王彥，張驍，馬淑霞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

小兒外感溫?zé)岵僦嗅t(yī)溫病范疇，臨床以發(fā)熱為主證，以熱象偏重、易化燥傷陰為特點(diǎn)?！叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”出自葉天士《溫?zé)嵴摗沸l(wèi)氣營(yíng)血理論，其以“開(kāi)達(dá)郁熱、宣暢氣機(jī)、給邪出路”為核心治療思想，對(duì)臨床小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱的辨證論治有著重要的指導(dǎo)意義。本文結(jié)合“透熱轉(zhuǎn)氣”理論對(duì)小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱的病因病機(jī)進(jìn)行闡釋?zhuān)⑻轿銎湓谥委熜和飧袦責(zé)岵“l(fā)熱中的臨床運(yùn)用。

1 小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱的病因病機(jī)

1.1 新感溫邪，入里傳變迅速，易內(nèi)陷生變?nèi)~天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。因小兒肺常不足，衛(wèi)表不固，更易于感受溫?zé)嶂?。溫?zé)嶂岸嗪蠒r(shí)令之氣發(fā)為風(fēng)溫、暑溫、濕溫等，其中尤以風(fēng)溫、濕溫多見(jiàn)。另外，葉氏認(rèn)為：“小兒臟腑柔弱易受邪，外感內(nèi)傷皆化火”[1]。故小兒外感溫邪，更易出現(xiàn)傷津耗液之變，易內(nèi)陷生變。溫?zé)嶂岸鄰目诒?、皮毛而入，首犯肺衛(wèi)，正邪交爭(zhēng)，邪郁衛(wèi)表而發(fā)熱，此時(shí)如及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，邪可從表解；若感邪較重，加之患兒正氣虛弱，邪熱入里傳變迅速，或內(nèi)陷營(yíng)血，或邪陷心包，或引動(dòng)肝風(fēng)，或夾食、夾痰、夾瘀，閉阻氣機(jī)，蒙擾神明，致多種變證發(fā)生。

1.2 先天素虛，臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物內(nèi)生小兒先天素虛，稚陰稚陽(yáng)。朱丹溪、萬(wàn)全針對(duì)小兒五臟強(qiáng)弱不均衡性提出了“三不足，二有余”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為小兒肺脾腎常虛，心肝常有余。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能不固，易于感邪。葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》曰：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱也?！币蛲瑲庀嗲螅赘袦夭?。又因小兒脾常不足，或飲食失節(jié)，或恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失司，釀生食滯、痰濕等病理產(chǎn)物，從而阻滯氣機(jī)，可見(jiàn)濕熱、瘀熱等表現(xiàn)。肺脾腎三臟對(duì)水液代謝發(fā)揮著重要作用，其功能不足亦導(dǎo)致痰飲水濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。小兒年齡越小，肺、脾、腎越不足，越易感觸外邪，當(dāng)溫?zé)嶂扒忠u人體時(shí)，正氣不足致熱入營(yíng)(血)分，熱邪易依附于小兒體內(nèi)濕熱、痰濕、水飲等，出現(xiàn)熱勢(shì)膠著而表現(xiàn)為持續(xù)高熱。一旦發(fā)病，較成人病情多變而傳變迅速。

2 “透熱轉(zhuǎn)氣”理論及其在小兒溫?zé)岵“l(fā)熱中的應(yīng)用

2.1 “透熱轉(zhuǎn)氣”理論釋義“透熱轉(zhuǎn)氣”始出于清代溫病大家葉天士，而后經(jīng)王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中進(jìn)一步整理，在《葉香巖外感溫?zé)崞分姓教岢鯷2]。原文為：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊等物。入血就恐耗血、動(dòng)血，直須涼血、散血，如生地、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”[3]?！巴笩徂D(zhuǎn)氣”即是指在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程中，當(dāng)熱邪侵入營(yíng)分后，在應(yīng)用清營(yíng)之品清除營(yíng)熱的同時(shí)，又必須輔以清解氣分熱邪，宣透氣機(jī)之品，方以開(kāi)通門(mén)徑，使邪有出路，即可逆流挽舟，從而使?fàn)I熱外達(dá)，透出氣分而解。

2.2 不同醫(yī)家對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”理論的認(rèn)識(shí)近年來(lái)，隨著各醫(yī)家對(duì)中醫(yī)古籍的不斷深入理解與臨床實(shí)踐研究，對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”理論的認(rèn)識(shí)亦有所不同，而“透熱轉(zhuǎn)氣”的本質(zhì)及其應(yīng)用更是成為溫病學(xué)家關(guān)注的焦點(diǎn)。

