傅睿媛，朱 俊

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

十二經(jīng)納地支歌源于《針灸大成》，是在“天人相應(yīng)”觀念指導(dǎo)下，結(jié)合十二時辰和十二經(jīng)脈氣血流注，以把握治療“時機(jī)”為核心的理論，是子午流注法形成的基礎(chǔ)，是中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的重要組成部分，臨床可用于指導(dǎo)針灸的診斷與選穴。現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)研究的微觀晝夜節(jié)律從一定程度上證明了中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀時間醫(yī)學(xué)的科學(xué)性[1,2]。雖然現(xiàn)有研究仍不足以系統(tǒng)闡釋中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論，但是進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)研究，證明傳統(tǒng)時間理論科學(xué)性與可行性，并將十二經(jīng)納地支歌等理論結(jié)合針灸等操作簡便、不良反應(yīng)小的中醫(yī)特色療法應(yīng)用于臨床，對于為許多疾病的治療提供新思路、提高治療效果、減輕患者負(fù)擔(dān)與痛苦，具有不可忽視的臨床價值。

1 時間節(jié)律

時間節(jié)律是指人體的臟腑、組織、細(xì)胞甚至基因等均存在與時間流逝相關(guān)的節(jié)律性活動或變化，包括生理性和病理性時間節(jié)律。無論中醫(yī)還是西醫(yī)研究，都證明遵循時間節(jié)律，對于維持健康、治療疾病具有不可忽視的意義[3,4]。

1.1 西醫(yī)生理性與病理性時間節(jié)律

生物鐘，又稱為晝夜節(jié)律或者生物節(jié)律，是指生命在24 小時左右的周期內(nèi)進(jìn)行節(jié)律性活動[5]，由大腦中的24 小時轉(zhuǎn)錄回路編碼，將睡眠-覺醒周期等與地球自轉(zhuǎn)相同步，存在于所有組織中[6]。生物鐘在基因組甚至整個生物體的組織和信息的處理中發(fā)揮著不可忽視的作用，可以決定包括睡眠-覺醒周期、血壓、呼吸、激素水平等幾乎所有的生理性晝夜節(jié)律[7,8]。遵循正常的生物鐘，人體各組織、細(xì)胞各司其職，例如肝臟控制糖異生、脂肪及類固醇的形成，大腦掌管食欲及睡眠。

既定生物節(jié)律紊亂，例如晝夜顛倒，既定節(jié)律被破壞，正常的功能即會被影響從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[9,10]，這些癥狀的出現(xiàn)有一定的時間規(guī)律，這就是病理性時間節(jié)律。例如生物鐘的起搏器視交叉上核（SCN）通過特定通路激活下丘腦服內(nèi)側(cè)核（VMH）內(nèi)回路驅(qū)動攻擊行為，使阿爾茨海默病患者在傍晚產(chǎn)生躁動和攻擊行為[11,12]；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的炎性因子白細(xì)胞介素(ⅠL)-6 水平存在明顯的晝夜節(jié)律，且與晨僵程度呈正相關(guān)[13]。

1.2 中醫(yī)生理性與病理性時間節(jié)律

中醫(yī)時間節(jié)律最早源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·逆順》記載：“氣之逆順者，所以應(yīng)天地、陰陽、四時、五行也?！痹凇疤烊讼鄳?yīng)”核心觀念的指導(dǎo)下，人之氣、血、精、神、形、象等均在與自然時辰、季節(jié)、日月等的變化相互影響、相互作用之下，達(dá)到“陰平陽秘”狀態(tài)，形成了與之對應(yīng)的活動或變化規(guī)律，此即為中醫(yī)生理性時間節(jié)律，包括日節(jié)律、月節(jié)律、年節(jié)律等[14,15]正常節(jié)律的破壞導(dǎo)致平衡失常，則會產(chǎn)生病理性時間節(jié)律?！秱摗分杏涊d：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟?！奔醋匀还?jié)律的失常亦會導(dǎo)致破壞人體節(jié)律而致病[16]。因此，順應(yīng)時間節(jié)律，是維持“和”之狀態(tài)的關(guān)鍵。李時珍《本草綱目·卷五》：“人乃地產(chǎn),資稟與山川之氣相為流通,而美惡壽夭,亦相關(guān)涉。金石草木,尚隨水土之性,而況萬物之靈者乎。”強(qiáng)調(diào)人與與自然的不可分割性，認(rèn)為人順天時則可養(yǎng)天和[17]。起居、養(yǎng)生遵循時辰、節(jié)氣、四時之序，則無感于邪而壽延，逆之則人體陰陽失衡，害邪受病[18]。

