賀明玉，劉健，孫艷秋，陳曉露

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 233031

痹病是由于風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導(dǎo)致的疾病，以肌肉﹑筋骨﹑關(guān)節(jié)發(fā)生重著﹑酸痛﹑麻木﹑屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫脹﹑僵硬變形為臨床特征，輕者病在肢體，重者則侵襲臟腑[1]。西醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎﹑骨關(guān)節(jié)炎﹑強直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病都屬痹病范疇[2]。目前，西醫(yī)大多采用非甾體抗炎藥﹑糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑等控制疾病進(jìn)展，但療效不明確，不良反應(yīng)及毒副作用較明顯，患者不耐受[3-5]。中醫(yī)治痹，主張辨證論治，整體調(diào)節(jié)，聯(lián)合配伍，優(yōu)勢突出，療效確切，可有效緩解痹病患者的臨床癥狀，延緩病程發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[6]。

新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)流派起源于唐宋時期的新安江地區(qū)，有近千年的歷史。新安地區(qū)氣候潮濕，富人多﹑老人多﹑痹病患者多，因此對痹病有很深入的研究。新安醫(yī)家指出，正氣不足是痹病發(fā)病的內(nèi)因，痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢是病理關(guān)鍵。本病屬本虛標(biāo)實﹑虛實夾雜之證，因而治療上喜用補虛，重補氣血，兼以祛痰化濕，通經(jīng)活絡(luò)。此外，新安醫(yī)家特別重視脾虛在痹病發(fā)病中的重要作用，主張顧護(hù)脾胃，調(diào)補后天[7]。

本團(tuán)隊在劉健教授的帶領(lǐng)下，基于中醫(yī)學(xué)痹病理論及新安醫(yī)家治痹思想，提出“脾虛致痹，從脾治痹”的學(xué)術(shù)觀點[2]，以“健脾化濕通絡(luò)”為基本治法，創(chuàng)立了五味溫通除痹膠囊﹑新風(fēng)膠囊﹑黃芩清熱除痹膠囊等一系列新安健脾通痹方，其中五味溫通除痹膠囊是用于治療痹病寒濕痹阻證的中藥復(fù)方制劑，應(yīng)用于臨床取得良好效果，現(xiàn)就其科學(xué)內(nèi)涵進(jìn)行探討。

痹病寒濕痹阻證的概念

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。在六淫邪氣中，寒邪﹑濕邪最易阻滯經(jīng)脈，故寒濕痹阻證是痹病的常見證型[6]。寒性收引，內(nèi)襲經(jīng)絡(luò)，而致經(jīng)脈拘攣。加之濕邪重濁﹑黏滯，導(dǎo)致氣機阻礙，經(jīng)脈壅塞，氣血運行不暢，則出現(xiàn)筋脈失養(yǎng)，拘急而痛。故寒濕痹阻證臨床常以肢體關(guān)節(jié)冷痛﹑重著，痛有定所為主要表現(xiàn)。寒為陰邪，主收引﹑疼痛，氣血為寒邪所遏，經(jīng)脈運行不通，可見肢體關(guān)節(jié)冷痛，留于肢體關(guān)節(jié)，故痛有定處；寒邪凝滯則關(guān)節(jié)痛甚，屈伸不利，遇熱則寒凝漸散，氣血恢復(fù)運行則痛減；濕亦為陰邪，重濁粘滯，可見肢體重著，痛處腫脹；舌苔脈象則表現(xiàn)為舌質(zhì)淡﹑苔白膩，脈弦緊或弦緩[8]。

痹病寒濕痹阻證的病因病機

1 病因

痹證寒濕痹阻證的發(fā)生主要因稟賦不足﹑外邪入侵﹑飲食不節(jié)﹑年老久病﹑勞逸不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致素體虧虛，衛(wèi)外不固，寒濕之邪乘襲或脾胃虛弱，運化失常，濕邪壅盛，復(fù)感寒邪，寒濕夾雜，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢而致痹病[9]。

