馮絲絲，王菊枚，呂玉蘭，代宇杉，司林閣，顧力華

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650500）

中風(fēng)又稱腦卒中，是臨床常最常見的腦血管意外疾病之一。依據(jù)《中風(fēng)腦卒中防治報告2019》[1]指出腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率等顯著性特點，以半身不遂、口角歪斜、言語不利、神智昏迷，甚至死亡等為主要臨床表現(xiàn)。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，卒中生存率已然提高，但其致殘率仍居高不下，其中半身不遂，即偏癱，是卒中患者最常見的后遺癥，據(jù)有效數(shù)據(jù)顯示每年有70%～80%的中風(fēng)患者因殘疾而失去獨立生活的能力，腦卒中導(dǎo)致的運動功能障礙降低了患者的生活質(zhì)量和社會參與能力，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)[2-3]。因而卒中患者偏癱不僅是康復(fù)治療中需重點關(guān)注的問題之一，也是當(dāng)前臨床上的治療難點。近年來，頭針因其治療的獨到之處，在卒中患者后遺偏癱的康復(fù)過程中發(fā)揮著積極作用，其取穴簡便且不易誘發(fā)肌痙攣[4]。本文總結(jié)了近年來有關(guān)頭針治療中風(fēng)偏癱的一系列相關(guān)研究，并對目前研究中存在的問題進行了探討，希望能為臨床研究提供參考。

1 理論探討

1.1 頭針治療中風(fēng)后偏癱的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

頭針療法是選取頭部刺激區(qū)來治療的方法，其作為一個獨立的系統(tǒng)被提出僅有幾十年的時間，但利用頭穴治療疾病卻有幾千年的歷史。最早在《內(nèi)經(jīng)》中就有指出：“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)循行經(jīng)過頭，陰經(jīng)則通過經(jīng)別間接地與頭部相聯(lián)系，《素問·脈要精微論篇》提出：“頭為精明之府”，凡五臟六腑的精氣均上注于頭?？梢婎^部與全身的臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)密切相關(guān)，因此通過刺激頭部穴位來調(diào)節(jié)人體的功能狀態(tài)治療疾病是有依可循的[5-6]。

《太平經(jīng)·灸刺訣第七十四》言：“灸刺者，所以調(diào)安三百六十脈......外出周旋身上，總于頭頂?！笨梢姽糯t(yī)家已經(jīng)認識到了頭部經(jīng)脈的重要性，至唐時，則開始重視頭部腧穴對中風(fēng)偏癱的治療，《千金要方》亦有運用頭穴進行治療的相關(guān)記載，“治半身不遂，失音不語者，灸百會、本神、風(fēng)府、神庭等。”《素問·評熱病論》指出：“邪之所湊、其氣必虛”，中風(fēng)偏癱總的病因是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因情志不遂、勞逸失調(diào)、飲食失節(jié)或外邪侵襲等而誘發(fā)，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血凝滯、脈絡(luò)不通所致。頭部與全身經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，十二經(jīng)脈、經(jīng)別通過氣血運行匯聚于腦，而腦又為元神之府，陰陽的失調(diào)易導(dǎo)致元神失用，經(jīng)絡(luò)不通。因此，采用通過針刺頭部穴位的治療方式治療卒中偏癱，可調(diào)節(jié)全身氣機，疏通經(jīng)絡(luò)，從而促進肢體功能的改善[7]。

