李鵬超，孫自學(xué)

河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州 450002

孫自學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，系首屆中原名醫(yī)及河南省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，河南省優(yōu)秀專家，長(zhǎng)期擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員等職，行醫(yī)三十余載，學(xué)驗(yàn)皆豐，其在治療男科疾病方面，善于從方證論治入手，主張辨病與辨證相結(jié)合，臨證思路開闊，用方不拘一格，效果優(yōu)良。

異病同治是中醫(yī)基本治則之一，是指不同的疾病，在其發(fā)展過程中，因?yàn)槌霈F(xiàn)了相同的病機(jī)，故而采用同一方法治療的法則[1-5]。孫自學(xué)教授指出：“中醫(yī)治病之法，不局限于病變表象的異同，而著眼于病變證機(jī)的異同。異病同治，既不局限于病因，也不取決于病證，關(guān)鍵在于不同疾病有無共同病變證機(jī)。抓住病變證機(jī)，同時(shí)抓取其幾大主癥，便可方證對(duì)應(yīng)，臨床之際才能有的放矢”。

孫自學(xué)教授謂桂枝新加湯的病變證機(jī)在于營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，其臨證之際注重本方方證病機(jī)，將這一經(jīng)方的運(yùn)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，廣泛的應(yīng)用于男科各系統(tǒng)疾病，現(xiàn)將其論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

方藥分析及用量配伍

探索桂枝新加湯[桂枝三兩（9g），芍藥四兩（12g），甘 草 二 兩（6g），人 參 三 兩（9g），生 姜 四 兩（12g），大棗十二枚（12g）]用藥特點(diǎn)，用量特點(diǎn)，配伍特點(diǎn)應(yīng)從多視角，多方面，多層次探索其相互之間的關(guān)系，以及配伍組方后的聚合性，以更好深入辨識(shí)其用量配伍的特異性與統(tǒng)一性，從而更好的學(xué)習(xí)用方配伍技巧，以更好指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

1 用藥辨識(shí)

方中桂枝解肌和營(yíng)，通陽(yáng)化氣，芍藥益陰養(yǎng)血和營(yíng)，人參扶正祛邪，補(bǔ)氣生血，生姜辛散溫里，甘草益氣培中，大棗益氣養(yǎng)血，滋脾生津。且桂枝，芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜，大棗，人參，甘草益氣養(yǎng)血。方藥相互為用，奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣養(yǎng)血之效。

2 配伍辨識(shí)

桂枝與芍藥相伍，屬于相使相畏配伍，桂枝辛溫，溫從陽(yáng)而扶衛(wèi)，芍藥酸寒，寒走陰而益營(yíng)。桂枝芍藥相使，發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功用，同時(shí)芍藥量大于桂枝，既制約其辛溫過燥，又使氣血得生，周身得滋。桂枝與人參相伍，屬于相使配伍，桂枝人參相伍，使氣血周流，補(bǔ)營(yíng)陰而益衛(wèi)陽(yáng)。桂枝與生姜，大棗相伍，屬于相使配伍，補(bǔ)中益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生化氣血。桂枝與甘草，大棗相伍，屬于相使配伍，溫陽(yáng)化氣，和血生津。人參與芍藥相伍，屬于相使配伍，益氣養(yǎng)血。人參與生姜，大棗，甘草相伍，屬于相使配伍，益氣和營(yíng)，生化氣血。芍藥與甘草，生姜，大棗配伍屬于相使相畏配伍，既養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛，同時(shí)芍藥兼制生姜辛散太過。

3 用量辨識(shí)

桂枝與芍藥用藥比例為3:4，提示辛溫發(fā)散與酸苦斂陰的用量關(guān)系，兩者相用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，芍藥用量大于桂枝，以榮氣血。桂枝與人參用藥比例為1:1，提示溫陽(yáng)化氣與補(bǔ)中益氣的用量關(guān)系，以益氣衛(wèi)陽(yáng)，周布全身。桂枝與生姜的用藥比例為3:4，提示溫經(jīng)通陽(yáng)與溫里通陽(yáng)的用量關(guān)系，使陽(yáng)氣得通。桂枝與甘草的用藥比例為3:2，提示溫陽(yáng)化氣與補(bǔ)中化氣的用量關(guān)系，使氣化有源。人參與芍藥用藥比例為3:4，提示益氣生血與益營(yíng)生血的用量關(guān)系，以使血生。生姜與甘草的用藥比例為2:1，提示和中溫里與和中益氣的用量關(guān)系，以顧護(hù)氣血生化之源。方中益氣固衛(wèi)藥4味：桂枝，人參，生姜，甘草，用量總和是36g；益營(yíng)養(yǎng)血藥2味：芍藥，大棗，用量總和24g，兩者比例3:2，從用藥分析來看，其病變證機(jī)在于營(yíng)衛(wèi)氣血之范疇。