1.1 稟賦不足 素體虧虛，營陰不足，衛(wèi)氣衰弱，或脾虛運化失常，氣血生化乏源，外邪乘虛而乘之，氣血痹阻不通則發(fā)為痹痛。如《素問吳注》：“蓋營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，又有骨痹筋痹肉痹脈痹皮痹之不同，其因血氣衰少則一也?！?/p>

1.2 外邪侵襲 寒﹑濕之邪侵襲為痹病寒濕痹阻證發(fā)生的外部條件。因久居濕地，涉水冒雨，睡臥當(dāng)風(fēng)，水中作業(yè)，寒濕之邪乘虛侵襲人體，留注經(jīng)絡(luò)而成。正如《臨證指南醫(yī)案·痹》云“痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治。”

1.3 飲食不節(jié) 過食肥甘厚味，傷及脾胃，運化失司，痰濁內(nèi)生；氣血生化乏源，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)，寒濕之邪乘虛而入，內(nèi)外相合，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，故發(fā)為痹證。如《中藏經(jīng)·論肉痹》云：“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也?！?/p>

1.4 年老久病 年老者肝腎不足，體虛肢體筋脈失養(yǎng)；或病后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入?！度数S直指方論》云：“痹，多由體虛之人，腠理空疏，為風(fēng)寒濕三氣所侵，不能隨時驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)，久而為痹者是也?！?/p>

1.5 勞逸不當(dāng) 勞欲過度，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動，耗損正氣，汗出肌疏，寒濕之邪乘襲?！夺t(yī)學(xué)原理·卷之十·痹門·治痹大法》：“痹癥雖因風(fēng)寒濕三氣而成，未有不由正氣虧敗所致?！?/p>

此外，跌仆外傷，導(dǎo)致肢體筋脈受損，氣血經(jīng)脈痹阻，亦與痹病寒濕痹阻證發(fā)生相關(guān)。

2 病機

痹病寒濕痹阻證的病機是本虛標(biāo)實﹑虛實夾雜，脾虛為主要病機特點。

2.1 正虛為本 在痹病寒濕痹阻證的發(fā)病機制中，正虛是其發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用，機體正氣虧虛，寒濕等外邪乘虛侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)氣血發(fā)為痹病。正虛有營衛(wèi)不和﹑氣血虧虛﹑臟腑虛衰﹑陰陽失調(diào)等主要的四種表現(xiàn)形式[8]。營衛(wèi)不和，則致腠理疏松不固；氣血虧虛，機體失于濡養(yǎng)，則抗邪﹑防御能力下降，外邪乘虛侵襲；五臟虛衰主要責(zé)之脾﹑肝﹑腎三臟，脾主四肢肌肉，為氣血生化之源，肝主筋，主藏血，腎主骨，主藏精，痹病的病位主要在肌肉筋骨，若脾肝腎虛損，則肌肉筋骨失養(yǎng)，易感寒濕之邪。新安醫(yī)家認(rèn)為[1，7]，脾胃虛弱在痹病寒濕痹阻證的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位。脾為后天之根本，氣血生化之源，脾氣充足，則邪不易侵。脾司運化，主肌肉，機體的壯實與否，與脾胃的運化功能相關(guān)，若脾胃的運化功能障礙，則必致肌肉瘦削，虛弱無能。營衛(wèi)之氣靠水谷精氣化生，才能正常發(fā)揮其護(hù)衛(wèi)之職，防御之功。飲食失節(jié)﹑勞倦內(nèi)傷等，皆可致脾虛濕困，運化功能失常，水濕內(nèi)停；脾虛則氣血生化乏源，肌肉不豐，筋骨血脈失去濡養(yǎng)，營衛(wèi)失于調(diào)和，外邪則乘虛而入發(fā)為痹病寒濕痹阻證。因此，脾胃功能受損是發(fā)病的根本原因。

