趙卓婷，郭新榮，王娜，姚澤明

陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712000

針刺治療疾病時，所獲療效與疾病和非疾病因素相關(guān)，其中非疾病中針刺方向、角度、深度、針刺工具是針灸療效的主要影響因素。“針刺方向”是指在進(jìn)行針刺時針刺某一特定部位針尖所朝向的方位[1]。探析針刺方向與各個因素之間的聯(lián)系對疾病治療效果具有重要意義。本文通過檢索針刺方向相關(guān)文獻(xiàn)，基于“因”“果”關(guān)系，初步提出與針刺方向相關(guān)的9種主要因素，以饗同道。

1 針刺方向?yàn)椤肮薄绊戓槾谭较虻囊蛩?/h2>

1.1 不同針具對針刺方向的影響臨床常常會使用各種各樣的治療針具，常見的有毫針、針刀、忤針、芒針等，不同針具可直接影響針刺的方向，具有不同的針刺方向特點(diǎn)。臨床上最常用的是毫針。毫針的針刺方向較多、最為靈活，可以直刺、斜刺和平刺。針具的不同型號有其特點(diǎn)，確定的針刺方向也不同。在針具如毫針較長的情況下，針刺操作時需改變針的方向進(jìn)行透刺。項(xiàng)小林等[2]用針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎時，分為觀察組和對照組，觀察組在敏感點(diǎn)進(jìn)針，針刀垂直刺入，先縱向切開3～4刀，再橫向剝離2～3刀，為求肩胛內(nèi)肌粘連松解。觀察組顯效率為96.67%，對照組為70.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周毅等[3]在臨床上用忤針治療寒濕型肩關(guān)節(jié)周圍炎68例，選取穴位線是肩髃穴到臂臑穴的中線，分別為旁開0.5寸、1.5寸、3寸的3條線，共計(jì)7條線，用七曜混元杵的杵尖循7條線由上向下行升降手法，在肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、天宗穴位處用五星三臺杵的杵尖行點(diǎn)叩手法，再用奎星筆的杵柄逆太極運(yùn)行方向行運(yùn)轉(zhuǎn)手法。這樣的治療方法改變了針刺方向。王飛宇等[4]選用芒針條口穴直刺深透刺承山穴，獲效顯著。浮針、電浮針均針向病灶，針刀斜刺技術(shù)的針向多斜向病灶。

1.2 腧穴所在部位對針刺方向的影響腧穴所在部位的不同將直接影響針刺的方向，人體腧穴遍布全身，其部位不同針刺方向也大相徑庭。一般而言，如頭面部穴位，多肌肉淺薄，則采用平刺法；四肢部穴位直刺較多；斜刺法多用于胸腹部、背腰部穴位。但是，臨床上更需謹(jǐn)慎操作的是針刺施術(shù)時因機(jī)體內(nèi)的重要臟器、血管分布等位置的影響，為避免對患者構(gòu)成二次傷害，需要注意針刺的方向。

1.2.1 頭頸部腧穴需要注意的針刺方向睛明穴位于目內(nèi)眥角稍上方；球后穴位于眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處，兩者均位于眼球旁，針刺需謹(jǐn)慎。睛明穴安全方向?yàn)楸莻?cè)偏斜，手法輕宜[5]。球后穴針尖應(yīng)稍斜向內(nèi)后上方，進(jìn)針深度為12～26 mm[6]。啞門穴位于后發(fā)際正中直上0.5寸，其下有延髓，針刺方向偏向兩側(cè)或斜向下方，切不可斜向上方，以免傷及延髓[7]。白華等[8]總結(jié)各醫(yī)家對風(fēng)府穴安全性的描述，認(rèn)為風(fēng)府穴針刺時針尖應(yīng)向下，向上則會傷及延髓，造成醫(yī)療事故?！夺樉膶W(xué)》(普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材)言：“針尖微下，向鼻尖斜刺 0.8～1.2寸，或平刺透風(fēng)府穴……延髓位于其深部中間，須嚴(yán)格掌控針刺的角度與深度[9]?！睆埡愕萚10]認(rèn)為，橫刺風(fēng)池穴安全性較高；向眼球方向斜刺危害較大，易傷延髓[11]。

