管鵬飛，徐新宇，應(yīng)志康，鐘清澤，崔 云

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·浙江 杭州 310053；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院·浙江 寧波 315010)

近年來不育癥患病率呈明顯上升的趨勢(shì),影響了世界范圍內(nèi)大約15%的育齡夫婦,其中男方因素約占40%，而精子數(shù)量減少是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一[1-3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，男性精液參數(shù)分析中精子密度<15×106·mL-1或一次射精總數(shù)<39×106個(gè)，為少精子癥(oligospermia)[4]。中醫(yī)藥在少精子癥的治療中獨(dú)具特色與優(yōu)勢(shì)，能夠有效地改善患者的生育情況，茲將近年來中醫(yī)藥治療少精子癥的研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

少精子癥歸屬于“不育”“精少”“精薄”“精清”等范疇。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中言“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”，巢元方有“腎藏精，主骨生髓，虛勞致腎氣虛弱，故精液少”的論述，朱丹溪亦認(rèn)為“精虛脈弱不能成胎者”。綜合來看，古代醫(yī)家認(rèn)為多因先天稟賦不足，或后天房勞過度，或大病久病體虛，致腎精腎陽不足，氣血虧虛而成本病[5]。國醫(yī)大師王琦[6]面對(duì)生殖系統(tǒng)炎癥、精索靜脈曲張、電磁輻射、環(huán)境污染和性傳播疾病對(duì)男性生殖功能影響日益嚴(yán)重的困境，提出“濕熱瘀毒蟲”是男性不育癥的主要致病因素。徐福松[7]提出腎精虧虛、脾腎不足、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)和濕熱下擾精室皆可導(dǎo)致少精子癥，影響生育。崔云[8]認(rèn)為精子數(shù)量的多少與腎陰的盈虧密切相關(guān)，并提出情志失調(diào)已成為少精子癥的重要病因。秦國政[5]認(rèn)為少精子癥傳統(tǒng)上多以虛勞立論，但是隨著現(xiàn)代社會(huì)生存環(huán)境、生活水平等客觀因素的變化，濕熱下注、肝氣郁結(jié)和精竅瘀阻已成為現(xiàn)代男性不育癥的重要致病因素。綜上，少精子癥病位主要在腎，與肝、脾密切相關(guān)，病因多為肝郁、脾虛、腎虛、濕熱、瘀毒。本病病機(jī)以腎虛為本，以濕熱、瘀血、氣郁等為標(biāo)。

2 辨證分型

王琦根據(jù)陰陽、氣血的不足以及病邪的性質(zhì)將少精子癥分為腎精虧損、命門火衰、氣血兩虛、濕熱下注和氣滯血瘀5種證型[9]。徐福松立足于“腺、性、精、育”四癥體系，結(jié)合整體辨體質(zhì)和局部辨精液，主張從濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)、脾腎不足、腎陰虧虛5型論治[7]。鮑嚴(yán)鐘[11]認(rèn)為少精子癥總體屬虛，亦有濕熱、瘀血等病理因素，將少精子癥分為肝腎不足型、脾胃虛弱型、濕熱瘀阻型。黃震[11]認(rèn)為少精子癥主要由于腎中精氣不足，生精乏力，加之情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失常導(dǎo)致肝郁、脾虛，出現(xiàn)濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，干擾精室，導(dǎo)致精子數(shù)量減少，藉此將少精子癥分為濕熱壅盛型、痰瘀互結(jié)型、腎陰不足型、腎陽虛衰型。雖然諸位醫(yī)家分型不同，但綜合各家論述，認(rèn)為少精子癥以腎虛血瘀、濕熱下注、脾腎兩虛、腎陰虧虛、腎陽不足5個(gè)證型最為常見。

3 治療方法

3.1 辨證論治 基于以上辨證分型總結(jié)，闡述醫(yī)家辨證論治情況如下。①腎虛血瘀證：秦國政[5]認(rèn)為臨床上對(duì)少精子癥的治療，可在補(bǔ)腎益精的基礎(chǔ)上加予活血化瘀藥物，主張使用聚精湯加減治療，以增強(qiáng)生精能力。鄧日森[12]研究發(fā)現(xiàn)桃花葚精湯可通過改善精索靜脈曲張致腎虛血瘀型少精子癥患者睪丸的血液循環(huán)從而降低睪丸溫度，提高患者的精液量和精子密度。②脾腎兩虛證：脾腎虛損是精液微觀辨證中少精子癥的主因之一，同時(shí)也是不育癥患者體質(zhì)辨證中偏頗體質(zhì)形成的樞紐。賓彬[13]主張以強(qiáng)精煎脾腎雙補(bǔ)治療少精子癥，同時(shí)提出“精少重子”的觀點(diǎn)，認(rèn)為治療少精子癥應(yīng)重用子類藥物(五味子、菟絲子、枸杞子等)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明益腎健脾方可穩(wěn)定精子線粒體膜電位水平，提高精子數(shù)量與總活力，從而改善生育能力[14]。③腎陰虧虛證：李曰慶[15]認(rèn)為少精子癥治療上應(yīng)“以補(bǔ)腎生精為則，以微調(diào)陰陽為法”，主張以六味地黃丸和五子衍宗丸合方偏補(bǔ)腎精，調(diào)和陰陽，以治療本病。孫松等[16]以左歸丸治療腎陰虧虛型少精子癥患者220 例，連續(xù)服藥90 d后，患者的精子數(shù)量、精液量、睪酮和促黃體生成激素水平得到明顯提高，臨床總有效率為86.1%，表明左歸丸治療本病亦具有良好療效。④腎陽不足證：禹長杰等[17]將124 例不育癥患者分為右歸丸觀察組和左卡尼汀對(duì)照組各62 例，連續(xù)治療3個(gè)月后結(jié)果顯示總有效率觀察組(96.8%)高于對(duì)照組(72.6%)，且觀察組精液量、精子濃度和血清性激素水平均優(yōu)于對(duì)照組，表明右歸丸治療少精子癥的臨床療效確切，可明顯改善患者精液質(zhì)量。竇志強(qiáng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)溫陽贊育湯可提高精子數(shù)量、精子成活率和前向運(yùn)動(dòng)精子比例，并降低精子畸形率，改善患者生育情況。⑤濕熱下注證：王琦[10]認(rèn)為濕熱下注，熱灼陰精，可致精少而不育，主張以清熱利濕，兼顧陰精為法，使用龍膽瀉肝湯合六味地黃湯加減治療此型患者。張良圣[19]治療此型患者主張先清后補(bǔ)，先化裁八正散清熱利濕，后使用益精靈補(bǔ)腎生精。