2.2 邪實為標(biāo) 在正氣不足的情況下，感受風(fēng)寒濕熱燥火六淫之邪，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血閉阻。諸邪致病具有特異性和選擇性，并因五臟陰陽偏頗，而侵襲不同臟腑經(jīng)絡(luò)。寒入腎臟，濕易困脾，在外表現(xiàn)為筋骨肌表關(guān)節(jié)不利，在內(nèi)則表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)。痹病既得，寒濕之邪充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢。邪留日久，寒凝津為痰，濕停聚為痰。同時，邪留日久，氣血運行不暢則瘀血內(nèi)生，痰瘀形成，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，故痹病漸趨加重，疼痛﹑腫脹﹑重著等癥狀突出。

痹病寒濕痹阻證的臨床表現(xiàn)

1 痹病臨床表現(xiàn)

痹病主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，麻木不仁以及關(guān)節(jié)的腫脹變形?！冻嗨椤吩疲骸爸鼙哉咴谘}之中，上下游行，周身劇痛?！碧弁纯煞譃閷嵧穿p虛痛，前者是不通則痛，后者是不榮則痛。一般來說，痹病初期多實痛，后期多虛痛。實痛又有寒﹑熱﹑濕﹑痰﹑瘀之分，虛痛又有氣﹑血﹑精﹑津虛之別，此外還有虛中夾實﹑實中夾虛﹑虛實兼見等情況。肢體拘攣﹑變形是痹病的重要表現(xiàn)。人體正常的屈伸運動是筋﹑骨﹑關(guān)節(jié)﹑肌肉共同協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。肝血充盈，筋柔和緩則屈伸自如；腎精充沛，骨髓堅滿則運動靈活，反之則病?！秲?nèi)經(jīng)博議》亦云：“痹則足攣而不能伸，故尻代踵，身僂而不能直?！甭槟静蝗适潜圆〉牧硪怀Ｒ姲Y狀?！秲?nèi)經(jīng)博議》云：“皮膚不營，血氣不至故不仁”。麻木不仁，有因?qū)嵳?，有因虛者，前者因濕痰死血凝滯于肌膚﹑關(guān)節(jié)，后者因氣血不足，肌肉皮膚失于濡養(yǎng)，機體麻木不仁。外邪侵襲關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)脈氣血，氣血運行不暢；或脾虛失于健運，痰濕內(nèi)生，下流關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹﹑粗大。

2 痹病寒濕痹阻證的臨床表現(xiàn)

主癥：關(guān)節(jié)冷痛， 觸之不溫， 皮色不紅；疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥： 關(guān)節(jié)拘急， 屈伸不利； 肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩， 脈弦或緊[10]。寒為陰邪，其性凝滯，主疼痛，痹病寒濕痹阻證患者氣血為寒邪凝滯，經(jīng)脈不通，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，遇寒凝滯加重則痛甚；遇熱則寒凝漸散，氣血得以運行，痛則減，晝輕夜重；寒邪痹阻，陽氣不通，皮膚四末不得氣血溫養(yǎng)，故皮膚不溫，皮色不紅；寒濕壅滯筋骨經(jīng)脈，經(jīng)氣不通，筋脈拘攣則屈伸不利，濕邪重著黏膩，阻滯筋脈，故肢體沉重﹑抬舉困難；內(nèi)外濕氣相召，則陰雨天加重；得溫則寒濕漸散，氣血得行，經(jīng)脈始舒；寒為陰邪，易傷陽氣，陽虛不能溫化水濕，故口淡不渴。舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊皆為寒濕痹阻的表現(xiàn)。

痹病寒濕痹阻證的治法方藥

《素問·痹論》云：“飲食居處為其病本”。脾胃為后天之本，脾虛運化功能減弱，易內(nèi)生濕濁。陽氣不足，衛(wèi)外不固，外濕入侵，兩濕相合，進(jìn)一步影響脾的運化。明代醫(yī)家汪蘊谷在《雜癥會心錄·痹論》中強調(diào)補脾土的重要性，“治法非投壯水益陰，則補氣生陽；非亟亟于救肝腎；則惓惓于培脾胃?！辫b于脾胃虛弱在痹病寒濕痹阻證中所占的重要要位，因此在治療上予以健脾溫陽，散寒止痛之法。本團(tuán)隊立足病證結(jié)合﹑方證對應(yīng)，創(chuàng)制具有“健脾化濕通絡(luò)”作用的新安健脾通痹方五味溫通除痹膠囊（組成：茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黃﹑桂枝﹑黃芩；專利號：ZL201110095704.8），臨床應(yīng)用療效顯著[11]。

