祖一文， 常莉敏， 楊志偉， 羅鈺泉， 王淑芳， 杜全勝

目前COVID-19全球各地的病例仍持續(xù)不斷，許多國(guó)家面臨著更大的感染浪潮，其中一些國(guó)家甚至比大流行時(shí)期更令人擔(dān)憂。醫(yī)療保健系統(tǒng)受到挑戰(zhàn)，但也表現(xiàn)出了顯著的適應(yīng)性[1]。即使在疫情常態(tài)化的今天，其中一些變化也將是變革性的，并將影響重癥監(jiān)護(hù)的方式。

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)每次經(jīng)過(guò)重大災(zāi)難后都會(huì)迎來(lái)大發(fā)展，這次COVID-19的肆虐使得ICU再一次受到廣泛重視，幾乎所有臨床科室的病床都有可能刪減，唯獨(dú)ICU的病床可能會(huì)增加，與此同時(shí)伴隨出現(xiàn)的是相關(guān)專業(yè)人才儲(chǔ)備的明顯不足[2]。在COVID-19大流行仍在進(jìn)行的今天，不僅僅只為了滿足當(dāng)下的缺口，更為了應(yīng)對(duì)隨時(shí)都可能復(fù)發(fā)的疫情或者其他的災(zāi)難，更需要加大對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。

作為守護(hù)危重患者生命最后一道防線的ICU，其面臨的壓力和責(zé)任巨大，在大流行期間暴露出了嚴(yán)重不足。隨著COVID-19已被基本控制的事實(shí)，一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得ICU借鑒。 ICU不僅應(yīng)該對(duì)“壓力”時(shí)期做出應(yīng)急規(guī)劃，還應(yīng)重視現(xiàn)在、未來(lái)災(zāi)難來(lái)襲時(shí)一些高威脅性病原體及非傳染性多傷亡事件等伴隨而來(lái)的對(duì)我們有利的新習(xí)慣。至今，COVID-19大流行期間ICU中暴露出來(lái)的不足及疫情常態(tài)化時(shí)代下ICU應(yīng)做出改進(jìn)的一些思考仍未得到詳細(xì)的闡述，本文重點(diǎn)關(guān)注以上問(wèn)題，并就此做出綜述。

1 ICU床位和物品不足

在COVID-19大流行期間，ICU床位容量的需求迅速增加[3-4]，在大流行的第一波中，醫(yī)務(wù)工作者使用了各種臨時(shí)方法來(lái)擴(kuò)大ICU的床位容量。盡管這些方法幫助度過(guò)了危機(jī)，但它們?nèi)悦媾R著后勤方面的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)療氣體出口不足、電力容量不足、患者能見(jiàn)度差、感染控制條件不佳以及維持COVID-19與非COVID-19患者之間隔離的差異等。除此之外，呼吸機(jī)的缺乏和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足也是關(guān)鍵的考慮因素。

大流行高峰期間缺乏的其他設(shè)備和物品——包括但不限于個(gè)人防護(hù)設(shè)備(personal protective equipment， PPE)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、靜脈注射用品、藥物，也導(dǎo)致大量的患者發(fā)病率和病死率，并限制可接受有效重癥護(hù)理的患者數(shù)量。在大流行的高峰時(shí)期，封閉的氣管吸入系統(tǒng)和一次性呼吸系統(tǒng)回路的缺乏同樣表現(xiàn)明顯，因此，有必要持續(xù)評(píng)估高利用率的材料以防止短缺[5]。

疫情常態(tài)化時(shí)代，即使不像大流行期間患者激增明顯，但I(xiàn)CU仍然面臨COVID-19隨時(shí)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)， 而且伴隨人口老齡化現(xiàn)象，圍手術(shù)期及器官移植術(shù)后、危重癥老年患者比例大大增高，同時(shí)人民對(duì)健康需求日益提高，ICU需要增加床位及相應(yīng)設(shè)施配備，一種可能的評(píng)估解決方案是創(chuàng)建“備用ICU”，其中非重癥醫(yī)學(xué)科(如麻醉后護(hù)理區(qū)，甚至常規(guī)病房)當(dāng)被需要時(shí)可以設(shè)計(jì)為轉(zhuǎn)換進(jìn)入ICU，理想情況下是物理連接或接近“常規(guī)”ICU?！皞溆肐CU”應(yīng)該有適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)設(shè)施，包括醫(yī)療氣體、抽吸力和感染控制設(shè)施，并應(yīng)允許快速安裝心功能監(jiān)測(cè)和心肺支持設(shè)備。一旦危重患者激增，“備用ICU”就可以恢復(fù)為原來(lái)的功能[6]。除此之外，ICU中常用的高利用率材料也需充足，因此持續(xù)評(píng)估高利用率的材料以防止出現(xiàn)各種不可預(yù)測(cè)的短缺也是很有必要的[7]。