1.3 中西醫(yī)時間節(jié)律的聯(lián)系與區(qū)別

無論是中醫(yī)還是西醫(yī)時間節(jié)律，其研究本質(zhì)皆是人體本身遵循的節(jié)律，人體自身的生理、病理與自然的時間節(jié)律有著密不可分的聯(lián)系，中醫(yī)學(xué)中晝夜節(jié)律、體內(nèi)陰陽此消彼長的規(guī)律與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的“節(jié)律-生物鐘”具有一致性[19]。生理上，遵循自然或者自身組織的正常節(jié)律，按時入睡、進(jìn)食，適時活動、外出等，不違背生理時間節(jié)律，則氣血充盛流暢、營衛(wèi)各司其職、陰陽調(diào)和平衡。病理上，人體在自然節(jié)律與組織細(xì)胞節(jié)律的影響下，疾病遵循一定的節(jié)律，在固定的時間發(fā)作或加重，發(fā)為“時辰病”[20]。相比之下，中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)更偏向于宏觀，在“天人合一”的理念下，將人體氣血流注、陰陽盛衰與十二時辰、季節(jié)交替、五運六氣節(jié)律相結(jié)合，是一種綜合節(jié)律[21]。西醫(yī)時間節(jié)律偏向于微觀，研究組織、細(xì)胞甚至基因的節(jié)律以及其產(chǎn)生機(jī)制，進(jìn)一步尋找其影響因素以及干預(yù)方法，是一種單一節(jié)律[22]。兩者的結(jié)合發(fā)展，對于加快現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程意義重大。

2 十二經(jīng)納地支歌

2.1 源流與發(fā)展

十二經(jīng)納地支歌出自于楊繼洲所著的《針灸大成》[23]所載歌訣：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申胱酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通。”一天24小時，每2個小時為一個時辰，每一時辰對應(yīng)一臟腑，氣血流注隨時間各有盛衰，本經(jīng)當(dāng)時，則氣血、經(jīng)氣、臟腑功能最盛，體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”的思想，其核心為“時機(jī)”二字。其核心思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪客》記載：“天圓地方，人頭圓足方以應(yīng)之。天有日月，人有兩目……歲有十二月，人有十二節(jié)；地有四時不生草，人有無子。此人與天地相應(yīng)者也?！薄鹅`樞·經(jīng)別》：“余聞人之合于天地道也，內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音、五色、五時、五味、五位也……此五臟六腑之所以應(yīng)天道?！苯员砻鞴湃苏J(rèn)為，天地以生萬物，萬物與天地相應(yīng)，其生長壯老、氣血流注、氣機(jī)升降等皆與自然規(guī)律密不可分[24,25]?！秲?nèi)經(jīng)》中“人與天地相應(yīng)，與四時相序”的整體觀，為十二經(jīng)納地支歌等中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)認(rèn)知的出現(xiàn)，奠定了堅實的基礎(chǔ)。南北朝時期出現(xiàn)的子午流注針法是十二經(jīng)納地支歌應(yīng)用的典型代表[26]。皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》卷一中記載了應(yīng)用子午流注的成功案例，強(qiáng)調(diào)了辯證擇時選穴的重要性[27]。后世結(jié)合竇漢卿《標(biāo)幽賦》中選穴不局限于原穴、輸穴的觀點，創(chuàng)新了子午流注納子法循經(jīng)取穴法，進(jìn)一步擴(kuò)大了運用十二經(jīng)納地支歌的應(yīng)用選穴范圍，且臨床療效滿意[28,29]。李敬林教授依據(jù)子午流注與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，獨創(chuàng)性地將十二地支與中藥相結(jié)合，運用十二經(jīng)納地支歌判斷病位，用藥加入歸經(jīng)屬于病變臟腑的藥物，所謂“藥無引使則不通病所”，提高了療效，且效果顯著[30]。

2.2 十二經(jīng)納地支歌與時間節(jié)律

日節(jié)律是時間節(jié)律的一種，是指人體與自然達(dá)成平衡后，所形成的遵循12 時辰交替的節(jié)律性變化。在日節(jié)律的影響下，人體的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)遵循一定的規(guī)律，其“氣”漸盛漸衰[31]?！端貑枴I衛(wèi)生會》曰:“日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀(jì)?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸肮赎枤庹?，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！本f明人之氣受日節(jié)律影響，進(jìn)行著周期性的適應(yīng)性變化[32]。包怡敏等人通過對青年脈圖的監(jiān)測，得出人體脈象變化隨12 時辰陰陽之盛衰節(jié)律一致，同時也與年節(jié)律中“春規(guī)夏矩秋衡中權(quán)”相一致，可見各時間節(jié)律并非獨立而矛盾的，而是聯(lián)系而相容的[33]。