五味溫通除痹膠囊的方解

1 茯苓﹑淫羊藿為君藥

茯苓[12]，性平，味甘﹑淡，平，歸心﹑肺﹑脾﹑腎經(jīng)。具有利水滲濕，健脾，寧心的作用。明代杜文夑在其著作《藥鑒》中稱茯苓為“除濕之圣藥也”，張介賓認(rèn)為茯苓之功“利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃?！避蜍吒恃a淡滲，健脾助運，且補而不峻，利而不猛，為方中之君藥?，F(xiàn)代研究表明[13]，痹病患者體內(nèi)各種炎癥反應(yīng)中存在氧化應(yīng)激現(xiàn)象，可直接或間接導(dǎo)致軟骨細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)破壞，影響軟骨細(xì)胞合成代謝，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞不斷的衰老和凋亡。而茯苓中多糖類化合物和三萜類化合物，可有效清除體內(nèi)氧自由基，提高機體抗氧化和免疫調(diào)節(jié)能力，從而調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥介質(zhì)，延緩痹病的發(fā)生﹑發(fā)展[14-16]。

淫羊藿[12]，性辛，味甘﹑溫，歸肝﹑腎經(jīng)。具有祛風(fēng)濕﹑補腎陽﹑強筋骨的作用?！侗静菥V目》記載“淫羊藿……能益精氣，乃手足陽明﹑三焦﹑命門藥也。”痹病患者多腎元不足，筋肉不堅﹑骨軟無力。淫羊藿可“化水氣，益精氣，強志意，堅筋骨，暖下部一切勞氣，筋骨拘攣”。淫羊藿散寒止痛，通利關(guān)節(jié)，溫陽通絡(luò)除痹，與茯苓相配益先天而補后天，二者共為君藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[17-18]，淫羊藿中某些單體成分如淫羊藿苷﹑淫羊藿總黃酮﹑淫羊藿多糖等能夠有效抑制破骨細(xì)胞的成熟，從而抑制骨吸收作用和骨破壞，同時促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖﹑分化和與軟骨下骨形成的整合來促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。此外，淫羊藿苷還可以通過調(diào)節(jié)NF-kappaB等信號通路來調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕滑膜細(xì)胞炎癥反應(yīng)[19]。

2 桂枝﹑片姜黃為臣藥

桂枝[12]，性辛，味甘﹑溫，歸心，肺，膀胱經(jīng)。具有發(fā)汗解肌﹑溫經(jīng)通脈的作用，為方中臣藥?！妒┙衲珜λ幣R床經(jīng)驗集》言桂枝“能橫行手臂﹑溫通經(jīng)脈﹑祛風(fēng)除濕﹑宣通閉阻﹑散寒止痛，用于治療風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)而引起的關(guān)節(jié)疼痛?！苯箻涞隆队盟幮牡檬v》亦言桂枝有“橫通肢節(jié)的特點，能引諸藥橫行至肩﹑臂﹑手指，故又為上肢病的引經(jīng)藥。”桂枝能夠調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，溫助陽氣，走四肢而利痹痛，與君藥茯苓配伍，可溫扶脾陽，以助健運；與淫羊藿相配，亦可溫助腎陽，蒸騰氣化，有助于溫運痰飲﹑蒸化水氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[20-21]，桂枝的化合物桂皮醛可通過誘導(dǎo)滑膜成纖維細(xì)胞凋亡和周期阻滯來抑制其增殖， 進(jìn)而調(diào)控OA滑膜炎癥反應(yīng)。