在已經(jīng)歷過(guò)COVID-19大流行的背景下，需要制定所需基本用品和設(shè)備的全面清單，這些清單可能也適用于COVID-19人群，值得重視的是，COVID-19患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間可能比輸液患者長(zhǎng)，因此一旦再次發(fā)生COVID-19大流行(或其他細(xì)菌、病毒大流行)原庫(kù)存情況可能被低估。而大流行的背景下，許多供應(yīng)鏈可能會(huì)被破壞，有明確的庫(kù)存和提前了解哪些供應(yīng)可能會(huì)耗盡，如果無(wú)法補(bǔ)充，不論是器材還是藥品應(yīng)盡早補(bǔ)充或確定替代品。

2 ICU病房設(shè)計(jì)局限

COVID-19大流行暴露了當(dāng)前ICU設(shè)計(jì)模式的局限性。一個(gè)問(wèn)題是使用單人房間和集中病房，單人房間可以提供更多的隱私和更高的患者及家庭滿意度，降低與其他患者交叉污染的可能性，并減少精神錯(cuò)亂的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。然而，不同ICU和不同國(guó)家之間的單人間可用性差異很大[10]，此外，在大流行中永遠(yuǎn)沒(méi)有足夠的單人房間，甚至因床位不足而臨時(shí)建立方艙醫(yī)院。當(dāng)患者與護(hù)士的比例很高時(shí)，這是資源貧乏環(huán)境中的一般情況，在大流行期間資源豐富的環(huán)境中也可能會(huì)出現(xiàn)，那么封閉的單人房間可能會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)，原因是能見(jiàn)度降低和聽(tīng)力警報(bào)器的雜亂。在這些情況下，集中病房的管理具有較低的運(yùn)營(yíng)成本、有效使用醫(yī)護(hù)資源和節(jié)省有限PPE的優(yōu)點(diǎn)[11]。單人房和集中病房的概念并不相互排斥，只要有適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)設(shè)施，單人病房在“平時(shí)”可以用來(lái)處理兩個(gè)患者，從而便于擴(kuò)大ICU的容量[12]。

另一個(gè)問(wèn)題是患者設(shè)備的放置問(wèn)題。傳統(tǒng)的ICU設(shè)計(jì)是把設(shè)備放在患者床頭的周圍。這迫使ICU的醫(yī)生或護(hù)士經(jīng)常因?yàn)榉腔颊呓佑|的原因進(jìn)入病房，例如觀看波形、調(diào)整設(shè)備設(shè)置或響應(yīng)警報(bào)。在大流行中，這種工作可能會(huì)增加PPE的消耗或者暴露病原體。

可以想象，疫情常態(tài)化時(shí)代下的ICU病房應(yīng)該改建為提供以患者為中心的治療和護(hù)理病房，可從外部觀察，同時(shí)允許查房和控制設(shè)備遠(yuǎn)程護(hù)理，盡量減少非直接的患者護(hù)理進(jìn)入。與此同時(shí)，隱私和一個(gè)安靜的環(huán)境對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是很重要的。

