黃震洲，錢占紅，任存霞，榮寶山

1.呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031

張仲景治療各種疾病均顧護(hù)脾胃，這一原則亦體現(xiàn)在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中痰飲病的辨治中。痰飲形成根本為脾陽虛，水飲停留不化，痰飲既成，又隨氣血流布周身，而成他患，故治療時(shí)需兼顧扶正祛邪，祛邪而不傷脾胃，扶正而不遏氣血。筆者從痰飲病病機(jī)、治則、方藥、病情緩急、藥后調(diào)護(hù)角度探討如下。

1 病機(jī)

《素問·靈蘭秘典論》言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。”[1]《四圣心源》言：“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。”[2]《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，強(qiáng)調(diào)了脾胃健運(yùn)在疾病發(fā)展中的重要性。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“其人素盛今瘦……謂之痰飲。”[3]指出患者脾陽不足，運(yùn)化失司，水液代謝障礙，致水液停聚，生成痰飲；痰飲又作為新的致病因素，引起懸飲、溢飲、支飲。脾為生濕、生痰之源，治病求本，當(dāng)健脾以絕痰濕發(fā)生。痰飲久羈于體內(nèi)，必與體內(nèi)糟粕、宿食等相互搏結(jié)，化熱化火。治療時(shí)勢必用到苦寒攻下、活血化瘀等傷及脾胃藥物。脾胃一傷，痰飲又生，故治療需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，祛邪不忘扶正。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中，顧護(hù)脾胃思想貫穿痰飲病治療始終[4]。

2 治則

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。脾為太陰濕土，喜(溫)燥而惡(寒)濕，賴陽氣發(fā)揮健運(yùn)之功。飲為陰邪，易遏陽傷陽，脾陽失運(yùn)，又可加重飲邪停聚，溫藥可溫陽化飲，助脾健運(yùn)，布展氣機(jī)，飲去則陽復(fù)。溫藥可以是甘溫、辛溫、酸溫、苦溫之品。《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾欲緩，急食甘以緩之……甘補(bǔ)之。”《古今名醫(yī)方論》亦云：“氣虛者，補(bǔ)之以甘?！盵5]甘味藥入脾經(jīng)，有益氣健中、補(bǔ)養(yǎng)脾胃之效。張仲景常用甘草、大棗、蜂蜜等甘味性溫之品補(bǔ)脾護(hù)脾[6]?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之?！逼⑻撘咨禎瘢鄿刂房稍餄窕奠钇錁?biāo)，同時(shí)以酸斂之品制約辛散之弊[7]。

“當(dāng)以溫藥和之”之“和”，即和其不和，其主要作用臟腑為中焦脾胃，具有相反相用、和合藥性、緩而不慢等特點(diǎn)[8]。即在使用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物時(shí)，不可過量，防止過猶不及，且要與行氣、消飲、通陽之品配合使用。張子和言：“飲當(dāng)去水，溫補(bǔ)反劇”。魏荔彤在《金匱要略方論本義》中亦載：“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補(bǔ)胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也；言和之則不專事溫補(bǔ)，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補(bǔ)之益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開導(dǎo)，總不出溫藥和之四字，其法盡矣”[9]。

