姚 婕 張付兵 綜述 管 琴 董 紅 審校

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，十堰 442000； 2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)口腔醫(yī)院，十堰 442000）

根管預(yù)備即對(duì)根管擴(kuò)大成形和清理根管內(nèi)殘髓、細(xì)菌和玷污層等感染物質(zhì)，并能使根管形成良好錐度，利于根管嚴(yán)密充填，從而防止根管再感染。因此，根管預(yù)備是根管治療成敗的關(guān)鍵，決定了根管治療其他步驟的有效性。根管中存在初級(jí)和二級(jí)彎曲，這就要求器械必須具有良好的順應(yīng)性，以減少銼的中軸偏移根管的中軸線，過分切削部分根管，而弱化其他部分，使預(yù)備好的根管偏移原有形態(tài)。與傳統(tǒng)的不銹鋼器械相比，鎳鈦根管器械具有超彈性和極佳的柔韌性，在復(fù)雜的根管系統(tǒng)中能減少偏移和臺(tái)階的形成，而機(jī)用鎳鈦器械較手用鎳鈦器械切削效率更高、成形能力更好、操作更簡(jiǎn)單。隨著20世紀(jì)90年代以ProFile為代表的第一代鎳鈦器械的出現(xiàn)，到現(xiàn)在Protaper Next等第五代鎳鈦器械的臨床應(yīng)用，機(jī)用鎳鈦器械已經(jīng)成為根管預(yù)備中必不可少的工具。如今機(jī)用鎳鈦器械按其運(yùn)動(dòng)方式主要分為兩大類，即連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和往復(fù)運(yùn)動(dòng)。連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)包括ProFile，Mtwo，Protaper Universal，Protaper Next等；往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括Reciproc和WaveOne等。本文將對(duì)臨床常用機(jī)用鎳鈦器械的成形能力、抗疲勞性能，引起的并發(fā)癥等方面作一綜述，旨在為根管預(yù)備器械選擇提供參考依據(jù)，以提高根管治療的效率和成功率。

1 成形能力

根管預(yù)備過程中，伴隨臺(tái)階、根管偏移、根管超預(yù)備等并發(fā)癥，這些都將影響根充效果并成為根管治療成敗的關(guān)鍵因素。選擇具有良好成形能力的根管預(yù)備器械對(duì)根管治療具有重要意義。成形能力主要包含中心定位能力和根管彎曲度變化等方面，受運(yùn)動(dòng)方式、合金類型、外形特點(diǎn)和錐度等多方面因素影響。

Giuliani等研究表明，往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械預(yù)備時(shí)先采用較大幅度的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，再減小幅度逆時(shí)針回旋，這種運(yùn)動(dòng)形式可有效減少鎳鈦銼所受扭力，對(duì)根管壁切削更為均勻。也有研究表明， 相比于連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)，往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)因其順逆時(shí)針交替運(yùn)動(dòng)有更強(qiáng)的中心定位能力，能更好維持根管原有形態(tài)。于江利等使用R-Pilot（RP）、One G（OG）、ProGlider（ Pr）、PathFile（Pa）、HyFlex EDM Glidepath File（EDM） 以及手動(dòng)不銹鋼K 銼（K 銼）疏通64個(gè)S型模擬根管，測(cè)量每個(gè)系統(tǒng)去除的樹脂量，記錄根管偏移率以比較中心定位能力。結(jié)果得出在根尖彎曲處，RP和OG預(yù)備的根管和其余組相比明顯更接近原有的“S”形，EDM的根尖處中心定位能力最差。EDM因其錐度較大，從根管彎曲的內(nèi)側(cè)去除的樹脂量明顯增多，預(yù)備后可能形成危險(xiǎn)區(qū)。李婷婷等對(duì)Protaper Universal（PU）和M3-L成形能力對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，因其物理性質(zhì)的差異，M3-L由CM記憶合金制成，記憶彈性較PU好，所以M3-L鉑金版鎳鈦銼在根管預(yù)備時(shí)具有較好的中心定位能力，且用時(shí)更少。因此，在提高成形能力方面，可以選擇往復(fù)運(yùn)動(dòng)、經(jīng)過熱處理的鎳鈦銼，而對(duì)于較彎曲、彎曲多的根管，可選擇錐度相對(duì)較小的鎳鈦銼。