3 重癥醫(yī)學(xué)起步遲，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不足

COVID-19爆發(fā)后隨著危重患者的激增，迅速使醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù)[13]，迫使醫(yī)院采取危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)。在應(yīng)急和危機(jī)處理能力方面，醫(yī)院需要將其ICU能力增加一倍以上。高收入國(guó)家和低收入國(guó)家都暴露了醫(yī)護(hù)人員不足的缺點(diǎn)[14-15]。在一項(xiàng)對(duì)COVID-19大流行爆發(fā)以來(lái)2700名ICU員工的國(guó)際調(diào)查中，32%的受訪者報(bào)告ICU護(hù)士短缺(東亞和太平洋地區(qū)24%到南亞57%)，而ICU醫(yī)生短缺的報(bào)告比例為15%(從北美的12%到撒哈拉以南非洲的50%)[16]。由于ICU護(hù)士、醫(yī)生和其他專業(yè)人員的普遍短缺，需要重新考慮如何增加重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的數(shù)量。而問(wèn)題在于ICU于近三年才獲得較快的進(jìn)步和發(fā)展，由于起步晚，總體規(guī)模不能與其他老牌學(xué)科相比，但不管怎樣，ICU的發(fā)展必須滿足三個(gè)維度的需求，首先是滿足常規(guī)救治需求，其次是滿足瘟疫、災(zāi)難等緊急、臨時(shí)需求，再次是要做好充足的重癥戰(zhàn)略儲(chǔ)備[17]。

不論是COVID-19在大流行初始的武漢地區(qū)，還是在國(guó)內(nèi)其他局部爆發(fā)地區(qū)，ICU人員配置總是不足的，但我國(guó)采取的全國(guó)統(tǒng)一調(diào)配ICU醫(yī)護(hù)人員支援疫區(qū)的措施極大地緩解了專業(yè)人員空缺，可以暫時(shí)緩解人力不足的危機(jī)，這樣就有充足的時(shí)間控制疫情或者應(yīng)對(duì)其他災(zāi)難，這種人員及物資的全國(guó)統(tǒng)一調(diào)配能力，充分體現(xiàn)出我國(guó)制度的優(yōu)越性。有研究表明，增加對(duì)ICU人力資源的投資可以進(jìn)一步提高我國(guó)ICU醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[18]。因此，在未來(lái)COVID-19與人類共存的預(yù)見(jiàn)下，從國(guó)家層面上醫(yī)學(xué)教育體系應(yīng)為此進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整現(xiàn)行的專培制度“謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、小范圍”的工作原則，進(jìn)一步加大重癥醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大培訓(xùn)基地?cái)?shù)量，加大培養(yǎng)名額，探索一整套有序的培養(yǎng)體系，持續(xù)、穩(wěn)定地為公立醫(yī)院培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師。在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度上，更需要培養(yǎng)具備更高、更強(qiáng)的專業(yè)能力及素養(yǎng)人才，能夠面對(duì)更多突如其來(lái)的災(zāi)難和未知的挑戰(zhàn)，讓ICU走進(jìn)大眾的視野，使更多人了解重癥醫(yī)學(xué)，從而吸引更多的醫(yī)學(xué)生選擇重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)。

4 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)培訓(xùn)不足，戰(zhàn)時(shí)演練缺位

COVID-19大流行之初，普遍醫(yī)務(wù)人員對(duì)穿脫防護(hù)服的操作掌握不夠熟練，必須進(jìn)行必要次數(shù)的訓(xùn)練方可達(dá)到無(wú)污染要求。需臨時(shí)開(kāi)展大量的應(yīng)急實(shí)操培訓(xùn)、個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)工作來(lái)減少病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，未充分掌握技能要求的醫(yī)務(wù)人員參加一線醫(yī)療工作，暴露風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)加大。

COVID-19大流行凸顯了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員包括防護(hù)技能在內(nèi)的綜合能力培養(yǎng)工作關(guān)注不夠。作為培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員能力為主的繼續(xù)教育部門(mén)及臨床技能培訓(xùn)中心，此方面投入缺位明顯。疫情常態(tài)化時(shí)代使得在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)ICU應(yīng)該具備應(yīng)對(duì)突如其來(lái)災(zāi)難的能力，其中相當(dāng)重要就是穿脫隔離衣的操作，當(dāng)然還包括其他專業(yè)技能操作，包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫等急救措施，務(wù)必做到ICU專業(yè)人員人人都會(huì)。所以提高醫(yī)院尤其是ICU對(duì)應(yīng)急技能操作的熟練度，將會(huì)是未來(lái)應(yīng)對(duì)各種突如其來(lái)災(zāi)難且比較容易施行的方法。