方證探索

1 條文選錄

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

2 思辨方證

2.1 辨“發(fā)汗后，身疼痛” ①既論“發(fā)汗后”，又論“身疼痛”的目的是強(qiáng)調(diào)外邪未盡而演變成表里兼證。②但“發(fā)汗后”，仍有“身疼痛”，說明雖表里兼證，但以里虛證為主，治當(dāng)扶正祛邪并用，以扶正為主。③辨識(shí)“身疼痛”的病變證機(jī)其臨床意義有二，一是汗后表邪未盡，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)；二是汗后傷其營(yíng)氣，氣血不足。④“身疼痛”當(dāng)與太陽(yáng)表證身疼痛（風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)閉遏，陰營(yíng)郁滯），少陰里證身疼痛（脾腎陽(yáng)虛，寒凝筋骨，水浸阻絡(luò)）相鑒別。由此可知，方證的思辨應(yīng)從靈活多變，復(fù)雜深入的角度去思考和辨識(shí)問題，由此繼續(xù)深入探索，最終才能更好的指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

2.2 辨“脈沉遲者” ①脈“沉”的病變證機(jī)為營(yíng)氣不足，病位在里。②脈“遲”的病變證機(jī)是陰血不足，病性為虛。③“脈沉遲者”其病變證機(jī)為營(yíng)血不足，不能充盈脈道，辯其病為里虛證為主。

方證應(yīng)用

桂枝新加湯能治療多種男科疾病，其病變證機(jī)的核心是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，臨證應(yīng)用當(dāng)根據(jù)其方藥相互作用的特異性與統(tǒng)一性，以及方證病變證機(jī)演變的階段性與切機(jī)性靈活運(yùn)用。

1 辨治男性性功能障礙

如性欲減退、陽(yáng)痿、早泄、射精痛等病在其演變過程中出現(xiàn)易汗出，腰酸身疼痛，舌淡，苔薄白，脈沉遲且符合桂枝新加湯辨治要點(diǎn)。

2 辨治男性不育癥

如精液不液化、精液量過少、弱精子癥、少精子癥、畸形精子癥等病在其演變過程中出現(xiàn)身體酸沉重痛，或身疲乏力，畏寒怕冷，舌淡，苔薄白，脈沉遲且符合桂枝新加湯辨治要點(diǎn)。

3 辨治前列腺、精囊腺疾病

如慢性前列腺炎、精囊炎等病在其演變過程中出現(xiàn)小腹部、會(huì)陰部墜脹疼痛不適，舌淡，苔薄白，脈沉遲且符合桂枝新加湯辨治要點(diǎn)。

4 辨治男科雜病

如男性更年期綜合征、房事疲勞綜合征、男性慢性疲勞綜合征等病在其演變過程中出現(xiàn)身體疲憊疼痛，舌淡，苔薄白，脈沉遲且符合桂枝新加湯辨治要點(diǎn)。

驗(yàn)案舉隅

1 勃起功能障礙案

吳某，男，35歲。患者勃起功能欠佳6月余。曾于某三甲醫(yī)院泌尿外科就診，診斷為功能性勃起功能障礙，治療1月，效果欠佳。2020年10月2日來診，刻診：陰莖勃起欠佳，易汗出，動(dòng)則加重，腰膝酸軟身疼痛，面色發(fā)白，精力疲乏，氣短懶言，四肢怕冷，二便可，舌淡，苔薄白，脈沉遲。

中醫(yī)診斷為：陽(yáng)痿，辨為：營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，腎陽(yáng)虧虛證，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，溫腎助陽(yáng)。

處方：桂枝12g，生白芍15g，炙甘草9，生曬參12g（另燉），生姜10g，大棗12g，熟地黃15g，炒山藥15g，生山萸15g，枸杞子12g，鹿角膠15g（烊化），當(dāng)歸9g，仙茅12g，菟絲子18g，巴戟天18g，鹽杜仲15g。10劑，水煎，1劑/d，分早晚兩次口服。囑1月內(nèi)暫不宜房事。

二診2020年10月12日。服藥后，汗出，腰膝酸軟身疼痛之癥大減。繼服14劑。

三診2020年10月26日。精力得復(fù)，面色紅潤(rùn)，晨勃可，余無明顯不適。繼服10劑。

四診2020年11月5日。房事尚可。為鞏固療效遂改湯劑為丸劑。繼服3個(gè)月，每次9g，一日分早中晚三次服用。隨訪1年，一切尚好。

按：陰莖勃起功能障礙（ED）是常見的男性疾病，是指陰莖不能達(dá)到和（或） 維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上[6-11]，據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道表明國(guó)內(nèi)勃起功能障礙的患病率達(dá)26.1%，其中40歲以上的男性患病率為40.2%，并有逐年上升趨勢(shì)[12-15]。其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)陽(yáng)痿范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)悠久，本案中因怕冷，汗出辨為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，面色白、身疼痛、氣短懶言、脈沉遲辨為氣血虛，腰膝酸軟、四肢怕冷辨為腎陽(yáng)虛，以此辨為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，腎陽(yáng)虧虛證。方用桂枝新加湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)氣血，合右歸丸、仙茅巴戟天溫補(bǔ)腎精，興陽(yáng)起痿，方藥相互為用，以奏其效。