3.2 中成藥治療 楊長海等[20]采用隨機(jī)、陽性藥物對(duì)照的臨床研究方法，將200例脾腎虛損型少精子癥患者分為還少膠囊治療組和五子衍宗丸對(duì)照組各100 例，治療12周后兩組患者臨床癥狀和精子數(shù)量均得到明顯改善，而治療組的配偶妊娠率(29.17%)高于對(duì)照組(18.09%)。相關(guān)研究表明龍鹿丸能夠改善睪酮(T)、雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)等血清性激素水平，提高少精子癥患者生精功能，增加精子數(shù)量[21]。尹靜等[22]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)精膠囊具有補(bǔ)腎、活血功效，能夠提高精索靜脈曲張型少精子癥患者的精子數(shù)量與活力，改善其精漿中酸性磷酸酶、鋅和α-糖苷酶的含量，保持精子發(fā)生與成熟的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而提高患者的生育能力。

3.3 針灸治療 數(shù)據(jù)分析針灸結(jié)合治療少精子癥的有效性，結(jié)果顯示現(xiàn)代醫(yī)家多使用傳統(tǒng)針刺、溫針灸和電針聯(lián)合艾灸的方法來提高精子數(shù)量，并建議臨床治療上可選用膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)及任脈經(jīng)穴，將關(guān)元、命門、太溪、足三里、腎俞、三陰交等作為主穴進(jìn)行腧穴的配伍[23]。蔣榮民等[24]將少精子癥患者隨機(jī)分為針刺治療組(取關(guān)元、陰陵泉、足三里、三陰交、百會(huì)及氣海，得氣后留針45 min，隔天1次)和麒麟丸對(duì)照組，治療8周后，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組精液量、精子密度、中性α-葡萄糖苷酶和精漿果糖均得到明顯改善，且治療組改善效果更優(yōu)，提示針刺治療男性不育癥具有良好效果。張曉艷等[25]將少精子型不育癥患者隨機(jī)分為艾灸組與安慰灸組，兩組均選取關(guān)元、神闕穴，治療12 周后結(jié)果顯示總有效率艾灸組(90.47%)高于安慰灸組(78.26%),表明艾灸治療少精子癥的有效性。此外，亦有采用鋪灸治療腎虛型少精子癥的報(bào)道[26]，亦表明針灸在少精子癥治療中的重要作用。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳樂仲等[27]采用七子湯加味聯(lián)合維生素E及克羅米芬治療少精子癥患者，治療90 d后結(jié)果表明此聯(lián)合療法可補(bǔ)益腎精，改善體質(zhì)，并補(bǔ)充人體必須微量元素，阻斷雌激素對(duì)下丘腦-垂體的反饋?zhàn)饔茫鰪?qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞對(duì)LH的敏感性，提高生精能力。高松等[28]將男性不育癥患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予以左卡尼汀口服液治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用助育湯，治療3月后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組精子數(shù)量和前向精子比率優(yōu)于對(duì)照組。張國祥等[29]采用麒麟丸與他莫昔芬聯(lián)合的方法治療腎精虧虛型少精子癥患者，治療12個(gè)月后患者的精子數(shù)量、前向運(yùn)動(dòng)精子比例和妊娠率均得到明顯提高，同樣表明了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥治療少精子癥具有顯著優(yōu)勢(shì)，且治法豐富，采用中藥、針灸、中西醫(yī)結(jié)合等方式，在提高精子數(shù)量、改善生殖能力等方面作用顯著。但也存在一些問題：①中醫(yī)主張辨證論治，不少特發(fā)性少精子患者并無明顯癥狀甚至無證可辨；②各醫(yī)家學(xué)者治療男性不育的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)散見于諸多著作中，如何篩選出適合于現(xiàn)代臨床的診療方案及方藥，是中醫(yī)臨床醫(yī)師必須認(rèn)真面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題；③目前臨床報(bào)道雖多，但樣本量相對(duì)欠缺，可信性與可重復(fù)性較低，循證醫(yī)學(xué)論據(jù)不夠充分，難以形成較強(qiáng)說服力，需開展隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)研究；④現(xiàn)代中醫(yī)在少精子癥辨證分型、治則治法及療效鑒定等方面尚未達(dá)成共識(shí)，如何建立中醫(yī)藥治療少精子癥的診療和評(píng)價(jià)體系，為規(guī)范臨床治療提供標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，是目前迫切需要解決的問題。