1.2 頭針治療腦卒中偏癱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論機制 頭針療法是在腦卒中偏癱患者大腦皮層的功能區(qū)域進行穴位治療，可進行大腦皮質(zhì)的功能定位，依據(jù)《頭皮針穴名國際標準化方案》[8]將頭部穴位按解剖名稱分為4個區(qū)，14條標準線，其中額區(qū)4條，頂區(qū)5條，顳區(qū)2條，枕區(qū)3條，對以上相對應(yīng)治療區(qū)域穴位進行直接刺激，能夠改善腦卒中偏癱患者的皮層血液循環(huán)，提高血氧飽和度，緩解局部缺血癥狀，促進休克或休眠腦細胞恢復(fù)活力，產(chǎn)生興奮性，有利于恢復(fù)患者的運動功能。腦卒中患者進行頭針療法可提高中樞神經(jīng)的興奮性，有效改善腦血流動力學(xué)和腦組織代謝，進而促進患者運動功能的恢復(fù)[9]。李薇等[10]對頭針治療缺血性腦卒中后偏癱機制研究進展進行了整合，認為頭針治療卒中偏癱的作用機制主要體現(xiàn)在可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，促進腦功能重塑，改善神經(jīng)電生理，改善腦部血供與側(cè)支循環(huán)，促進神經(jīng)修復(fù)，抑制細胞調(diào)亡，減輕炎性反應(yīng)等。

2 現(xiàn)代頭針體系的學(xué)術(shù)流派

2.1 焦氏頭針 焦順發(fā)于1971年首先提出[11]根據(jù)大腦皮層的機能定位擬定了運動區(qū)、感覺區(qū)、足運動區(qū)等14個治療區(qū)域作為頭針治療部位。提出針對卒中偏癱主要選取運動區(qū)和足運動區(qū)來治療的理論，運動區(qū)相當(dāng)于大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，其上1/5為下肢、軀干運動區(qū)，中2/5為上肢運動區(qū)，下2/5為面部運動區(qū)。陳飛宇等[12]采用頭針治療卒中后偏癱患者時，選取病灶側(cè)運動區(qū)和足運動區(qū)，針刺后以每分鐘200轉(zhuǎn)行快速捻轉(zhuǎn)，得氣后留針8h，并結(jié)合brunnstrom分期電針治療；張亞平[13]旨在分析頭針配合體針治療中風(fēng)偏癱的臨床療效及作用機理，頭針選取患部對側(cè)運動區(qū)配合肢體自主運動，同時聯(lián)合體針治療；經(jīng)以上臨床研究觀察顯示頭針治療中風(fēng)偏癱療效確切，并可顯著改善患者生活質(zhì)量。

2.2 方氏頭針 方云鵬[14]根據(jù)“腦為元神之府”等的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、生物全息理論、大腦皮層功能定位等理論，將整個頭部整體分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個部分和11大中樞，其中治療中風(fēng)偏癱主要選取患側(cè)伏像和倒像?！胺瘛毖▍^(qū)位于人體頭頂?shù)墓强p，以冠失點前為頭部，冠狀縫為上肢，失狀縫為軀干，人字縫為下肢，其位于人體最高點，屬于陽中之陽，支配著全身的運動神經(jīng)，又稱為“陽中樞”、“總運動中樞”?！暗瓜瘛毖▍^(qū)即運動中樞，共有兩區(qū)，分別位于左右兩側(cè)中央前回部位，以管理軀體、四肢運動功能為主，主治對側(cè)運動障礙。趙衛(wèi)峰[15]等采用方氏頭針結(jié)合Rood技術(shù)對中風(fēng)早期偏癱患者運動功能進行干預(yù)，依據(jù)臨床療效觀察顯示其療效確切，且能有效地提高患者的生活質(zhì)量，降低偏癱程度。張晶等[16]通過方氏頭針配合補陽還五湯加減觀察對中風(fēng)偏癱患者后期肢體功能恢復(fù)的影響，經(jīng)臨床研究觀察顯示患者上、下肢Fugl-Meyer運動評分及Brunnstrom評分均有顯著提高。