3 方藥

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中，仲景選方20首，用藥33味，共用了五大類治法。①溫陽化飲類，如苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、五苓散、澤瀉湯、小半夏湯等。針對脾腎陽虛，氣不化水以致水濕停聚之證，以茯苓、白術(shù)、桂枝等溫陽健脾、利水化飲。趙錫武言：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾的功能，使脾陽振而吐瀉止，而小便始利?！盵10]②表里雙解類，如大青龍湯、小青龍湯。針對表寒內(nèi)飲之證，在解肌發(fā)表的同時(shí)佐以甘草、生姜等調(diào)理脾胃，以助解表之力?！侗静輩R言》載：甘草“健脾胃，固中氣之虛羸”[11]；《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]載：大棗“安中養(yǎng)脾……補(bǔ)少氣，少津液”。大青龍湯中麻黃用至六兩，其發(fā)汗之力峻烈，故加生姜、大棗合甘草以培中氣，防其過汗而亡陽。又加辛甘大寒之石膏，既可辛寒解熱以敗胃火，又因甘能生津液，是預(yù)保陽明，存津液之先著，正如柯琴《傷寒來蘇集》所言：“用石膏以清胃火，是仲景于太陽經(jīng)中預(yù)保陽明之先著，加姜棗以培中氣”。[13]③疏導(dǎo)腸胃類，如己椒藶黃丸、厚樸大黃湯。針對飲熱膠結(jié)于胸腹，腑氣不通之證，腑以通為順，胃以降為和，故以苦寒能降之品通腑瀉實(shí)以復(fù)脾胃升降之能。正如《張氏醫(yī)通》載：“此支飲胸滿者，必緣其人素多濕熱，濁飲上逆所致，故用蕩滌中焦藥治之。”[14]《醫(yī)宗金鑒》亦言：“支飲腹?jié)M，邪在胃也，故用厚樸大黃湯”。[15]④瀉水逐飲類，如葶藶大棗瀉肺湯、甘遂半夏湯、十棗湯。針對飲邪壅肺、留飲欲祛之證，在峻藥祛邪的同時(shí)配以大棗、蜂蜜等滋養(yǎng)脾胃，顧護(hù)胃氣。如十棗湯中以肥大棗十枚為君，以顧其脾胃。《金匱要略方論本義》載：“沉取既弦，則邪之深伏脅下，自成一巢穴，如孤軍獨(dú)立，非單刀直入之將入虎穴而求虎子，不足以破其險(xiǎn)阻也。芫花、甘、戟專主逐水祛濕，直達(dá)水飲窠囊之處，取效甚捷；和以棗肉，令不傷胃。治水之專劑，正所以攻脅下屈曲之邪，至當(dāng)不易也?！盵9]甘遂半夏湯中“芍藥、白蜜不特安中，亦緩藥毒耳?！盵16]⑤扶正祛飲類，如木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯。組方時(shí)多以甘草、大棗、蜂蜜、飴糖等甘味藥培補(bǔ)中氣，使邪祛而脾胃不傷。

4 病情緩急

痰飲實(shí)為水液代謝失常所致。中醫(yī)在治療疾病時(shí)常以援物比類之法，即以自然界的現(xiàn)象闡釋疾病的病因病機(jī)、治則等，而水液代謝在人體中的過程與自然界江河的流淌相似。江河在自然界中的流淌異常主要分布在枯水期、汛期兩個(gè)階段?？菟诮铀繙p少，在一些平緩地段、支流地段容易出現(xiàn)雜物瘀積甚至斷流現(xiàn)象，相對應(yīng)的措施為在鞏固堤壩的基礎(chǔ)上疏浚河道，給水以出路。對于痰飲病而言，此期處于病情較緩、癥狀較輕階段，患者僅表現(xiàn)為脾虛濕盛痰飲內(nèi)停證，或郁久化熱，與燥屎、食積等搏結(jié)之證。治宜健脾與淡滲利濕、瀉下攻積相合，以甘草、生姜、大棗、白術(shù)等護(hù)脾胃以固本[17]；以茯苓、桂枝、葶藶子、大黃溫陽利水、瀉下攻積以治標(biāo)。如苓桂術(shù)甘湯治脾胃陽虛飲停心下證，方中以茯苓、桂枝通陽利水，以白術(shù)、甘草健脾燥濕，益氣和中。大青龍湯為治外寒兼里熱之方，方中麻黃用至6兩，發(fā)汗力峻猛，發(fā)汗太過則傷脾胃，故以生姜、大棗健脾胃、養(yǎng)陰津。汛期則容易出現(xiàn)洪水泛濫甚至潰堤的危險(xiǎn)情況，相對應(yīng)的措施為在鞏固堤壩的基礎(chǔ)上開閘泄洪，甚至主動(dòng)決堤分洪以防止大面積的潰堤。對于痰飲而言，“標(biāo)”象更急更重，本著急則治其標(biāo)的原則，先治其標(biāo)。如甘遂半夏湯，劑型為湯劑，金代李杲指出：“湯者，蕩也，去大病用之”。然湯終屬飲，在痰飲病脾胃本虛的基礎(chǔ)上易致脾胃更傷，再加上患者反復(fù)出現(xiàn)“利”與“心下堅(jiān)滿”等癥，為防久利耗傷氣陰累及脾胃，故以甘草、白蜜以及頓服法等方式顧護(hù)脾胃。再如十棗湯證，雖名“湯”，但實(shí)為散劑，是以棗湯沖服三藥。金代李杲指出：“散者，散也，去急病用之”。十棗湯主治飲停脅下，癖結(jié)不散之懸飲。所謂“懸”即如物懸空之意。飲懸半空，氣血陰陽輸布升降失司，非芫花、甘遂、大戟等峻猛之品，難達(dá)“去宛陳莝”之目的，而祛邪之品易傷及脾胃，故選十棗為君，以顧其脾胃，緩其峻毒?！秱揭怼份d：“仲景利水之劑種種不同，此其最峻者也……然邪之所湊，其氣已虛，而毒藥攻邪，脾胃必弱，使無健脾調(diào)胃之品主宰其間，邪氣盡而元?dú)庖嚯S之盡，故選棗之大肥者為君，預(yù)培脾土之虛，且制水勢之橫，又和諸藥之毒，既不使邪氣之盛而不制，又不使元?dú)庵摱恢В酥倬傲⒎ㄖM善也”[18]。