廣義上說(shuō)，“透熱轉(zhuǎn)氣”的方法并不局限于輕清宣透。趙紹琴[4]認(rèn)為，開(kāi)辟邪氣透散通道是“透熱轉(zhuǎn)氣”的核心，“透熱轉(zhuǎn)氣”應(yīng)該是通過(guò)祛除氣營(yíng)之間的障礙，如痰濁、濕熱、瘀血、食滯等，使氣機(jī)宣暢，邪氣從氣分轉(zhuǎn)出衛(wèi)分而解。陳光淞[5]在《溫?zé)嵴摴{正》中說(shuō)：“營(yíng)分有熱，至于斑點(diǎn)隱隱，急以透斑為要……所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透?！闭J(rèn)為營(yíng)分邪熱當(dāng)先去其壅滯，使氣機(jī)宣暢則邪熱自透。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分性唬骸坝种^伏氣溫病，自里出表，先從血分而后達(dá)氣分……如夾痰水、食郁、蓄血等邪屬實(shí)者，則以?shī)A邪為先，伏邪為后。蓋清其夾邪，而伏邪始能透發(fā)，透發(fā)方能傳變，傳變乃可解利也”[6]。其認(rèn)為伏邪內(nèi)發(fā)需以清除阻礙邪氣外出的障礙為先，使道路通暢，邪氣外透，疾病方有轉(zhuǎn)機(jī)。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分姓f(shuō)：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。”亦強(qiáng)調(diào)從不同的路徑去其壅塞，使邪有出路而外解。孫林梅[7]和張曉雷等[8]亦認(rèn)為：透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，在于祛其壅塞、宣暢氣機(jī)，使各個(gè)臟腑之間的通道暢通無(wú)阻，方能使?fàn)I分之熱迅速轉(zhuǎn)出氣分而外解。從各溫病學(xué)家對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”的論述不難看出，其所強(qiáng)調(diào)“透熱轉(zhuǎn)氣”理論應(yīng)用的重點(diǎn)均在于以祛除與營(yíng)熱結(jié)合的兼夾之邪為先，開(kāi)郁泄熱，使氣機(jī)暢通，邪有出路，邪去熱解。

“透熱轉(zhuǎn)氣”理論作為熱入營(yíng)分證的重要治法，后世多以吳鞠通創(chuàng)立的清營(yíng)湯為代表方劑廣泛應(yīng)用。后世溫病醫(yī)家經(jīng)臨床不斷探索，將透熱轉(zhuǎn)氣的應(yīng)用范圍予以靈活拓展，涉及衛(wèi)氣營(yíng)血的各個(gè)方面。如溫病學(xué)家瞿文樓[9]云：“溫雖熱疾，切不可專(zhuān)事寒涼。雖衛(wèi)、氣、營(yíng)、血階段不同，方法各異，但必須引邪外透，透邪外出，氣機(jī)開(kāi)暢，熱郁開(kāi)，肺氣宣，熱自減。”認(rèn)為透邪外出可作為治療溫邪犯里的通則。趙紹琴教授[10]亦認(rèn)為，“透熱轉(zhuǎn)氣”之法為溫病第一要法，適用于衛(wèi)氣營(yíng)血的各個(gè)階段，不僅局限于營(yíng)分。

2.3 “透熱轉(zhuǎn)氣”理論在治療小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱中的應(yīng)用小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱，在外責(zé)之于感受風(fēng)溫、濕溫等無(wú)形之邪；在內(nèi)責(zé)之于小兒正氣素虛，臟腑功能失調(diào)，不能抗邪外出，無(wú)形之邪由表入里，且常易兼夾水飲、瘀血、痰濕、食滯等有形之邪，從而出現(xiàn)小兒熱勢(shì)膠著難解而見(jiàn)持續(xù)高熱。