2.3 靳氏顳三針“靳三針”治療疾病是以每次取穴三處為主的組穴配方針刺療法，其創(chuàng)始人靳瑞教授[17]認為簡單地按照運動區(qū)、感覺區(qū)這種呈線性的針刺模式，易使病人產(chǎn)生耐受性，而靳老通過四十多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，獨創(chuàng)出治療中風(fēng)偏癱新的針刺療法；主穴選取顳三針（耳尖直上入發(fā)際2寸為第一穴，水平向前后各旁開1寸為第2、3穴）結(jié)合四神聰，配穴加手三針（合谷、曲池、外關(guān)）和足三針（足三里、三陰交、太沖），最終臨床療效觀察[18]證實其有效率高達96.18%。王穎等[19]收集80例合格受試患者,平均入選靳三針組和康復(fù)組。結(jié)果證實靳三針治療中風(fēng)后偏癱療效確切，且優(yōu)于單純康復(fù)治療。顳三針位于感覺區(qū)和運動區(qū)在顳部耳上的投影區(qū)上，從解剖學(xué)角度來說，該部位屬于顳部顱蓋骨最薄且骨縫最密集的區(qū)域，此處神經(jīng)血管更為豐富，針刺該區(qū)域除對腦實質(zhì)的影響增強外，還具有擴充受損區(qū)域血管，促進側(cè)支循環(huán)建立的作用，有利于受損細胞的恢復(fù)及運動功能的改善[20]。

3 頭針結(jié)合物理因子療法治療腦卒中偏癱的臨床應(yīng)用

物理因子療法屬于現(xiàn)代康復(fù)治療范疇，相關(guān)臨床研究顯示可最大限度地促進功能障礙的恢復(fù)，與頭針療法相結(jié)合，頭皮針能直接刺激頭部，而康復(fù)療法的主要位置在患肢能夠大大的提高臨床療效，二者相結(jié)合能更有效的防止肢體的廢用和誤用，改善中風(fēng)后偏癱患者的運動功能，減輕后遺癥。

3.1 鏡像療法 基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展下的鏡像療法，為神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)治療帶來了新的思路與方法，現(xiàn)已被廣泛的應(yīng)用于腦卒中后運動功能障礙臨床研究且療效肯定[21]。鏡像療法（MT)又稱鏡像視覺反饋療法（MVF），是基于重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練的一種運動表象訓(xùn)練，在視覺刺激基礎(chǔ)上應(yīng)用軀體感覺輸入來輔助運動功能恢復(fù)，其方便可行、易于操作。大腦重塑理論是腦卒中后功能恢復(fù)的主要機制。而鏡像療法主要通過利用運動想象下直觀的視覺反饋，激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而促使大腦可塑性和功能的重組，誘發(fā)肢體運動功能的恢復(fù)[22]。朱迪等[23]采用鏡像療法結(jié)合頭穴透刺對卒中患者下肢功能恢復(fù)的臨床療效觀察，按照隨機分組分為頭穴透刺組、鏡像組以及聯(lián)合療法組，最終得出結(jié)論顯示：鏡像療法聯(lián)合頭針透刺治療卒中患者的下肢功能療效更為優(yōu)化。尹正錄等[24]采用互動式頭針結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法（TOMT）對缺血性腦卒中偏癱患者上肢運動功能及日常生活活動能力的影響。將78例患者隨機分為互動式頭針組、鏡像組和頭針組，鏡像組接受TOMT治療，頭針組在頭針結(jié)束后進行TOMT治療，互動式頭針組在頭針留針期間同時進行TOMT治療，臨床觀察8周后采用簡化Fugl-Meyer量表，改良Ashworth量表和改良Barthel指數(shù)進行評分，結(jié)論顯示互動式頭針結(jié)合TOMT治療可有效改善缺血性腦卒中偏癱患者上肢運動功能，提高其日常生活活動能力，療效優(yōu)于頭針后TOMT治療和單純TOMT治療。