十二經(jīng)納地支歌闡述了臟腑經(jīng)脈之陰陽遵循12時辰的轉(zhuǎn)換節(jié)律而變化，與日節(jié)律具有相同的內(nèi)涵，均表明天地之晝夜節(jié)律與人體之氣血陰陽于交互氤氳之中形成了既定節(jié)律。同時，十二經(jīng)納地支歌增補(bǔ)了日節(jié)律的內(nèi)容，將籠統(tǒng)的陽氣盛衰細(xì)化到具體臟腑經(jīng)絡(luò)。這種細(xì)化，更有利于提高臨床的療效，提高臨床治療對于臟腑經(jīng)絡(luò)的針對性。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明》記載“夫百病晝則增劇，是陽病有余，乃氣病而血不病也；百病夜則增劇，晝則安靜，是陰病有余，乃血病而氣不病也?！标U述了遵循疾病盛衰的日夜節(jié)律[34]。利用日節(jié)律辨人身整體之陰陽，再利用十二經(jīng)納地支歌根據(jù)更具體的疾病起愈的時辰，進(jìn)一步確定主次病變臟腑經(jīng)絡(luò)，更精確的診斷對于疾病的治療有著不可忽視的價值。因此，進(jìn)一步研究十二經(jīng)納地支歌的應(yīng)用，對于指導(dǎo)提高臨床療效、拓寬治療思路具有重要意義。

3 十二經(jīng)納地支歌指導(dǎo)下的針灸治療

3.1 臟腑疾病

機(jī)體表現(xiàn)于外的各種生理、病理征象均與內(nèi)在臟腑狀態(tài)密切相關(guān)，所謂“有諸內(nèi)必形于諸外”

[35]。十二經(jīng)納地支歌將臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流注與十二時辰相結(jié)合，相應(yīng)臟腑當(dāng)時，氣血旺盛，流注順暢；臟腑有疾，則氣血流注受阻，經(jīng)氣阻滯，則會在對應(yīng)的時辰出現(xiàn)癥狀。臨床通過癥狀固定重復(fù)出現(xiàn)的時間，結(jié)合十二經(jīng)納地支歌，有助于診斷中病臟腑。如定時發(fā)病于子時（23～1 點）、丑時（1～3 點）等，不便于按時下針，但根據(jù)發(fā)病時間可判斷病位在肝、膽經(jīng)。明確病位之后，再根據(jù)八綱進(jìn)一步辯證取穴[36]。第一，可取主病經(jīng)、表里經(jīng)穴位；第二，“實則瀉其子，虛則補(bǔ)其母”，取本經(jīng)子穴或母穴，或我生或生我者的原穴、絡(luò)穴、本穴，配合補(bǔ)瀉手法進(jìn)一步加強(qiáng)效果；第三，取特定穴，如固定于23～1點膽經(jīng)當(dāng)時發(fā)作疼痛，可取“膽囊血”；第四，“先安未受邪之地”，根據(jù)五行生克理論，取其所勝臟腑的原穴、本穴等，在疾病早期正氣未衰時，先強(qiáng)可能會傷及的臟腑，未病先防[37]。例如患者每日于凌晨3-5 點發(fā)作咳嗽，寅時為肺經(jīng)當(dāng)時，若不知虛實，可選擇肺經(jīng)、大腸經(jīng)原穴、本穴、絡(luò)穴，若辯證屬虛癥，虛則補(bǔ)其母，可選肺經(jīng)母穴太淵，施以補(bǔ)法。同時，未病先防，金克木，肺經(jīng)之病易傳與肝經(jīng)，可選擇肝經(jīng)本穴、母穴等先強(qiáng)肝，以防傳變，使病停留于肺經(jīng)。

3.2 時辰病

時辰病即遵循一定的時間節(jié)律，在固定的時間發(fā)作甚至加重的疾病或癥狀。并不單指一種疾病，而是這類具有時間節(jié)律性的疾病、癥狀的總稱。在十二經(jīng)納地支歌的指導(dǎo)下，能夠根據(jù)疼痛或失眠等癥狀的固定發(fā)作時間確定中病經(jīng)絡(luò)。對于心經(jīng)（午時11～13 點）、脾經(jīng)（巳時9～11 點）等便于按時下針的經(jīng)絡(luò)，若為實證，在其經(jīng)當(dāng)時，經(jīng)氣正盛時配合時辰下針，施以瀉法，以瀉其氣，快速驅(qū)邪外出，以求速愈。虛證在其經(jīng)脈或表里經(jīng)當(dāng)時取母穴下針用補(bǔ)法，不虛不實則取本經(jīng)原穴、本穴或絡(luò)穴等不帶補(bǔ)瀉屬性的穴位。同時也可遵循臟腑疾病的選穴方法，或根據(jù)《靈樞·順氣一日分為四時》中“病時間時甚者,取之輸”，選取本經(jīng)輸穴下針[38]。如患者每日均于夜間7-9 點發(fā)作雙下肢抽搐，癥狀無虛實之分，則治療可選心包與三焦經(jīng)之輸穴中渚、大陵，并在7-9 點取兩經(jīng)本穴勞宮、支溝[39]。