5 ICU患者分診策略

在COVID-19大流行期間ICU需求巨大的情況下，國(guó)外一些中心采用了“搖號(hào)”或“先來(lái)后到”的原則來(lái)優(yōu)先考慮患者，但這種方法在患者危及生命的情況下是不恰當(dāng)?shù)腫19]。根據(jù)具體情況，還應(yīng)與地方、區(qū)域或國(guó)家一級(jí)的其他機(jī)構(gòu)建立分類框架，以及醫(yī)院間轉(zhuǎn)診程序。分診團(tuán)隊(duì)是一種策略，可能會(huì)對(duì)前線臨床醫(yī)生難以做出的分診決定承擔(dān)更多責(zé)任。他們應(yīng)該來(lái)自經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生(或護(hù)士)、生物倫理學(xué)家和社區(qū)成員，也需掌握應(yīng)用并結(jié)合社會(huì)審查標(biāo)準(zhǔn)。

在我國(guó)，對(duì)COVID-19患者的診治則是遵從“集中患者、集中資源、集中專家、集中救治”的原則，設(shè)立定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)。對(duì)各地醫(yī)院來(lái)就診的有發(fā)熱、腹瀉等COVID-19感染表現(xiàn)的患者進(jìn)行篩查，若可排除COVID-19感染，則按照普通分診進(jìn)行診治，而對(duì)確診COVID-19的患者則需送至定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)，進(jìn)行臨床分型，其中重型、危重型病例收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也收入ICU 治療，這樣分診的優(yōu)勢(shì)能夠做到合理利用醫(yī)療資源，同時(shí)有效控制疫情傳播，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

6 遠(yuǎn)程控制醫(yī)療

在COVID-19大流行期間，一些ICU將患者的設(shè)備，包括輸液泵、生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備，甚至將呼吸機(jī)控制板連接到房間外，通過(guò)延長(zhǎng)管子或線路輸送給患者。也有醫(yī)療中心則建立了使用Wi-Fi或藍(lán)牙系統(tǒng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程控制，甚至使用人工智能(artificial intelligence， AI)算法來(lái)管理血管升壓藥。這樣能節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)裝備及減少醫(yī)護(hù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)程ICU主要是由經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥護(hù)理護(hù)士和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控ICU患者，確保危重患者的生命得到更好的治療護(hù)理。由于ICU患者病情危重，他們通常有多種診斷，所以需要對(duì)各種事件和錯(cuò)誤的治療措施作出及時(shí)應(yīng)對(duì)。遠(yuǎn)程ICU中的護(hù)士要持續(xù)監(jiān)測(cè)自動(dòng)臨床數(shù)據(jù)，并可以使用床邊攝像頭。遠(yuǎn)程ICU人員可以獲取臨床記錄中所有的患者護(hù)理活動(dòng)記錄。遠(yuǎn)程ICU護(hù)士通過(guò)電話或電子便箋聯(lián)系病房ICU護(hù)士，病房ICU護(hù)士可以通過(guò)電話或床邊的緊急呼叫按鈕聯(lián)系遠(yuǎn)程ICU護(hù)士。遠(yuǎn)程ICU護(hù)士可以通過(guò)相關(guān)的信息系統(tǒng)進(jìn)行查房，并及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告臨床相關(guān)信息。

在大流行之前已經(jīng)有很多醫(yī)院將遠(yuǎn)程控制醫(yī)療用于ICU中，但是沒(méi)有廣泛開(kāi)展，COVID-19大流行可能是重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域數(shù)字化轉(zhuǎn)型的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[20]。從COVID-19大流行中使用遠(yuǎn)程ICU平臺(tái)的醫(yī)院來(lái)看，遠(yuǎn)程ICU是解決醫(yī)療核心資源下沉的關(guān)鍵策略。最大的好處就是能節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)裝備及減少醫(yī)護(hù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)遠(yuǎn)程操作完成護(hù)理工作，還可以實(shí)現(xiàn)更頻繁的患者互動(dòng)，同時(shí)改變了工作流程，緩解醫(yī)護(hù)人員短缺的問(wèn)題。疫情常態(tài)化時(shí)代下，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展將是一個(gè)重要方向。

COVID-19大流行帶來(lái)的警示：ICU除了應(yīng)有的核心責(zé)任外，還應(yīng)該有更大的彈性以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件。改變現(xiàn)有的工作方式，并減輕未來(lái)的健康災(zāi)害；還可以重新評(píng)估患者、家庭和醫(yī)護(hù)人員的策略，以改善護(hù)理。在疫情常態(tài)化時(shí)代，重癥醫(yī)學(xué)比以往任何時(shí)候都更有力。