3.2 肌電生物反饋療法 肌電生物反饋療法（EMGBFT）是將所采集到的肌電信號放大，以聲或光等形式反饋給患者，患者根據(jù)反饋信號操縱肌肉活動，從而控制肌肉興奮或松弛的治療方式，而對肌肉興奮性反饋訓(xùn)練可用于足下垂、肩關(guān)節(jié)半脫位、肌力下降等，達到增強肌力的目的。據(jù)研究顯示肌電生物反饋治療可通過對卒中患者偏癱側(cè)肌肉的收縮功能的控制，從而抑制痙攣性肌肉的肌張力，逐漸達到改善運動遲緩的能力[25]。張橫稻等[26]研究頭皮針聯(lián)合肌電生物反饋刺激治療對腦卒中偏癱后足下垂患者的臨床療效及對步行功能影響，隨機分為觀察組（50例）與對照組（50例），二組均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組另采用頭皮針與肌電生物反饋電刺激的聯(lián)合治療，經(jīng)臨床觀察后依據(jù)相關(guān)評定指標發(fā)現(xiàn)，觀察組Brunnstrom運動功能、Holden步行功能、Barthel指數(shù)、脛骨前肌與腓腸肌肌電信號均高于對照組，踝背屈功能障礙總治療有效率明顯高于對照組。侯愛平等[27]采用頭皮針結(jié)合生物刺激反饋治療腦卒中偏癱上肢功能障礙的臨床效果且結(jié)論顯示具有臨床參考意義。以上相關(guān)臨床觀察研究顯示頭皮針聯(lián)合肌電生物反饋療效顯著，可行性高，且有利于促進卒中患者偏癱功能的恢復(fù)。

3.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)rTMS即重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激，為一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一。吳毅[28]在對經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用中提及，rTMS改善腦卒中患者偏癱的理論基礎(chǔ)大體基于“半球間競爭模型”，這一模型認為神經(jīng)功能障礙與損傷后大腦兩半球間皮層興奮性的失衡有關(guān)。rTMS通過刺激或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，可能改變刺激區(qū)域突觸相關(guān)基因的表達、神經(jīng)遞質(zhì)及受體功能，進而誘導(dǎo)突觸可塑性、促進神經(jīng)修復(fù)。孫颯等[29]探討綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用互動式頭針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后偏癱的臨床療效，研究結(jié)果顯示，二者相結(jié)合治療效果優(yōu)于單獨模式，能更好地發(fā)揮協(xié)同作用，顯著減輕神經(jīng)功能損傷，改善腦卒中后偏癱患者的運動能力，有助于獲得理想的康復(fù)效果。吳琳等[30]觀察經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合靳三針治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的效果。將60例卒中偏癱患者隨機均分為四組，研究組采取經(jīng)顱磁刺激+靳三針治療，對照1組采取靳三針治療，對照2組采取經(jīng)顱磁刺激治療，對照3組采取常規(guī)治療，比較四組的治療結(jié)果。結(jié)果顯示研究組的總有效率高達93.33%，顯著高于其他三組。

4 小結(jié)

筆者通過檢索大量相關(guān)文獻報道可得知，頭針治療中風(fēng)偏癱的療效是確切的，且目前大體臨床研究均采取現(xiàn)代西醫(yī)康復(fù)相結(jié)合的治療方式，更為之提高了療效，但當(dāng)今臨床研究中也同時存在著許多問題值得我們思考：①筆者對頭針治療中風(fēng)偏癱的中西醫(yī)機制研究較為淺顯，尤其西醫(yī)機制的整合較少，而中風(fēng)病病因病機復(fù)雜，需要全面掌握中風(fēng)病的整體病因病機變化，才能更好為臨床治療中風(fēng)病提供更多依據(jù)。②頭針學(xué)術(shù)流派眾多，選穴部位均相鄰近，且均有一定臨床研究療效支撐，那么是否可將這些流派做一個整合，或進行一個臨床對比，選出最佳治療方案，為醫(yī)者臨床提供更為直觀的統(tǒng)一治療方案。當(dāng)前科研仍對此方面論述缺乏較高質(zhì)量的循證依據(jù)。③頭針治療臨床研究多運用在卒中恢復(fù)期及后遺癥期，而急性期患者介入的最佳治療時間還不夠明確。此外，針刺手法的刺激強度、留針時間、補瀉手法、西醫(yī)康復(fù)結(jié)合的運用均是眾說紛紜，缺乏統(tǒng)一的標準。因此，在頭針治療腦卒中偏癱取得顯著臨床療效的基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步深入開展對頭針運作的機制、針刺刺激區(qū)、介入時間、留針時間、刺激強度、現(xiàn)代康復(fù)手段結(jié)合等方面進行系統(tǒng)深入研究，為指導(dǎo)頭針治療卒中患者偏癱提供高質(zhì)量的循證依據(jù)。