3.3 精神類疾病

無論是中醫(yī)“天人合一”的觀念，還是西醫(yī)晝夜節(jié)律的研究，都表明人體本身與外界環(huán)境不可分割，晝夜節(jié)律對任意飲食、情緒、代謝、睡眠等多方面都會產(chǎn)生影響。長期的晝夜節(jié)律紊亂，比如慢性失眠等，會對患者的心理產(chǎn)生不同程度的影響[40]。由于青少年長期熬夜及晚起的習(xí)慣導(dǎo)致的睡眠節(jié)律混亂成為引發(fā)青少年抑郁癥的重要原因。同時晝夜節(jié)律的紊亂也會增加青少年患其他精神疾病的風(fēng)險[41]。許多精神疾病患者無論在疾病潛伏期、發(fā)作期、緩解期都會存在睡眠節(jié)律紊亂[42,43]。王磊等人治療失眠癥，根據(jù)患者就診時間，運用十二經(jīng)納地支歌選出當(dāng)時經(jīng)脈的特定穴為首開穴，再按照循行順序選擇其他經(jīng)脈的特定穴，按流注順序下針，療效滿意，優(yōu)于普通針刺[44]。例如患者就診時間為早上9-10 點，為脾經(jīng)當(dāng)時，則選取脾經(jīng)特定穴三陰交作為首開穴，再依次按照地支歌順序下針神門、腕骨、后溪、飛揚等穴位。張元春等人運用十二經(jīng)納地支歌基礎(chǔ)上產(chǎn)生的子午流注法，在戌時（心包經(jīng)）于心經(jīng)神門穴或心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴穴位貼敷治療抑郁癥失眠，療效更佳[45]。雖然運用十二經(jīng)納地支歌治療精神類疾病的研究仍相對不足，但是，隨著精神障礙逐漸成為危害人們心理健康的嚴(yán)重問題，進(jìn)一步研究十二經(jīng)納地支歌等中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)在精神疾病上的運用，對于早期診斷、早期治療、尋找簡單有效的治療方法具有重要的臨床價值[46]。

4 需要解決的關(guān)鍵科學(xué)問題及應(yīng)用前景

中醫(yī)對于人體患病進(jìn)程的認(rèn)識，分為三個階段，即未病、欲病、已病[47]。法陰陽、合四時、遵天道者，則“陰平陽秘，精神治”。逆四時、感外邪、傷正氣者，則失和受邪。但因人體自身的正氣維護(hù)以及對外界變化的適應(yīng)代償，在演化為疾病之前可能會先出現(xiàn)一系列癥狀，比如失眠、疼痛等，此為欲病。欲病之時不治或失治誤治，則進(jìn)一步演變?yōu)橐巡?。《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。此之謂也”《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之謂也。”皆表明中醫(yī)對于治療“時機(jī)”的重視。十二經(jīng)納地支歌作為中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的組成部分之一，其關(guān)鍵點即“時機(jī)”二字，結(jié)合人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流注與12 時辰，根據(jù)癥狀或疾病發(fā)作或加重時間，確定病位、預(yù)測進(jìn)展，把握治療時機(jī)，未病先防、已病防變。對于臟腑疾病、時辰病、精神類等疾病的早期治療具有重要的臨床價值。同時，針灸作為一種簡便有效的治療方式，與十二經(jīng)納地支歌相結(jié)合有利于提高對于疾病“時機(jī)”的把控，減少誤治，為臨床針灸治療提供新的思路與方法。

無論是西醫(yī)學(xué)微觀層次下的細(xì)胞、組織晝夜節(jié)律，還是中醫(yī)宏觀認(rèn)知的“天人合一”的時間節(jié)律，都表明人體受外界環(huán)境、時間影響，遵循一定的節(jié)律以維持正常功能活動，各種原因?qū)е碌墓?jié)律紊亂，會不同程度的對機(jī)體功能造成損傷?，F(xiàn)代西醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的研究，也反過來在一定程度上證明了中醫(yī)傳統(tǒng)時間醫(yī)學(xué)的科學(xué)性。雖然目前現(xiàn)代中醫(yī)對于中醫(yī)傳統(tǒng)典籍的研究尚不充分，不能對許多中醫(yī)理論的原理進(jìn)行系統(tǒng)闡釋或嚴(yán)格試驗，暫不能向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界作出完整科學(xué)的解釋，但是，在現(xiàn)有證明中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)有效的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯渴?jīng)納地支歌等中醫(yī)傳統(tǒng)時間醫(yī)學(xué)理論，對于許多疾病的早期防治具有不可忽視的臨床價值。