1.2.2 背腰部腧穴需要注意的針刺方向腎俞穴針刺時，因其下有重要臟器，針刺時需謹(jǐn)慎。李亞東等[12]用MRI測量針刺腎俞穴，向內(nèi)針刺及直刺腎俞穴時，男性危險角度大于女性、刺右側(cè)腎俞穴危險深度大于左側(cè)。如此操作，均由于腧穴所在部位的不同及安全性問題，是治療面對的第一大問題。

1.2.3 胸腹部腧穴需要注意的針刺方向足陽明胃經(jīng)上穴位庫房、屋翳、膺窗、乳根穴等，因其下有肺臟，在針刺時需斜刺或平刺0.5～0.8寸。上脘穴位于上腹部，臍上5寸，前正中線上[13]。其所處部位臨近肝臟前緣與胃，針刺時必須嚴(yán)格掌握其針刺方向。王磊等[14]在MRI定位下進(jìn)行觀察和測量上脘穴的針刺深度和角度發(fā)現(xiàn)，直刺時女性危險程度大于男性。因此，在針刺時則需改變方向，不可深刺直刺。

1.3 肌肉走行對針刺方向的影響按肌肉走向不同，其針刺方向也有所差異。針刺在治療急、慢性軟組織損傷時，多采用斜針刺法[15]。在針刺時多順著肌肉長軸走向進(jìn)針。髂脛束是大腿外側(cè)形成的一縱行帶狀腱膜，針刺時順其肌肉走向。陳熙水[16]在治療髂脛束綜合征時，取阿是穴，其針刺沿髂脛束走行方向，直刺進(jìn)針后順應(yīng)兩大肌(闊筋膜張肌、臀大肌)向下走行進(jìn)行探刺等，均是沿肌肉走形方向治療。張新偉[17]用舒筋通絡(luò)針刺法為主治療背肌筋膜炎105例，治療膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線、第二側(cè)線之穴位(沿豎直肌纖維走行方向)。劉苾川等[18]在使用針刺治療肌肉拉傷時選用斜刺針法加牽張運(yùn)動手法，再輔之牽張運(yùn)動順著肌肉走向拉伸肌肉，療效顯著。宋南昌等[19]沿髂腰肌肌束向斜外下行的肌肉走向斜刺夾脊穴，以此加強(qiáng)針感，治療椎間盤源性腰痛可以更好地提高療效。由此可以看出，針刺在治療軟組織損傷疾病時，針刺方向多沿肌肉走向針刺。

1.4 針刺深度對針刺方向的影響針刺深度是指針尖刺入身體部位的深淺程度，其對針刺方向也有較大的影響?！端貑枴ご桃摗费裕骸安∮懈〕粒逃袦\深，各至其理，無過其道。”《素問·三部九候論》云：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)?！痹卺槾虝r，因患者年齡、體質(zhì)、部位的不同等多種因素影響，針刺的深度也不同。然而，針刺深度也影響針刺方向。其兩者相互關(guān)系密切。球后穴當(dāng)眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處[20]，其穴位深度較淺，當(dāng)直刺進(jìn)針達(dá)12.0 mm時，若繼續(xù)直刺有可能傷及血管引起出血或刺中眼球，故只能改變針尖方向于斜向內(nèi)后上方。日月穴在向上針刺時，各個角度均需注意深度，包括針刺左右兩側(cè)日月穴時均需差別對待[21]。風(fēng)池穴在針刺1.0～1.5寸時，針尖微下向鼻尖方向斜刺[22]。再如針刺背部督脈上穴位，腧穴較淺，若直刺深刺進(jìn)針有可能傷及脊髓，應(yīng)向上斜刺；背部膀胱經(jīng)腧穴，穴位下重要臟器較多，穴位較淺，不可直刺、深刺以免傷及重要臟器，故一般應(yīng)斜刺或平刺。

1.5 針灸特殊刺法對針刺方向的影響透刺法當(dāng)屬針灸刺法中特殊刺法，是指毫針從一穴刺入，使針尖達(dá)到另一穴的部位。以此達(dá)到一針兩穴甚至一針多穴的目的。透刺法具有選穴少、減少患者疼痛、擴(kuò)大治療范圍、疏通經(jīng)脈等多種優(yōu)點(diǎn)?！鹅`樞·官針》中的“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”，此為后世“透穴刺法”奠定了基礎(chǔ)[23]?！鹅`樞·官針》中有“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間”的記載[24]。此為關(guān)于合谷透刺法的記載。透刺法與針刺方向聯(lián)系密切，因透刺法所需，針刺方向受其影響，多向所透穴位方向針刺，可以增加刺激面，提高臨床療效。王儆等[25]觀察芒針合谷透后溪穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)偏癱患者手部功能和生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)可明顯改善手部功能。此時，其針刺方向是向后溪而非直刺。徐森磊等[26]以條口透承山配合局部活動治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，其針刺方向據(jù)所需而改變。龐勇等[27]用面口三針方法治療面癱后遺癥時，其針刺穴位方向隨透刺穴改變。因此，透刺方向不同，則需改變針刺方向，其均是以提高臨床療效為目的。

