穆靜，王耀獻，楊燕，劉暢

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045

過敏性紫癜是兒童時期最常見的系統(tǒng)性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟等多個臟器，部分出現(xiàn)慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病，復(fù)發(fā)率高，嚴重影響兒童的身心健康。中醫(yī)藥在治療兒童過敏性紫癜的長期實踐中，取得良好的臨床療效，但本病遷延反復(fù)、纏綿難愈仍是困擾醫(yī)家的難題。本文將探討三焦膜系理論與過敏性紫癜發(fā)病、轉(zhuǎn)歸及治療上的相關(guān)性，豐富過敏性紫癜病機理論，為中醫(yī)藥治療過敏性紫癜提供新思路。

1 三焦膜系理論概述

1.1 三焦膜系內(nèi)涵三焦的焦，古人認為從肉，通假“膲”?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》言：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中將三焦歸于“水道”“氣道”“水谷之道”“營衛(wèi)之道”“血脈”等；清朝唐容川記載：“三焦古作膲，即人身上下內(nèi)外相連之油膜也”。據(jù)此可知，三焦為“氣化傳輸之器”?？坠庖惶岢鋈鼓は道碚揫1]，他認為三焦膜系涵蓋所在臟腑、管腔內(nèi)外及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能，具有聯(lián)系上下、互通內(nèi)外的作用。三焦膜系根據(jù)所在臟腑不同，又分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系，外通性膜系主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的呼吸道和消化道，內(nèi)通性膜系則代表血運通道內(nèi)外的膜層。三焦膜系分布廣泛，通過三焦氣化作用，調(diào)節(jié)臟腑，條暢氣機，輸布津液?，F(xiàn)代研究[2]發(fā)現(xiàn)一種定向纖維結(jié)締組織組成的一種長程液體傳輸通路，液體可在其間傳輸。這種傳輸現(xiàn)象呈全身系統(tǒng)性分布，從而實現(xiàn)“體表-內(nèi)臟聯(lián)系”、不同組織、內(nèi)臟器官之間的聯(lián)系。這一發(fā)現(xiàn)為研究三焦膜系提供新的線索和思路。

1.2 三焦膜系生理功能及病理特點《靈樞·本輸》記載：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”《難經(jīng)》言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路。”三焦具有運行元氣、水谷與水液功能?？坠庖徽J為三焦膜系是氣、水、火布散的通道[3-4]。然而，三焦并非只是通道，更重要的體現(xiàn)在其氣化功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)家認為，三焦氣化是鼓動一切生化、傳變之動力[5]。《難經(jīng)正義》指出：“命門乃三焦之根，為相火之宅，相火布于三焦，即由命門始也?！比乖从诿T，命門相火布于三焦，從而鼓動氣化，生化通行諸氣，蒸騰津液，同時排泄?jié)釟夂托皻?。汪泳濤等[6]提出三焦是一個高度抽象的能量通道，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管、淋巴管、組織間隙、神經(jīng)傳導(dǎo)、內(nèi)分泌、免疫因子、細胞因子、離子通道等一切體內(nèi)臟腑組織器官聯(lián)系的通路或方式。

三焦膜系的病理特點主要是通道受阻，氣化不利，體現(xiàn)在“受氣”和“出氣”受阻。若邪氣客于三焦膜系，三焦氣化不利，無法正?！笆軞狻?，可導(dǎo)致人體氣、血、津、液化生無源，或出道受阻排濁不暢則百病由生。《素問·舉痛論》提出百病生于氣，說明三焦不通，則榮衛(wèi)不散，氣化失利，導(dǎo)致氣機紊亂。三焦膜系分布廣泛，由于邪氣不同，位置各異，故可引起多種疾患。

2 三焦膜系與過敏性紫癜發(fā)病的相關(guān)性

2.1 外感邪氣，隨膜傳變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟等多個臟器，病理改變?yōu)槊庖邚?fù)合物介導(dǎo)的白細胞碎裂性血管炎，主要累及毛細血管和細小動脈[7]。50%～75%的過敏性紫癜患兒發(fā)病前有感染史，其中大部分是上呼吸道感染[8]。過敏性紫癜的起病方式和臨床表現(xiàn)，遵循邪氣從外通膜系而入，沿內(nèi)外膜系傳變，最終傷及內(nèi)通性膜系的規(guī)律。

