曹 灣，楊建榮，鄒全慶，覃蘭惠，梁華萍，陸虹旭

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥類型之一。乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙是乳腺癌患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，有高達(dá)68%的乳腺癌術(shù)后患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于淋巴水腫。相較于手術(shù)后7 d康復(fù)，早期康復(fù)干預(yù)(指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48 h后即可進(jìn)行功能康復(fù)，以床邊康復(fù)治療為主)能更好地改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展和前屈活動(dòng)度。有研究顯示，乳腺癌圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)可有效改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及心理狀態(tài)。既往的研究主要關(guān)注乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治，而圍手術(shù)期的綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)雙側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、雙側(cè)臂圍和Constant評(píng)分的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)的研究較少。本研究觀察圍手術(shù)期漸進(jìn)式綜合康復(fù)治療對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者上肢功能的遠(yuǎn)期療效的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

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研究對(duì)象 選取2018年3月至2020年3月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的女性患者96例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組48例，但因隨訪脫落，最終納入觀察組45例，對(duì)照組40例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY-QXQ-2018-01號(hào))，患者均知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

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納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診乳腺癌，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的乳腺癌TNM國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ期或Ⅲ期的患者；(2)乳腺癌為初次，單側(cè)發(fā)病；(3)年齡為20～80歲；(4)生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，能配合所有康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重認(rèn)知、情感障礙，無(wú)法配合康復(fù)評(píng)定及治療者；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要器官疾病者；(3)既往有神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限和(或)上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙者。

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康復(fù)治療方法

1.3.1 觀察組 采用圍手術(shù)期漸進(jìn)式綜合康復(fù)治療?？祻?fù)治療在術(shù)前即開(kāi)始，一共分7個(gè)階段：(1)術(shù)前康復(fù)宣教，內(nèi)容包括：早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢麻木、疼痛等；認(rèn)識(shí)并發(fā)癥的危害；預(yù)防并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)；尋求正確幫助的渠道等。(2)術(shù)后1～2 d，保持肩關(guān)節(jié)靜止，練習(xí)握拳、伸指、屈腕。(3)術(shù)后3～4 d，前臂-屈伸運(yùn)動(dòng)。(4)術(shù)后5～6 d，可進(jìn)行患側(cè)的手摸對(duì)側(cè)肩、同側(cè)耳及后腰(可用健肢托患肢)等運(yùn)動(dòng)。(5)術(shù)后7～10 d，通過(guò)肌肉能量技術(shù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸訓(xùn)練。(6)術(shù)后10 d后，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)大范圍的復(fù)合運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練，如進(jìn)行爬墻、畫(huà)圈、“W”運(yùn)動(dòng)以及器械鍛煉抗阻訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練5次/周，30 min/次，持續(xù)至出院。(7)術(shù)后2周，此時(shí)訓(xùn)練以患者自我鍛煉為主，內(nèi)容包括繼續(xù)爬墻運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，并適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)(如術(shù)后康復(fù)體操、散步、快走、練瑜伽、打太極、騎車、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次為宜。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組從術(shù)前宣教開(kāi)始，患者由康復(fù)治療師負(fù)責(zé)宣教患側(cè)上肢訓(xùn)練及注意事項(xiàng)，引流管拔除之前限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(外展不超過(guò)45°)，拔除引流管以后再進(jìn)行爬墻運(yùn)動(dòng)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患側(cè)肩關(guān)節(jié)不發(fā)生疼痛、上肢不疲勞為準(zhǔn)。5次/周，30 min/次，持續(xù)至出院。出院后同樣囑托患者進(jìn)行自我鍛煉，內(nèi)容包括：繼續(xù)爬墻運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，并適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)(如術(shù)后康復(fù)體操、散步、快走、練瑜伽、打太極、騎車、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次為宜。

1.3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)后首次康復(fù)治療一般在術(shù)后24 h開(kāi)始，第1次治療時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般在10～15 min為宜，此后每天進(jìn)行15～30 min的主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練都應(yīng)該在經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。出院后患者自我鍛煉均由患者自主實(shí)施。