片姜黃[12]，性溫，味辛﹑苦，歸肝﹑脾經(jīng)。片姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，可助桂枝﹑淫羊藿通達(dá)陽氣，溫經(jīng)散寒，活血通脈，可治上下關(guān)節(jié)凝滯﹑痹著疼痛，為方中臣藥。戴原禮《要訣》云：片子姜黃能入手臂治痛，其兼理血中之氣可知?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[22]，片姜黃中含有的倍半萜類﹑單萜類﹑姜黃素類化合物具有較好抗氧化﹑抗炎等功效，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于治療RA﹑OA導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛

3 黃芩為佐使藥

黃芩[12]，味苦﹑性寒，歸肺﹑膽﹑脾﹑大腸﹑小腸經(jīng)。具有清熱燥濕﹑瀉火解毒﹑消腫止痛等功效。黃芩在本方中既能消腫脹﹑止痹痛，也可制約桂枝﹑淫羊藿﹑片姜黃的辛溫過度，傷津耗液，從而達(dá)到陰陽平衡之態(tài)，故為方中佐使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[23-24]，黃芩主要有效成分黃酮類，通過抑制腫瘤壞死因子﹑白介素，細(xì)胞粘附分子，環(huán)氧合酶和脂氧合酶等多種炎癥細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)，達(dá)到抗炎﹑抗氧化﹑提升免疫等藥理作用。

五味溫通除痹膠囊的研究

1 臨床研究

臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)五味溫通除痹膠囊聯(lián)合中藥熏蒸，可顯著降低督寒型AS患者ESR﹑hs-CRP水平，有效改善AS患者臨床癥狀，其機制可能與升高患者外周血中CD4+CD25+ CD127low/-Treg水平，降低外周血中IgG﹑IgA 水平有關(guān)[25-26]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)[27-28]，WWT能調(diào)節(jié)RA寒濕痹阻證患者的免疫功能，改善炎癥及凝血纖溶指標(biāo)，顯著改善RA寒濕痹阻證患者的臨床癥狀和患者感受，延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。臨床隊列研究發(fā)現(xiàn)，五味溫通除痹膠囊聯(lián)合茯苓﹑川芎等健脾化濕中藥可降低痹病患者終點事件發(fā)生率。以上研究表明五味溫通除痹膠囊臨床應(yīng)用療效顯著，具有很好的安全性﹑有效性[29-30]。

2 動物實驗研究

研究表明[31]，五味溫通除痹膠囊可顯著抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路關(guān)鍵基因 PI3K﹑AKT﹑p-AKT﹑mTOR﹑p-mTOR﹑p70s6﹑p-p70s6 mRNA 和/或蛋白的表達(dá)水平，對 PI3K/AKT/mTOR信號通路具有一定的調(diào)控作用。此外，五味溫通除痹膠囊不僅能減輕大鼠關(guān)節(jié)病理損傷程度，還能明顯抑制 IL-1﹑IL-6﹑TNF-α的表達(dá)，升高IL-4﹑IL-10 的水平，減輕佐劑性關(guān)節(jié)炎（adjuvant arthritis，AA）大鼠繼發(fā)性足腫脹度，顯著降低大鼠多發(fā)性關(guān)節(jié)炎指數(shù)[32-34]。

小 結(jié)

痹病發(fā)病是內(nèi)外因相互作用結(jié)果，其內(nèi)因是諸虛﹑正氣不足，其中脾虛是主要方面，外因是風(fēng)﹑寒﹑濕﹑熱等邪氣侵襲；痰瘀互結(jié)是其發(fā)生的病理關(guān)鍵。病機是本虛標(biāo)實﹑虛實夾雜，脾虛為主要病機特點。寒濕痹阻證為其主要證型。因此，對痹病寒濕痹阻證治療予以健脾溫陽，散寒止痛之法，方用五味溫通除痹膠囊。五味溫通除痹膠囊為劉健教授治療痹病寒濕痹阻證的經(jīng)驗方，由茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黃﹑桂枝﹑黃芩等藥物組成。研究表明，五味溫通除痹膠囊有效改善痹病寒濕痹阻證患者的臨床癥狀和患者感受，延緩病情發(fā)展，降低痹病患者終點事件的發(fā)生率，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫失衡，其機制有待進(jìn)一步研究。