小兒素體形氣未充，衛(wèi)外不固，脾常不足，易受風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣及疫癘之氣侵襲。各種邪氣從各竅道黏膜外通膜系(呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿道黏膜等)而入，沿內(nèi)外膜系分布在人體內(nèi)外上下，正邪相搏，損及血絡(luò)，血溢皮肉之間，發(fā)為紫癜；邪氣客于關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，則關(guān)節(jié)腫脹或疼痛；邪侵胃腸，中焦氣機壅滯，則出現(xiàn)腹痛、腹脹，甚至嘔吐、便血；邪入下焦，損及膀胱腎絡(luò)，腎臟封藏失職，則出現(xiàn)血尿、蛋白尿；部分患兒出現(xiàn)肺絡(luò)、腦絡(luò)損傷，上、中、下三焦多個臟器功能失調(diào)。三焦膜系是感受邪氣和邪氣傳變的通道，由于膜系分布較廣，涵蓋臟腑、管腔內(nèi)外以及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能，故可出現(xiàn)多種傳變。

2.2 邪伏膜系，因加而發(fā)三焦氣化化生諸氣，不僅包括宗氣、谷氣、營氣、衛(wèi)氣；同時涵蓋濁氣、邪氣?！端貑枴ち?jié)臟象論》：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！比篂槠鳎苫闫?，即五藏之濁傳之六府，六府之濁充斥三焦，三焦通過氣化不僅促其化生，也促其排出[5]。三焦氣化過程也是排除濁氣、邪氣的過程，若三焦通行廢氣、濁氣、邪氣、毒氣功能不暢，會導(dǎo)致邪氣停滯，內(nèi)伏其中。葉天士《外感溫?zé)崞分幸灿杏涊d：“氣病有不傳血分，而邪留三焦”?！鹅`樞·賊風(fēng)》云：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”。“因加而發(fā)”與三焦氣化功能息息相關(guān)。一方面，邪氣內(nèi)伏三焦膜系，勢必引起正邪相爭，當(dāng)勢均力敵，可不發(fā)病或疾病處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；邪氣逐漸影響三焦氣化，三焦氣化不利又進一步加劇邪氣積聚，當(dāng)三焦氣機無法正常升降、出入、滲泄，可引發(fā)疾病或?qū)е录膊〖又?。另一方面，新感邪氣，?nèi)外相應(yīng)，從而耗損正氣，三焦氣化鼓動之力勢必受到影響，也可引起伏邪致病。

過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，多數(shù)醫(yī)家認為與體內(nèi)伏邪相關(guān)[9-10]。由于疾病初期治療不徹底致余邪未盡，或小兒飲食不節(jié)、過食肥甘厚味致聚生內(nèi)熱或滋生濕熱，或情志失調(diào)致肝膽郁熱，或貪食寒涼致痰濕內(nèi)生，或素體瘀血阻滯，均可產(chǎn)生邪氣，內(nèi)伏三焦膜系，因加而發(fā)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]大部分過敏性紫癜患兒發(fā)病前2～4周有感染病史、特殊食物或藥物接觸史、疫苗接種史等，從而誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生免疫復(fù)合物引起小血管炎。過敏性紫癜復(fù)發(fā)率高達16.4%[12]，多數(shù)由于感染誘發(fā)。這一發(fā)病特點佐證了邪伏膜系，因加而發(fā)的科學(xué)性。

2.3 膜系受阻，傷及少陰《難經(jīng)》云：“謂腎有兩臟也。其左為腎，右為命門”，《難經(jīng)正義》中記載：“命門乃三焦之根，為相火之宅，相火布于三焦，即由命門始也。”由此可知，腎、命名、三焦之間密切關(guān)聯(lián)。后世醫(yī)家認為，命門為水中之陽，主升，可以蒸騰腎中之陰并通過三焦輸布全身；三焦為火中之陰，主降，可以運行水中之陽培補于腎[13]。邪實壅滯三焦，膜系受阻，氣機不利，從而氣化失司，氣、水、火輸布失常，難以培補少陰，久則腎陰耗損。過敏性紫癜可出現(xiàn)腎臟受累，發(fā)生率為40%～50%，多在疾病 1～6個月出現(xiàn)，影響疾病的預(yù)后[14]。本病多因素體虧虛，外邪作祟。疾病初期，驅(qū)邪未盡，或素有濕熱、瘀血、濁毒等內(nèi)因，阻滯膜系，三焦氣化不利，使疾病虛實夾雜，纏綿難愈。根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，疾病遷延日久而致腎絡(luò)痹阻不通，邪傷腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫等癥狀。