5 煎藥、服藥注意事項(xiàng)

煎藥、服藥注意事項(xiàng)為仲景顧護(hù)脾胃思想的重要體現(xiàn)?！堕L沙方歌括》載：“有此病必用此方，用此方必用此藥，其義精，其法嚴(yán)，毫厘千里之判，無一不了然于心……宜湯、宜散、宜丸，一劑分為三服、兩服、頓服、停后服、溫服、少冷服、少少咽之，服后啜粥、不啜粥、多飲水、暖水之類，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、漬取清汁，或用水、或用酒、及漿水、潦水、甘瀾水、麻沸水之不同。宋元后諸書多略之，而不知古圣人之心法在此”[19]。

5.1 煎藥注意事項(xiàng)《本草綱目》載：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，則藥也無功。”[20]可見，臨證療效的好壞除辨證準(zhǔn)確、用藥合理與否外，煎藥注意事項(xiàng)亦不可忽視。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》涉及煎藥注意事項(xiàng)主要包括先煎、后下、久煎、去滓再煎等。仲景在煎藥注意事項(xiàng)當(dāng)中亦不忘顧護(hù)脾胃，如大青龍湯、小青龍湯中麻黃先煎。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[21]，麻黃先煎去沫后，可減輕對人體胃部及氣道黏膜產(chǎn)生的刺激性傷害。小半夏湯、小半夏加茯苓湯、甘遂半夏湯中半夏用法為生用、久煎，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏生用祛痰作用最強(qiáng)[22]，久煎可減輕對胃、腸、眼、咽喉的刺激[23-25]。

5.2 服藥注意事項(xiàng)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中，涉及服藥的注意事項(xiàng)包括：服藥時(shí)間、服藥人群、服藥劑量等。十棗湯服用時(shí)間為“平旦”，《素問·生氣通天論》云：“平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！薄捌降睍r(shí)，脾胃耐攻伐之力較強(qiáng)。用量根據(jù)“強(qiáng)羸人”的不同，斟酌用量(強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢)，依據(jù)藥后反應(yīng)逐漸加量(不下者，明日更加半錢)以免傷及脾胃?！翱煜潞?，糜粥”，充養(yǎng)胃氣，使邪祛而正不傷[26-27]。甘遂半夏湯，藥性峻猛，仲景采用頓服法，中病即止[28]。仲景唯恐“汗、利小便”之法過度耗損人體陰津，故在五苓散的煎服法中強(qiáng)調(diào)用白飲(米湯)調(diào)服，以顧護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。藥后“多飲暖水，汗出愈”，溫脾胃之陽，復(fù)脾胃運(yùn)化之功[29]。

6 結(jié)語

脾胃五行屬土，有化生氣血以濡周身之功，居于一身之中，為陰陽氣機(jī)升降之樞。脾胃氣血的盛衰直接影響疾病的向愈與否。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃不僅化生因祛邪而耗損之精微，同時(shí)各種藥物功效的發(fā)揮也須先經(jīng)脾胃的納運(yùn)和轉(zhuǎn)輸，方能達(dá)于病所。所以在治療疾病的過程中，不論虛實(shí)，必須時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃，以達(dá)“四季脾旺不受邪”的目的。虛者，扶正的同時(shí)，須健脾利濕，行氣行血以防壅中礙胃。實(shí)者，祛邪的同時(shí)，須芳香醒脾，溫中健脾助運(yùn)以防祛邪傷正。正如葉天士[1]、李中梓[30]等所言：“有胃氣則生，無胃氣則死”“胃氣一敗，百藥難施”。