1.6 經(jīng)脈循行方向?qū)︶槾谭较虻挠绊懡?jīng)脈循行方向是指經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行的方向。針刺時，按經(jīng)脈循行方向不同，其針刺方向也不同。針刺方向與經(jīng)脈循行方向關(guān)系密切，迎隨補(bǔ)瀉法是據(jù)經(jīng)脈循行方向而出的針刺方法?！敖?jīng)絡(luò)所行往來處，引氣運(yùn)入抽病”，意為將氣引入經(jīng)絡(luò)，可起治“抽病”之效?！鹅`樞·九針十二原》曰：“逆而奪之，惡得無虛？追而濟(jì)之，惡得無實(shí)？迎之隨之，以意和之，針道畢矣?！表樈?jīng)而刺為補(bǔ)法，逆經(jīng)而刺為瀉法。而補(bǔ)瀉法在針刺治療中至關(guān)重要，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之是其治療原則。因此，針刺方向多與疾病虛實(shí)、經(jīng)脈循行方向有著密不可分的關(guān)系。有研究在針刺氣海、關(guān)元等腧穴時，得氣后，沿著經(jīng)脈循行方向針刺，使得經(jīng)氣上行或下行，以達(dá)氣至病所之效[28]。宋怡琳等[29]用迎隨補(bǔ)瀉法針刺治療氣虛血瘀型2型糖尿病神經(jīng)病變，順著經(jīng)脈循行方向而刺，其針刺效果顯著。李賽賽等[30]在治療胃食管反流病時，用迎隨補(bǔ)瀉法針刺下合穴，對患者反流癥狀、心理癥狀及胃動素水平等均有不同程度的影響。張衛(wèi)華創(chuàng)立“二向針刺得氣法”，具體操作：針刺力大速快，直達(dá)應(yīng)刺長度，得氣后，將針身外提1/3～1/2，沿著經(jīng)脈朝病變方向斜刺加以快速捻轉(zhuǎn)，使局部得氣較快而強(qiáng)，且針感向遠(yuǎn)端沿經(jīng)傳導(dǎo)的路線明顯延長，提高了臨床療效[31]。因此，在針刺時，依照疾病虛實(shí)，沿著經(jīng)脈循行方向針刺，多因素雙重作用下，針刺方向得以改變。

2 針刺方向?yàn)椤耙颉薄槾谭较蛴绊懙囊蛩?/h2>

2.1 針刺方向?qū)Φ脷獾挠绊戓槾讨委煏r，得氣是取效的重要因素和前提。而得氣因素又深受針刺方向的影響?！鹅`樞·九針十二原》言：“刺之要，氣至而有效。”《金針賦》曰：“氣速效速，氣遲效遲?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸坝冕樦ā缘脷鉃槎?，如此而終不至者，不治也。”《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨》亦云：“轉(zhuǎn)針向上氣自上，轉(zhuǎn)針向下氣自下，轉(zhuǎn)針向左氣自左，轉(zhuǎn)針向右氣自右，徐推其針氣自往，微引其針氣自來?！比绱丝梢?，要使之得氣，氣至的方向不同均需要一定條件，即要想得氣，使氣至一定方向均需改變針刺方向。在針刺時，不得氣情況下需改變針刺方向?qū)?、催氣，從而更好使之得氣。得氣后調(diào)整針刺方向也可以使氣至病所。啞門穴淺刺不易得氣，影響針刺治療效果，深刺又危險[32]。因此，只能改變針刺方向于斜下方，這樣才能更好使之得氣。