2.3.1 風(fēng)熱陷入治宜宣透清熱小兒外感風(fēng)熱病邪即風(fēng)溫，以肺經(jīng)為病變重心，是多發(fā)生于冬春二季的急性外感疾病。小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱，若初起風(fēng)溫為病，必先見(jiàn)風(fēng)熱表證，風(fēng)熱內(nèi)擾致氣機(jī)不暢，使?fàn)I熱郁滯于內(nèi)。葉氏《溫?zé)嵴摗吩唬骸叭鐝娘L(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬?！逼湔J(rèn)為營(yíng)熱由風(fēng)熱陷入者，在用犀角清心涼營(yíng)的同時(shí)可加入竹葉等清涼之品。在兒科臨床中，風(fēng)溫外感初見(jiàn)發(fā)熱咳喘等，可酌情選用如薄荷、銀花、連翹等輕清宣透之品以宣透風(fēng)熱，同時(shí)針對(duì)小兒風(fēng)溫證傳變過(guò)程中可出現(xiàn)的傷津、神昏譫語(yǔ)等證候分別論治，傷津液者加甘涼；神昏譫語(yǔ)者，兼用芳香以清膻中，如清宮湯、牛黃丸之類(lèi)[11]。

2.3.2 濕熱陷入治宜化濕清熱小兒外感濕熱病邪即為濕溫，以脾胃為病變重心，多發(fā)生于夏秋季節(jié)。若初起濕溫為病，必先見(jiàn)濕熱表證，因濕熱阻滯而致氣機(jī)不暢，營(yíng)熱不能外達(dá)。葉氏言：“如從濕熱陷入者，犀角、花露之品。”強(qiáng)調(diào)由濕熱陷入者，在用犀角清心涼營(yíng)的同時(shí)宜加入花露等芳香之品。臨床中推而廣之，對(duì)于兼濕之溫邪，需宣上、暢中、滲下多法并舉，既宣暢氣機(jī)又使邪氣透轉(zhuǎn)[12]，可酌情加入青蒿、佩蘭等輕宣芳香之品，以化濕清熱。另外，針對(duì)兒科臨床中常易兼夾滯熱之邪，如見(jiàn)燥結(jié)已成腑實(shí)者，可用大黃、芒硝等通腑泄熱，以宣暢氣機(jī)；如見(jiàn)食滯者可用焦三仙、雞內(nèi)金等消積導(dǎo)滯。

2.3.3 水飲內(nèi)停治宜利水化熱溫?zé)嶂俺Ｅc濕氣相合，在外多因小兒涉水冒雨、久居潮濕之地等直接化生痰濕；在內(nèi)或因飲食失節(jié)、進(jìn)食油膩等，致脾胃失司而內(nèi)濕停留；或急求退熱之功而過(guò)度輸液。而小兒稚陰稚陽(yáng)之體，陽(yáng)氣不振，無(wú)力化氣，致水飲內(nèi)阻，水飲之邪內(nèi)阻則阻礙病邪出路，而致邪入于營(yíng)分，營(yíng)熱不能外透。臨床從“透熱轉(zhuǎn)氣”理論對(duì)其進(jìn)行論治，可使用淡豆豉、荊芥甚則桂枝、麻黃等品，以蒸騰體內(nèi)水氣，開(kāi)達(dá)衛(wèi)分、氣分，宣暢氣機(jī)，使郁熱外解。

另外，整個(gè)溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中，要準(zhǔn)確判斷痰濕水飲產(chǎn)生的部位和程度[13]。

3 醫(yī)案舉隅

患兒馬某，女，3歲4個(gè)月，以“反復(fù)發(fā)熱10天，驚厥1次”為主訴入院。10天前患兒出現(xiàn)高熱 39.5 ℃，伴驚厥1次，就診于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC：41.55×109L-1，N：88.5%，L：4.9%。診斷為“高熱驚厥；支氣管炎；膿毒血癥”，予“頭孢曲松、阿奇霉素”靜滴抗感染治療10天，仍高熱不退，體溫波動(dòng)在39～41 ℃，遂至我院，入院癥見(jiàn)：高熱，體溫39.6 ℃，偶爾咳嗽，伴煩躁，納差，口渴欲飲，腹脹，小便量少，大便2日余未行。體格檢查：舌質(zhì)紅絳，苔膩微黃，脈數(shù)；咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音，腹脹滿(mǎn)拒按，小腹膨隆，頸軟無(wú)抵抗，病理反射未引出。入院進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)示：WBC：8.8×109L-1，N：66.7%，L：25.6%；CRP：5.61 mg·L-1；查肺部CT提示：支氣管肺炎；查肝膽脾胰、腹腔淋巴結(jié)彩超提示：腹腔少量積液；腦脊液檢查無(wú)異常。中醫(yī)診斷：①溫病(氣營(yíng)兩燔證)；②急驚風(fēng)(風(fēng)熱動(dòng)風(fēng))。入院后予控制感染、退熱止痙等對(duì)癥處理，輸液過(guò)程中患兒仍反復(fù)高熱，熱峰41.3 ℃，伴寒戰(zhàn)，暫停止西醫(yī)治療，予中醫(yī)辨證論治。