2 慢性前列腺炎案

劉某，男，41歲?；颊咝”懔転r不止5月余，曾就診于某三甲醫(yī)院，診斷為慢性前列腺炎，治療后仍反復(fù)發(fā)作。2019年9月11日來診，刻診：小便淋瀝不盡，時(shí)作時(shí)止，遇勞加重，小腹部及會(huì)陰部墜脹疼痛不適，面色少華，神疲乏力易汗出，舌淡，苔薄白，脈沉遲。

中醫(yī)診斷為：精濁，辨為：營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，中氣下陷證，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，升陽(yáng)舉陷。

處方：桂枝12g，生白芍12g，炙甘草10，生曬參12g（另燉），生姜10g，大棗12g，炙黃芪25g，炒白術(shù)18g，北柴胡6g，升麻6g，陳皮9g，當(dāng)歸9g。7劑，水煎，1劑/d，分早晚兩次口服。

二診2019年9月18日。服藥后，小便淋瀝好轉(zhuǎn)，小腹部及會(huì)陰部墜脹疼痛不適之癥大減。繼服10劑。

三診2019年9月28日。仍偶感小便淋瀝，余無明顯不適。繼服10劑。

四診2019年10月8日。形如常人，為鞏固療效，繼服10劑。隨訪半年，未再發(fā)。

按：慢性前列腺炎是指前列腺在病原體或一些非感染因素的作用下，出現(xiàn)以排尿異常及骨盆區(qū)域疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。具有發(fā)病緩慢、反復(fù)發(fā)作、癥狀多樣、纏綿難愈的特點(diǎn)[16-18]，西醫(yī)對(duì)慢性前列腺炎發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏特殊治療方法。而中醫(yī)藥在治療本病方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[19-21]，本案中因易汗出辨為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，面色少華、神疲乏力、遇勞加重辨為氣血兩虛，小腹部及會(huì)陰部墜脹辨為中氣下陷，以此辨為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，中氣下陷證。運(yùn)用桂枝新加湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，加補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷，方藥相互為用，以奏其效。觀該患者之前所用方藥，多為少腹逐瘀或桃紅之類，所用藥物以活血化瘀，有的還用破血之味，更傷正氣，缺乏辨證之本，臨床效果不佳。

3 男子更年期綜合征

許某，男，53歲?；颊呱衿７α?，畏寒喜暖，身體冷痛，性欲低下5月余。曾輾轉(zhuǎn)于多家綜合醫(yī)院治療，確診為男子更年期綜合征，但治療欠佳。2020年11月1日來診，刻診：神疲乏力，四肢倦怠，惡風(fēng)自汗，身體疼痛，性欲低下，勃起欠佳，大便溏，小便頻，舌淡，苔薄白，脈沉遲。

中醫(yī)診斷為：虛勞，辨為：營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛，脾腎陽(yáng)虛證，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，溫補(bǔ)脾腎。

處方：桂枝18g，生白芍20g，炙甘草12，生曬參15g（另燉），生姜12g，大棗12g，龜板膠10g（烊化），鹿角膠18g（烊化），枸杞子12g，炒白術(shù)18g，黑附片6g（先煎），鹽杜仲18g。10劑，水煎，1劑/d，分早晚兩次口服。

二診2020年11月11日。服藥后，神疲乏力，四肢倦怠，畏寒喜暖，身體疼痛之癥大減。繼服14劑。

三診2020年11月25日。偶有腰酸痛，性欲可，余無明顯不適。繼服10劑。

四診2020年12月5日。晨勃可，余無明顯不適。繼服14劑。

五診2020年12月19日。形如常人。為鞏固療效，遂易湯劑為丸劑，3次/d，每次9g，繼服4個(gè)月。隨訪1年，未再發(fā)。

按：男子更年期綜合征是由于男性雄激素在青年期達(dá)到高峰后逐漸下降引起的一系列生理，心理變化和臨床癥狀[22]。本案中因惡風(fēng)自汗辨為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，神疲乏力、四肢倦怠、脈沉遲辨為氣血不足，大便溏，小便頻辨為脾陽(yáng)不足，性欲低下、勃起欠佳辨為腎陽(yáng)虧損，運(yùn)用桂枝新加湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，益氣血，加附子理中湯溫脾補(bǔ)中，龜鹿二仙湯、鹽杜仲補(bǔ)腎填精助陽(yáng)，方藥相互為用，以奏其效。

結(jié) 語(yǔ)

三則醫(yī)案，雖疾病各異，但其病變證機(jī)皆在營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血兩虛這一范疇，故皆以桂枝新加湯為主方，隨證加減合方，方證對(duì)應(yīng)，收效甚佳，孫自學(xué)教授指出：“中醫(yī)男科疾病的診治，首先當(dāng)符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的普遍規(guī)律，然后才是專科專病的治療特色，不可將男科辨證診治局限化，方藥同質(zhì)化”，其臨證之際主張方證對(duì)應(yīng)，辨證論治，善于運(yùn)用經(jīng)方合方，并依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)加減化裁，臨證思路開闊，用方別具一格，對(duì)我們臨床辨證有很大啟迪意義。