2.2 針刺方向?qū)ρ?jīng)感傳的影響針感的傳導(dǎo)方向與針刺方向密切相關(guān)?！督疳樫x》曰：“按之在前，使氣在后，按之在后，使氣在前?！比玑槾虄?nèi)關(guān)穴，針刺向腕橫紋方向則針感向手掌方向傳導(dǎo)，反之則向肘部傳導(dǎo)。受針感傳導(dǎo)方向的不同，針刺方向也各異。再如針刺環(huán)跳穴，要想使針感向下肢前面?zhèn)鲗?dǎo)，則應(yīng)向前斜刺；想讓針感向下肢外側(cè)后傳導(dǎo)，則應(yīng)向后斜刺。同一腧穴，因所需針感的傳導(dǎo)方向不同，則針刺方向不同，療效也有很大的差異。張衛(wèi)華教授臨床采用合谷“二六刺法”：“二”指針刺合谷穴的深度分為深、淺兩層；“六”指針刺分為6個方向，即直刺向、三間向、陽溪向、勞宮向、第一和第二掌骨骨膜向[33]，如此針刺方法，均是為了使針感傳導(dǎo)至不同方向，從而達(dá)到治療不同部位疾病的目的。

2.3 針刺方向?qū)︶槾膛R床療效的影響在臨床治療疾病時，針刺方向不同對治病取效也有影響。對于緩解同一疾病的不同癥狀或治療不同疾病時，即使用同一穴位，針刺方向也需要隨之改變。針刺同一穴位時，針刺方向不同，其治療病癥也不同。何玲玲等[34]針刺百會穴治療疾病時，向四神聰方向針刺，治療元神渙散、形神失調(diào)效果好；向督脈方向針刺，主要用于治療椎-基底動脈供血不足引起的眩暈、小腦病變、頸源性頭痛、枕神經(jīng)痛等；向病灶方向針刺治療偏頭痛效果顯著。

治療同一疾病時，為緩解不同癥狀，在治療時針刺的方向也不同。沈彥喜等[35]治療90例緊張性頭痛患者，隨機(jī)分為平刺穴位埋線組、直刺穴位埋線組和排針平刺組，發(fā)現(xiàn)這3種方式均可改善患者頭痛癥狀，但其側(cè)重點(diǎn)不同：若要減輕顱周肌肉壓痛時，多采用直刺穴位埋線；想快速緩解疼痛時，排針平刺效果顯著。

治療疾病時，針刺方向不同，所獲療效也有所差異。有學(xué)者治療106例頸型頸椎病患者，采用平刺和直刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)兩種方法，結(jié)果是平刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)效果更加顯著[36]。賀思等[37]針刺風(fēng)池穴時，分4個不同方向治療后循環(huán)缺血性眩暈患者120例，結(jié)論是不同針刺方向取效有明顯差異，其中向?qū)?cè)外眼角方向針刺效果最好。季慶潔[38]針刺華佗夾脊穴，以不同方向治療強(qiáng)直性脊柱炎脊背痛患者60例，斜刺組有效率為100%，顯著優(yōu)于平刺組和直刺組。余平波等[39]用“飛針法”從鼻尖方向斜刺入風(fēng)池穴，這樣速刺更能使之快速得氣，治療多發(fā)性抽動癥療效顯著。譚金春等[40]用斜刺腰痛點(diǎn)配合點(diǎn)穴復(fù)位治療腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于常規(guī)針刺。由此看來，針刺方向的改變，臨床疾病治療效果也有所差異。

3 結(jié)語

綜上所述，筆者從“因”“果”關(guān)系論述了影響針刺方向的9種因素，上述因素之間關(guān)系密切，相互影響，為臨床針灸方案提供最優(yōu)化選擇。然而，影響針刺方向的因素諸多，除上述陳述外，還包括施術(shù)者的針刺經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣、神經(jīng)出顱(脊髓)方向、脊髓周圍神經(jīng)變方向等，均有不同程度影響。針刺方向也多因施術(shù)者個體不同，其治療效果也有所差異。諸多研究對針刺方向、深度、角度等不同程度探討均是服務(wù)于臨床的安全性和治療效果。

目前，對于某些因素研究尚偏未全，如不同針具型號之間的對比研究；沿肌肉走向、逆肌肉走向和斜向肌肉方向之間系統(tǒng)研究；透刺法是否會影響對于穴位刺激量問題等方面的研究文獻(xiàn)相對匱乏。針刺方向在針刺操作時為重要環(huán)節(jié)，探索針刺方向影響因素能更好提高臨床療效，具體影響因素有待于進(jìn)一步深入研究。