔ)中益氣湯加桔梗、貝母、知母，夕用歸脾湯服六味丸即痊。另一婦人崩漏，兼面色黃赤，時覺腰間、臍下痛，四肢困倦，煩熱不安，其經(jīng)行先發(fā)寒熱、兩脅如束。此為脾胃虛損，元氣下陷，與相火、濕熱下迫而成，用補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)、芍藥、炒黑黃柏，再兼服歸脾湯治之。此類案例有諸多記載，不難看出，龔氏從脾胃論治，用補(bǔ)中益氣湯化裁治療月經(jīng)病療效顯著，可予臨床對證應(yīng)用?，F(xiàn)代也有不少醫(yī)家靈活運用補(bǔ)中益氣湯治療月經(jīng)病，黎凌[6]等用補(bǔ)中益氣湯加減治療150例崩漏患者，總有效率達(dá)99.3%，明顯改善了患者癥狀。溫雯[7]等治療脾虛不固引起的月經(jīng)先期，就以補(bǔ)中益氣湯作為基礎(chǔ)方再隨證加減，療效顯著，可廣泛運用于臨床。

月經(jīng)病的具體治療

1 月經(jīng)周期異常的治療

1.1 重視分期治療以調(diào)氣養(yǎng)血為主 龔氏在《萬病回春》卷六云：“婦人諸病者，多是氣盛而血虛也[2]。”因此書中極為強(qiáng)調(diào)氣血不調(diào)是誘發(fā)月經(jīng)病的關(guān)鍵因素，治則中也著眼于調(diào)氣養(yǎng)血之法，且擅長用四物湯進(jìn)行加減化裁。龔氏根據(jù)經(jīng)水到來分期而論。月經(jīng)先期而至屬血虛有熱者，治當(dāng)補(bǔ)血清熱，方以養(yǎng)血之膠艾湯加清熱行氣之黃芩、黃柏、香附。月經(jīng)過期而至，若見經(jīng)水紫黑成塊者屬氣郁血滯，當(dāng)以調(diào)經(jīng)順氣行血，寓以養(yǎng)血活血的桃紅四物湯加活血化瘀行氣之丹皮、青皮、香附、延胡索；若經(jīng)水色淡而兼痰多者，治以活血化痰，寓以四物湯加燥濕化痰之陳皮、半夏、茯苓。月經(jīng)先后不定期而至，經(jīng)水或多或少，或一直不來，或一月兩至者，皆屬于氣血不調(diào)，可用千金調(diào)經(jīng)散治之，即用溫經(jīng)湯去桂枝換肉桂而成；若經(jīng)水不調(diào)或有腹痛白帶，或淋漓不盡，或肌肉瘦削，此為氣血俱虛，治當(dāng)以氣血雙補(bǔ)用大補(bǔ)經(jīng)湯（此方由四物湯加大量補(bǔ)氣行氣之人參、白術(shù)、香附、陳皮、延胡索、砂仁、沉香、小茴香、吳茱萸，以及阿膠、茯苓、肉桂、粉甘）。從書中記載方藥來看，龔氏在補(bǔ)氣補(bǔ)血的同時十分兼顧行氣，著重把握氣與血的相互關(guān)系，將氣為血之帥，血為氣之母的原理深入貫徹于方藥中，氣血通調(diào)則經(jīng)能準(zhǔn)矣。在調(diào)和氣血上，龔氏擅長運用四物湯，且四物湯作用顯著，四物湯也被廣泛運用于現(xiàn)代臨床治療月經(jīng)病，孫國華[8]采用四物湯治療54例月經(jīng)不調(diào)患者，總有效率達(dá)到94.4%，明顯高于對照組（西醫(yī)治療）78.0%，取得滿意效果。

1.2 其他辨證治法 龔氏善于辨證論治，除大量應(yīng)用調(diào)和氣血法，針對經(jīng)行不同的兼癥采用與之相應(yīng)的治法。經(jīng)行或經(jīng)水月久不行而發(fā)腫者，多為脾虛失于正常運化水飲，水液停滯于某處發(fā)而為腫，因而當(dāng)以健脾為主。若經(jīng)水去多而久不止兼發(fā)腫者為脾經(jīng)血虛，治以健脾補(bǔ)血、滲濕利尿來消腫，方含養(yǎng)血之四物湯加利水滲濕之茯苓、豬苓、木通以及木香、白術(shù)、砂仁、大腹皮、陳皮、濃樸、蘇子、香附、玄胡索、牛膝、甘草；若經(jīng)水月久不行兼發(fā)腫者屬瘀血滲入脾經(jīng)，可予活血健脾行氣來消腫，方由當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花、牡丹皮、干姜、肉桂、濃樸、枳殼、木香、香附、牛膝和玄胡索組成。若經(jīng)行遇錯經(jīng)從口鼻而出者，為火載血上氣機(jī)逆亂，龔氏診斷此脈必芤澀，長久不治愈，易生虛怯，故治當(dāng)滋陰降火、順氣調(diào)經(jīng)，藥選當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、黃芩、山梔、牡丹皮、阿膠、犀角、白茯苓、麥門冬、陳皮。若經(jīng)行出現(xiàn)身痛麻痹、寒熱頭疼等邪入少陽癥狀，屬觸經(jīng)感冒，方用加減五積散去干姜，加羌活、獨活、牛膝，姜棗煎服。