2 抗疲勞性能

機(jī)用鎳鈦器械在根管預(yù)備方面成形效果良好，操作時(shí)間短，成功率高。然而，盡管它們?cè)陬A(yù)備根管方面的表現(xiàn)有所改善，但由于彎曲的根管內(nèi)反復(fù)拉伸和壓縮，它們很容易通過循環(huán)疲勞而突然失效，在細(xì)小彎曲的根管中，當(dāng)器械尖端嵌入阻力大的牙本質(zhì)壁，而柄部繼續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)易發(fā)生器械折斷。影響循環(huán)疲勞的因素有很多，包括鎳鈦器械合金的熱處理、器械運(yùn)動(dòng)方式、根管內(nèi)環(huán)境及根管彎曲和粗細(xì)程度等。

Keles A 等對(duì)不同溫度下鎳鈦器械抗疲勞性能的研究顯示，與Reciproc Blue、 Waveone Gold相比，Waveone的抗循環(huán)疲勞性較差，前者經(jīng)過反復(fù)熱處理和冷卻，控制了合金的轉(zhuǎn)變溫度并形成形狀記憶合金，因此具備較好的柔韌性和抗循環(huán)疲勞性。動(dòng)態(tài)軸向運(yùn)動(dòng)可延長(zhǎng)循環(huán)疲勞壽命，但對(duì)不同儀器靜態(tài)試驗(yàn)的比較沒有任何影響。溫度對(duì)這些鎳鈦合金的循環(huán)疲勞沒有明顯的影響。Uygun AD比較了VDW.ROTATE在連續(xù)旋轉(zhuǎn)和往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式下的循環(huán)抗疲勞性，結(jié)果顯示在往復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)可延長(zhǎng)其使用壽命。連續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)，當(dāng)器械尖端位于根管相對(duì)狹窄處時(shí)阻力大，而柄部仍保持旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力，而往復(fù)運(yùn)動(dòng)儀器總是在低于器械的彈性限度下工作，旋轉(zhuǎn)角度較小，承受的壓力和拉力較小，疲勞壽命延長(zhǎng)；同時(shí)釋放嵌入牙本質(zhì)內(nèi)的壓力，降低扭轉(zhuǎn)折斷風(fēng) 險(xiǎn)。

次氯酸鈉因其除菌效果好而成為臨床上常用的根管沖洗液，但也會(huì)腐蝕鎳鈦器械從而降低其抗疲勞性能。Palma PJ等將Protaper Next，Hyflex CM，Hyflex EDM三個(gè)系統(tǒng)的器械動(dòng)態(tài)浸泡在3%的次氯酸鈉中，三種系統(tǒng)的抗循環(huán)疲勞性均降低，CM降低程度最大。當(dāng)浸泡時(shí)間大于5 min時(shí)，3種器械的斷面都發(fā)現(xiàn)了腐蝕區(qū)域，EDM的腐蝕范圍最大，這可能由于其接觸面積與氯離子的孔隙率增加有關(guān)。此外，機(jī)用鎳鈦銼在預(yù)備前根管通道過細(xì)也會(huì)降低器械抗疲勞性，臨床上推薦將根管預(yù)備到至少15#后在使用機(jī)用鎳鈦銼。

因此，在根管預(yù)備過程中，臨床醫(yī)生可以盡量選擇熱處理過的鎳鈦銼和往復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，并減少鎳鈦銼的使用次數(shù)，在使用機(jī)擴(kuò)之前完善疏通根管到15#以上，為鎳鈦銼建立一個(gè)良好的預(yù)順通道。

3 并發(fā)癥

隨著機(jī)用鎳鈦器械的廣泛應(yīng)用，其在根管預(yù)備中的并發(fā)癥如根管偏移、牙根微裂、預(yù)備后疼痛等也受到眾多學(xué)者的關(guān)注。