中藥方先予大承氣湯合四苓散加減。處方：大黃6 g，芒硝5 g，枳殼6 g，厚樸6 g，桂枝6 g，茯苓 10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，柴胡10 g，甘草6 g。用法：2劑水煎服，日1劑，早晚各服1次。1劑后即大便1次，量多味臭穢，夾燥糞塊，體溫降至38.5 ℃左右，稍煩躁。次日繼服，腹脹滿(mǎn)減輕，欲進(jìn)食，尿量增多。再調(diào)方予達(dá)原飲加減。處方：檳榔10 g，黃芩10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，生石膏30 g，杏仁9 g，炙麻黃 6 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參10 g，牡丹皮 6 g，枳殼6 g，生甘草6 g。用法：3劑水煎服，服用方法同前。服藥2劑，患兒體溫降至37.3 ℃，再服1劑，體溫降至正常，無(wú)咳嗽，復(fù)查彩超未見(jiàn)腹腔積液，囑注意病后調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)寒，清淡飲食。

按：患兒持續(xù)高熱，抽搐，伴煩躁，口渴欲飲，結(jié)合其舌脈象(舌質(zhì)紅絳，苔膩微黃，脈數(shù))，按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為溫病，屬氣營(yíng)兩燔證。氣分邪熱熾盛致腸燥津傷，腸燥則大便不通，阻滯氣機(jī)，使?fàn)I熱內(nèi)滯而出現(xiàn)高熱、口渴、煩躁、便秘、腹脹滿(mǎn)等癥狀。輸液日久傷陽(yáng)，小兒陽(yáng)氣不振，無(wú)力化液為氣，致水氣內(nèi)阻不化，而見(jiàn)小腹膨隆，腹腔積液，少尿；另觀舌色絳，提示有入營(yíng)之象；苔膩微黃，脈數(shù)，為有滯熱之象，故中醫(yī)辨證屬氣分熱盛，漸入營(yíng)分，水氣內(nèi)阻不化，致氣機(jī)不暢，郁熱于內(nèi)。以“透熱轉(zhuǎn)氣”法治之，先以去除滯熱之邪，宣暢氣機(jī)為要，方以大承氣湯合四苓散加減。大承氣湯通腑泄熱，可去除患兒體內(nèi)滯熱，同時(shí)以四苓散化氣利水，使小便利，氣機(jī)調(diào)暢，邪熱有所出路。服上方2劑，患兒體溫降至38.5 ℃左右，稍煩躁，腹脹滿(mǎn)，仍提示氣營(yíng)熱盛，然此時(shí)滯熱、水飲之邪已除十之八九，再予達(dá)原飲加減以開(kāi)達(dá)膜原、清解余邪。方中檳榔除伏邪，為疏利之藥；熱傷營(yíng)氣，加赤芍以清熱涼血；黃芩清燥熱，甘草為和中之用；同時(shí)配伍甘寒之石膏以清內(nèi)熱，配伍麻黃開(kāi)表以助外透開(kāi)氣，配伍玄參、牡丹皮加強(qiáng)涼血清營(yíng)之力，配伍金銀花、連翹以輕清宣透，加用柴胡和解退熱，全方共奏表里雙解、氣營(yíng)兩清之功，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，營(yíng)熱外透而熱退病愈。

4 小結(jié)

小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱，其病因病機(jī)多為小兒外感溫?zé)嶂埃页Ｒ着c小兒體內(nèi)痰濕、氣滯、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物相兼致病，致氣機(jī)不暢，熱邪外達(dá)受阻，出現(xiàn)高熱難解等癥狀。而“透熱轉(zhuǎn)氣”作為溫病第一要法，可適用于兒科外感溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，其以“開(kāi)達(dá)郁熱、宣暢氣機(jī)、給邪出路”為治療核心思想，在臨床治療小兒外感溫?zé)岵“l(fā)熱時(shí)，根據(jù)患兒病情輕重、病邪兼夾，觀熱邪停留于衛(wèi)氣營(yíng)血的層次，以調(diào)暢氣機(jī)為先，選用相應(yīng)的方法去除滯礙營(yíng)熱外達(dá)的病理因素，使其道路暢通，郁熱外達(dá)而邪去病愈，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療小兒高熱的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于小兒臨床外感溫?zé)岵〉谋孀C論治具有重要的指導(dǎo)意義。