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觀察指標(biāo) (1)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：使用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(2)淋巴結(jié)水腫：以患側(cè)尺骨莖突最高點(diǎn)為起點(diǎn)，依次往上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm處進(jìn)行上肢周徑測(cè)量，與健側(cè)對(duì)比，若差值>2 cm或患側(cè)總臂圍較健側(cè)大5 cm(或5%)，即診斷為淋巴水腫。(3)Constant評(píng)分：為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)，主觀和客觀成分的比例是35∶65，具體包含4個(gè)分項(xiàng)：VAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)受限情況、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)肌力。Constant評(píng)分總分為100分，評(píng)分越低表示肩功能越受限。以上觀察指標(biāo)均在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月在門診進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

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兩組不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，兩組肩前屈、外展、后伸、內(nèi)旋及外旋活動(dòng)度均有不同程度的改善，且觀察組肩前屈、外展及后伸活動(dòng)度改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(

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<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

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兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢淋巴水腫發(fā)生率比較 在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率分別為8.89%、13.33%和15.56%，均低于對(duì)照組的12.50%、22.50%和30.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見(jiàn)表3。

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兩組不同時(shí)間點(diǎn)Constant評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，兩組Constant評(píng)分均有改善，且觀察組較對(duì)照組評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢淋巴水腫發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Constant評(píng)分比較分]

3 討論

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乳腺癌是威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一。在我國(guó)，乳腺癌患者的5年生存率達(dá)89%。由于手術(shù)損傷、術(shù)后制動(dòng)、淋巴結(jié)摘除等原因，患者術(shù)后常出現(xiàn)上肢功能障礙(如粘連性肩關(guān)節(jié)炎、上肢柔韌性和力量減少等)、淋巴水腫等功能性問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往研究顯示，早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)、低或中強(qiáng)度的力量訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后患者是安全的，有利于改善淋巴水腫或有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)女性患者的肢體力量和生活質(zhì)量。早期積極的康復(fù)宣教、預(yù)防和識(shí)別淋巴水腫知識(shí)的學(xué)習(xí)和通暢的尋醫(yī)途徑等可大大降低乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，有利于提高患者自信心，改善生活質(zhì)量。健康的生活方式，包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可預(yù)防和推遲乳腺癌的發(fā)病時(shí)間，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命，提高生活質(zhì)量。

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盡早接受有效的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、適量抗阻訓(xùn)練以及體重管理，能有效避免因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬和粘連，降低乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者自信心、獨(dú)立生活能力，改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。但是，目前對(duì)早期康復(fù)的時(shí)間及概念尚無(wú)定論，缺乏規(guī)范化的圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)可改善患者肩前屈、外展、后伸及外旋活動(dòng)度，特別是肩前屈、外展及后伸活動(dòng)度的改善較對(duì)照組更加顯著；觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月的Constant評(píng)分也更優(yōu)于對(duì)照組。本研究觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月的上肢淋巴水腫發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)椋?1)研究觀察周期較短，且納入樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量跟蹤觀察；(2)本研究未能對(duì)上肢淋巴水腫程度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果不能完全體現(xiàn)患者上肢淋巴水腫的嚴(yán)重程度與圍手術(shù)期康復(fù)治療相關(guān)性，需進(jìn)一步分析研究。

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改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)于早期乳腺癌康復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果也顯示，與對(duì)照組相比，觀察組Constant評(píng)分的改善主要獲益于肩關(guān)節(jié)前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。也有研究通過(guò)構(gòu)建術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)、術(shù)后6個(gè)月以后乳腺癌患者發(fā)生淋巴水腫的列線圖預(yù)測(cè)模型，從而個(gè)性化地預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄ㄟ^(guò)識(shí)別危險(xiǎn)因素，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，除了圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)外，對(duì)乳腺癌患者開(kāi)展早期積極的康復(fù)宣教，以及傳授識(shí)別、預(yù)防淋巴水腫的相關(guān)知識(shí)也十分重要。另外，有研究顯示肥胖會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此患者術(shù)后的體重管理也是十分重要的。有國(guó)外的研究顯示，移動(dòng)健康小程序具有為患者提供特定需求信息的功能，有利于改善患者自我管理的能力。相信未來(lái)數(shù)字信息化小程序在乳腺癌患者的健康管理中將會(huì)發(fā)揮更加積極、重要的作用。

綜上所述，在乳腺癌圍手術(shù)期實(shí)施漸進(jìn)式綜合康復(fù)干預(yù)是安全、有效的，有利于改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)在前屈、外展及后伸的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Constant評(píng)分，且遠(yuǎn)期療效也較常規(guī)干預(yù)更好。