3.1 根管偏移

機(jī)用鎳鈦器械相對(duì)于手用器械雖然具有效率高，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但是由于其高效的切割效率難免會(huì)造成根管偏移。如今對(duì)不同運(yùn)動(dòng)模式下根管偏移程度部分學(xué)者意見不一。張笑維等在比較F360、F6 SkyTaper和Reciproc 在預(yù)備樹脂模擬彎曲根管時(shí)的成形能力中發(fā)現(xiàn)，Reciproc較F6 SkyTaper產(chǎn)生根管偏移的可能較大；F360與兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wei等研究表明 Reciproc 相對(duì)于多根銼連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)鎳鈦系統(tǒng)K3XF和ProTaper Universal中心定位能力較差。而Saber等以離體牙為研究對(duì)象研究發(fā)現(xiàn)，單根銼連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)鎳鈦系統(tǒng)Oneshape相比于Reciproc和Waveone產(chǎn)生的根管偏移概率更大。王鎮(zhèn)比 較Reciproc、WaveOne與ProTaper預(yù)備效果發(fā)現(xiàn)，WaveOne和Reciproc 很少出現(xiàn)根管偏移，且錐度好，術(shù)后疼痛輕。而ProTaper 根管預(yù)備時(shí)，不僅耗時(shí)長(zhǎng)，也較前者更易發(fā)生器械分離。因此對(duì)于不同運(yùn)動(dòng)模式下根管偏移程度還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究對(duì)比驗(yàn)證。

3.2 牙根微裂

目前，臨床上的機(jī)用鎳鈦器械傾向于大錐度和變錐度設(shè)計(jì)，這使得其在有效擴(kuò)大根管的同時(shí)，也不同程度地導(dǎo)致了牙根微裂的發(fā)生。根管預(yù)備時(shí)鎳鈦器械與根管壁接觸并嵌入牙本質(zhì)壁，產(chǎn)生作用于根管壁的扭力，同時(shí)器械也收到相應(yīng)反作用力的影響，過大扭力除了導(dǎo)致器械的折斷還會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)微裂。在咬合力反復(fù)作用下，牙本質(zhì)微裂可發(fā)展延伸成根縱裂，導(dǎo)致拔牙。根管預(yù)備產(chǎn)生的扭力與運(yùn)動(dòng)方式、器械的合金類型、截面設(shè)計(jì)、數(shù)量、機(jī)用器械預(yù)備前根管的粗細(xì)和等有關(guān)。

Kansal等采用體視顯微鏡觀察不同運(yùn)動(dòng)方式下鎳鈦銼預(yù)備根管后牙根橫斷面微裂紋發(fā)生率，結(jié)果顯示往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式下WaveOne和ProTaperF2產(chǎn)生牙本質(zhì)微裂較連續(xù)旋轉(zhuǎn)的ProTaperF2少，連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備根管時(shí)較高的應(yīng)力集中于牙本質(zhì)，往復(fù)運(yùn)動(dòng)可釋放鎳鈦銼嵌入根管壁的產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，減少牙本質(zhì)損傷。于飛等通過WaveOne與WaveOne Gold根管預(yù)備研究發(fā)現(xiàn)，WaveOne Gold 根管出現(xiàn)牙根微裂風(fēng)險(xiǎn)明顯低于WaveOne，前者經(jīng)過反復(fù)熱處理和冷卻，柔韌性好，減輕了作用于根管壁的應(yīng)力；伍婉翠等研究表明，ProTaper Universal（PTU）預(yù)備后牙本質(zhì)微裂發(fā)生率較自調(diào)節(jié)根管銼（SAF）高，可能由于PTU鎳鈦銼合金材質(zhì)為較硬的傳統(tǒng)材質(zhì)，沒有經(jīng)過熱處理，較SAF根管適應(yīng)性能力弱，且PTU預(yù)備時(shí)需使用5根銼，產(chǎn)生的應(yīng)力作用于根管壁時(shí)間較長(zhǎng)。齊俊麗等研究顯示，根管壁所受應(yīng)力隨器械與其接觸點(diǎn)增大而減小，接觸點(diǎn)與器械橫截面積有關(guān)，橫截面為三角形的鎳鈦銼于根管壁接觸點(diǎn)較橫截面為“S”形的多，預(yù)備后牙根微裂發(fā)生率較低。