2 治痛經(jīng)重分期辨虛實

痛經(jīng)又稱“經(jīng)行腹痛”，是女性月經(jīng)病的常見類型?！度f病回春》并未將痛經(jīng)作單獨章節(jié)進(jìn)行論述，而是歸納于調(diào)經(jīng)篇中，亦將痛經(jīng)的治療分期而論。經(jīng)水將來腹中陣痛，時作時止，屬血實氣滯者，由桃紅四物湯加活血行氣止痛之丹皮、玄胡索、香附、莪術(shù)、黃連以順氣調(diào)經(jīng)。經(jīng)行忽著氣惱伴心腹胸脅疼痛，屬氣滯血瘀者，當(dāng)用順氣化瘀法，方用桃紅四物湯加行氣消瘀止痛之青皮、莪術(shù)、玄胡索。經(jīng)水行后作痛，屬氣血俱虛者，宜用補(bǔ)血調(diào)血之四物湯加補(bǔ)氣之人參、白術(shù)、干姜、甘草。經(jīng)水過期作痛者，若經(jīng)水過期而來，屬血虛有熱也，治當(dāng)補(bǔ)血清熱以止痛，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、牡丹皮、桃仁、紅花、木香、玄胡索、香附、甘草；若經(jīng)水過期不來，屬血虛有寒也，治當(dāng)溫經(jīng)養(yǎng)血以止痛，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花、香附、肉桂、蓬術(shù)、蘇木、木通、甘草。龔氏除重視分期治療外，還將痛經(jīng)分為實通和虛痛，認(rèn)為經(jīng)時作痛為氣滯屬實痛，經(jīng)后作痛為血虛屬虛痛，前者多用桃紅四物湯以活血行氣治不通則痛，后者多用四物湯以養(yǎng)血調(diào)血治不榮則痛?，F(xiàn)代臨床中，婦科醫(yī)生陶海俠[9]根據(jù)臨床治療總結(jié)，痛經(jīng)患者服用桃紅四物湯能夠提高治療總有效率，從藥理學(xué)角度講，桃紅四物湯能改善患者機(jī)體的微循環(huán)，更好達(dá)到消炎止痛、調(diào)節(jié)子宮機(jī)能作用，有較好臨床價值。

3 治閉經(jīng)重氣血分虛實

龔氏將閉經(jīng)分為實證、虛證和虛實夾雜證。實證宜攻，閉經(jīng)屬血實氣滯者用通經(jīng)丸（斑蝥、大黃、桃仁）以通血氣，無論新舊但為實證閉經(jīng)可用反經(jīng)丸（乳香、沒藥、孩兒茶、巴豆、蔥白、斑蝥）；虛證宜補(bǔ)，閉經(jīng)屬氣血虛弱者可用牡丹皮湯（四物湯加丹皮、陳皮、白術(shù)、香附、柴胡、黃芩、甘草）養(yǎng)血通經(jīng)，還可治經(jīng)期咳嗽發(fā)熱；虛實夾雜證宜攻補(bǔ)兼施，如通經(jīng)湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、大黃、官桂、濃樸、枳殼、枳實、黃芩、蘇木、紅花、烏梅）在通的基礎(chǔ)上補(bǔ)益氣血；經(jīng)閉兼夾積塊應(yīng)破積養(yǎng)血，方用四物調(diào)經(jīng)湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、柴胡、枳殼、黃芩、熟地黃、陳皮、莪術(shù)、三棱、白術(shù)、白芷、小茴、玄胡索、香附、青皮、砂仁、紅花、甘草）。在本篇最后龔氏還強(qiáng)調(diào)待婦人經(jīng)通，則宜用調(diào)理之劑，將四物湯加減另加香附、陳皮一類補(bǔ)血行氣助婦人經(jīng)閉不復(fù)發(fā)。

4 治崩補(bǔ)虛，獨創(chuàng)秘方

龔氏論述崩漏為“崩漏者，有新久虛實之不同”“崩之為病，乃血大下”，無論新久虛實都是出血過多，津液耗損嚴(yán)重，正氣虧虛，故凡治崩者皆以虛證為本，實證為輔，且慎用燥熱藥防再度耗傷陰血。崩漏初期或因濕熱，宜清熱燥濕解毒，藥選黃連、黃芩、黃柏、生地黃、蒲黃。稍久屬虛熱者應(yīng)養(yǎng)血清熱，如溫清散（當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子）。據(jù)記載，清代以前溫清散[10]主要用于婦科崩漏等出血疾病，而現(xiàn)代已廣泛用于內(nèi)、外、婦科等多種疾病。此方東渡日本后，日本漢方界更是將此方視為多種疾病的首選方劑，足以見溫清散之精妙好用。日久屬虛寒者應(yīng)溫經(jīng)補(bǔ)血，如益母湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、條芩、陳皮、香附、阿膠、益母草、白術(shù)、玄參、蒲黃、甘草）。除常規(guī)湯藥方劑外，龔氏秘傳經(jīng)驗雜方治療崩漏。有方用干黑驢糞成粗末，于壇內(nèi)燒之，另崩婦坐其上以煙熏久愈?；蛴镁┠珶裏煴M成末或管仲燒存性成末，以黃酒送下。還有方用童子發(fā)焙干，小桃紅子不拘多少，研細(xì)末，黃酒調(diào)服。雜方多樣獨特，止血效果佳，可供臨床參考。

結(jié) 語

通過整理分析龔?fù)①t《萬病回春》診治月經(jīng)病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗可以得知，龔氏治療月經(jīng)病以調(diào)和氣血為本，虛實為綱，注重脾胃；重視脈診，脈癥合參，全面分析；依據(jù)月經(jīng)周期特點分期調(diào)經(jīng)以提高療效；處方多以四物湯和補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，隨證化裁，遣方用藥，獨具匠心。總結(jié)這些方法不僅推動旴江醫(yī)學(xué)的發(fā)展，還對臨床治療月經(jīng)病有重要的指導(dǎo)意義，而龔氏之學(xué)術(shù)經(jīng)驗還有待進(jìn)一步挖掘探討。