3 從三焦膜系論治過敏性紫癜

3.1 祛邪以通利三焦多數(shù)醫(yī)家認為風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛為本病的重要病因及病理因素，故祛邪通利三焦為治病之首要。三焦不通，應(yīng)通利之，采用宣、清、下、和之法，調(diào)氣之升降出入，促氣之五行生化，使三焦氣化恢復(fù)常態(tài)。

《素問·風(fēng)論》曰：“故風(fēng)者，百病之長也?！憋L(fēng)性開泄，易襲陽位，多上焦受邪。從風(fēng)論治、開宣上焦是治療過敏性紫癜皮膚型常用之法。輕清宣透之品，祛風(fēng)透邪，可調(diào)暢氣機，使內(nèi)郁熱毒之邪從表而解。臨床常用銀翹散、祛風(fēng)敗毒散[15]等祛風(fēng)之劑。

小兒“陽常有余，陰常不足”“感邪從陽化熱”，故患兒感邪以“熱毒”為主。既有外感熱毒，也包括體內(nèi)伏火。臨床常選用升降散加減，僵蠶、蟬蛻散風(fēng)熱、宣肺氣，宣陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰，兩兩相伍，一升一降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。

濕熱病邪潛伏機體，形成過敏性紫癜的“夙根”。濕熱困阻，影響三焦氣機，水液代謝，日久則耗氣傷陰，導(dǎo)致本病反復(fù)纏綿。具體治療可采用三焦分治之法，在上焦者芳香化濕，在中焦者健脾祛濕，在下焦者淡滲利濕[16]。

瘀血阻絡(luò)，日久化熱，瘀熱相搏，留戀三焦，導(dǎo)致氣血不利，臟腑失調(diào)，病程遷延，反復(fù)難愈。故治療時應(yīng)將涼血化瘀貫穿始終，同時扶正祛邪，虛實同治。急性期多熱入血分，選犀角地黃湯加減，后期陰虛血熱可選用清營湯加減，紫癜緩解期多為氣血兩虛血瘀證，宜養(yǎng)血活血，可選用桃紅四物湯加減[17]。

3.2 固本以助氣化隨著疾病的發(fā)展，邪氣漸弱，正氣漸衰，正虛邪戀，進一步導(dǎo)致疾病反復(fù)，遷延難愈，甚至出現(xiàn)腎臟受累。故治療上應(yīng)固本以助氣化，益氣養(yǎng)陰兼祛邪化瘀。臨床常選用六味地黃丸補腎肝脾三陰之不足，瀉虛火濕濁之有余，通過三補三瀉，使正氣充足，膜道通暢，邪無所藏。閆慧敏教授[18]認為小兒臟氣輕靈，患兒雖有氣陰兩虛之候，但夾瘀夾濕，故以平和之藥滋陰益氣，以涼血之藥育陰清熱，使滋而不膩，補而不滯。小兒脾常不足，同時應(yīng)調(diào)理脾胃，使生化有源。善用生地和黃精滋養(yǎng)氣陰、健脾固腎，補而不膩；炒神曲、生山楂消積導(dǎo)滯，使無形之邪無所依附，健脾和胃，調(diào)暢中焦氣機。

過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性小血管炎，可出現(xiàn)多臟器受累且復(fù)發(fā)率高，本病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸與三焦膜系密切相關(guān)。三焦膜系分布廣泛，通過三焦氣化作用，調(diào)節(jié)臟腑，條暢氣機，輸布津液。邪氣從人體各竅道黏膜外通膜系而入，伏于膜系，沿內(nèi)外膜系分布在體內(nèi)上下傳變。當(dāng)膜道出現(xiàn)異常，通道受阻，氣化不利，從而產(chǎn)生病理產(chǎn)物，故祛邪通利三焦、固本以助氣化為治療本病的關(guān)鍵。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)疾病輕重緩急、邪氣深淺、性質(zhì)差異，選方加減化裁、靈活多樣。從三焦膜系治療過敏性紫癜直達病所，減少疾病復(fù)發(fā)，阻斷疾病進展，并且可避免后期腎臟受累。