因此，臨床中應(yīng)結(jié)合患牙具體情況合理選擇，為了減少微裂的發(fā)生可以選擇進(jìn)行往復(fù)運(yùn)動(dòng)、經(jīng)過熱處理后順應(yīng)性好、單支銼系統(tǒng)和與根管壁接觸點(diǎn)較多的鎳鈦銼。

3.3 術(shù)后疼痛

機(jī)用鎳鈦器械雖然不斷更新，但是面對(duì)復(fù)雜的根管系統(tǒng)，在根管預(yù)備后難以避免疼痛等的發(fā)生。預(yù)備時(shí)將牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔是引起疼痛的主要原因。被推出根尖孔的碎屑可引起根尖周組織釋放P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)牙周膜神經(jīng)肽高表達(dá)，產(chǎn)生疼痛。研究表明器械的橫截面和器械運(yùn)動(dòng)方式可影響推出根尖孔碎屑的量。柳振坤等進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比了6種機(jī)用鎳鈦銼ProTaper Universal（PTU），ProTaper Next（PTN），M3-L，HyFlex CM（HF），M3和Twisted Files（TF）預(yù)備根管時(shí)推出根尖孔的碎屑量，結(jié)果顯示在旋轉(zhuǎn)推進(jìn)式的系統(tǒng)中，相比于橫截面積較小、接觸點(diǎn)較少的PTN、M3-L、HF，橫截面積最大、三角形狀（三點(diǎn)接觸）的PTU根尖推出碎屑量最多；橫截面積相同時(shí)，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)式的M3和往復(fù)運(yùn)動(dòng)式的TF根尖推出碎屑量無(wú)明顯差異。然而，F(xiàn)erraz等研究表明，往復(fù)運(yùn)動(dòng)的鎳鈦銼推出根尖孔碎屑量多于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的鎳鈦銼?？赡苡捎谄餍颠B續(xù)旋轉(zhuǎn)時(shí)，牙本質(zhì)碎屑可沿著器械的螺旋紋路空隙朝冠方排溢，而往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械采用順逆時(shí)針交替運(yùn)動(dòng)，反復(fù)提拉，產(chǎn)生活塞效應(yīng)，易造成牙本質(zhì)碎屑和沖洗液朝根方排溢，引起炎癥反應(yīng)。

總體來(lái)說，橫截面積小的鎳鈦銼有助于碎屑向冠方排溢，對(duì)于不同運(yùn)動(dòng)模式對(duì)推出根尖碎屑量的影響尚存在爭(zhēng)議，除此之外，不同品牌的鎳鈦銼預(yù)備效果還受其旋轉(zhuǎn)角度和速度影響，因此在減少術(shù)后疼痛方面，還需要大量實(shí)驗(yàn)深入探討研究，為臨床提供依據(jù)。

4 總結(jié)與展望

根管系統(tǒng)復(fù)雜，表現(xiàn)為根管細(xì)小彎曲、管間吻合、根管側(cè)支、根尖分歧、根尖分叉及副根管等。機(jī)用鎳鈦器械因其預(yù)備效率高、成形效果好、抗疲勞性強(qiáng)、術(shù)后疼痛率較低等特點(diǎn)而成為臨床上主要用于根管預(yù)備的工具，現(xiàn)臨床上應(yīng)用于根管預(yù)備的器械選擇較多也各具特異性，筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者病情、具體預(yù)備需求及器械性能，配合手用器械進(jìn)行合理選擇，取此之長(zhǎng)，補(bǔ)彼之短，盡可能減小并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。

隨著新型鎳鈦器械的不斷發(fā)展，合金熱處理技術(shù)更加先進(jìn)、柔韌度更好、運(yùn)動(dòng)方式改良、橫截面形態(tài)及錐度的設(shè)計(jì)改良，不僅使得新型鎳鈦器械能更好地適應(yīng)復(fù)雜和細(xì)小彎曲的根管系統(tǒng)，還能提高自身抗疲勞性。在將來(lái)的研究中，對(duì)于如今尚存在的不同運(yùn)動(dòng)方式的鎳鈦銼預(yù)備效果的爭(zhēng)議，需要更多實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)于不同的新型鎳鈦器械對(duì)細(xì)小彎曲等復(fù)雜根管的預(yù)備效果及其遠(yuǎn)期的臨床療效評(píng)估仍值得我們進(jìn)一步研究探 索。