馮瑩

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

DRG（即Diagnosis…Related…Groups，疾病診斷相關(guān)分組的省略寫法），源于美國，實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，主要考慮住院患者的疾病診斷情況，同時考慮患者的年齡、身體狀況、并發(fā)癥、手術(shù)情況、疾病復(fù)雜程度及醫(yī)療資源消耗程度等因素，進行分組管理，然后按照疾病診斷相關(guān)組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式?；贒RG的醫(yī)院績效評價指標主要從醫(yī)療服務(wù)能力（如，DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)CMI值、總權(quán)重、學科發(fā)展的均衡性），醫(yī)療服務(wù)效率（如，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)）和醫(yī)療安全（如，低風險組死亡率）三個維度體現(xiàn)。

2018年國家出臺了《國家醫(yī)療保險辦公室關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，為DRG付費模式的變革拉開了帷幕，醫(yī)保支付方式由原來的按照項目后付費模式向按照疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費模式的轉(zhuǎn)變，這表明公立醫(yī)院過去通過多開檢查、多治療作為收入來源的方式將“一去不復(fù)返”，醫(yī)院必須適應(yīng)現(xiàn)有的DRG付費模式，轉(zhuǎn)變運行模式，強化績效考核管理，充分調(diào)動廣大職工的積極主動性，轉(zhuǎn)變過去的以“治療為中心”的思維，加強醫(yī)療費用控制、提升醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量管理，從而能夠更好地適應(yīng)國家醫(yī)改政策，堅持公立醫(yī)院的公益性，為人民提供更加高質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民日益增長的健康需求，最終實現(xiàn)科學、健康、規(guī)范的高質(zhì)量發(fā)展。

一、DRG付費模式實施的重要意義

DRG在很多人看來是一種“醫(yī)保支付模式”，它實質(zhì)是一套“醫(yī)療管理工具”。DRG付費模式的實施具有重要意義。

第一，DRG將千差萬別的醫(yī)療服務(wù)予以標準化、流程化、精細化，以評價不同醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。這種模式是將住院患者按照疾病診斷情況、疾病復(fù)雜程度及資源消耗程度等因素劃分到不同的疾病診斷組，利用“同質(zhì)醫(yī)療的費用高低和住院天數(shù)的多少”來評價醫(yī)療服務(wù)效率，利用低風險及中低風險疾病死亡率來評價醫(yī)療安全和質(zhì)量。

第二，DRG用于醫(yī)療費用的管控與支付。醫(yī)保局按照疾病診斷相關(guān)組預(yù)付醫(yī)療費用，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變過去“大處方”“大檢查”的治療方式，控制醫(yī)療費用，從而有效減輕患者就醫(yī)費用。

第三，DRG用于績效考核管理。醫(yī)保支付方式的變革，促使醫(yī)院充分發(fā)揮績效管理“指揮棒”的作用，調(diào)動全員積極主動性，將績效考核指標納入DRG分組指標和病案首頁質(zhì)控管理指標當中進行績效考核管理。

二、DRG付費模式對公立醫(yī)院績效考核管理的沖擊

（一）對“以工作量和收入增長”為主要指標的績效考核方式的沖擊

目前，很多醫(yī)院的績效考核模式，注重工作量和收入增長的考核，按照項目給予一定的點值，多勞多得，考核收入增長對于全院收入的貢獻度情況，來測算績效，簡單地考核收支結(jié)余，對于虧損的科室給予一定的處罰，這種績效考核方式容易引導醫(yī)療人員通過過度診療、過度開單檢查來增加收入和增加項目數(shù)量，這種項目增收“醫(yī)保不買單”，在DRG付費模式下，這不但不能引導醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院帶來效益，還可能使醫(yī)院付出更大的成本，進入到“虧損時代”。

（二）對績效考核次均費用控制的沖擊

除了納入醫(yī)保改革試點的醫(yī)院，很多醫(yī)院醫(yī)保仍然采用的是按項目后付費的方式，結(jié)合次均費用進行考核和控制費用增長，而醫(yī)院內(nèi)部一般也采用次均費用來考核醫(yī)保超支扣款，從而導致科室逆向選擇，放棄收治病情復(fù)雜、住院天數(shù)相對較多，住院費用較高的患者，轉(zhuǎn)而收治病情較輕的常見病患者，從而不利于醫(yī)療服務(wù)能力的提升，也不利于學科的發(fā)展。DRG付費模式，是基于價值醫(yī)療的原理，主要根據(jù)疾病診斷情況、疾病復(fù)雜程度等來確定費用，對于醫(yī)療資源消耗大的，花費較多的大病、危急重癥、疑難雜癥等，病例組合指數(shù)（CMI）就會較高，對于醫(yī)院而言，獲得的醫(yī)保費用也就較高，反之，醫(yī)保費用就會較低。因此，過去的考核方式，在DRG付費模式下會使醫(yī)院長期虧損。

（三）對績效考核“重數(shù)量輕質(zhì)量”的沖擊

現(xiàn)行的績效管理方法，大部分醫(yī)院都是只注重門診人次、出院人次、實際占用床日數(shù)、手術(shù)等工作量和收入增長指標，對于質(zhì)量指標關(guān)注得卻比較少，導致對疾病的復(fù)雜程度、診療風險、醫(yī)療質(zhì)量控制、治療同類疾病所花費的時間和費用，學科發(fā)展等績效考核的忽視或僅僅是流于形式。在DRG付費模式下，如何提高醫(yī)療質(zhì)量，包括相對權(quán)重值（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）、平均住院日、醫(yī)療費用指標等，都會直接影響到醫(yī)院疾病相關(guān)組的收入水平。

（四）對績效考核粗放成本核算的沖擊

現(xiàn)行的績效考核方式，引導醫(yī)療人員關(guān)注收入規(guī)模粗放式增加，成本核算也比較粗放。績效考核中，往往忽視對成本的考核，即使考核了成本，也只是對整個科室或病區(qū)的成本進行考核，而對于病種成本、服務(wù)項目成本、資源利用率等指標的考核卻比較少，缺乏有效的成本激勵約束機制。DRG付費決定了醫(yī)院收入，“結(jié)余獎勵，超支不補”，收入水平勢必會受到影響，對成本控制的壓力大大增加，醫(yī)院不但要轉(zhuǎn)變過去那種粗放的核算方式，對成本精細化管理，另外，醫(yī)院還缺乏相應(yīng)的成本分析和管理，缺乏地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較，對獲取的成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的應(yīng)用不足，從而對醫(yī)院績效激勵強化精細化成本核算與管理提出了挑戰(zhàn)。

三、DRG付費模式在公立醫(yī)院績效考核應(yīng)用中存在的問題

（一）病案首頁質(zhì)量不高

DRG對疾病的分組依據(jù)病案首頁的數(shù)據(jù)，但是，醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量存在很多的問題。第一，主要診斷的選擇不準確。主要診斷為臨床的疾病診斷，選擇的基本原則是在患者本次住院過程中，對患者傷害最大，醫(yī)療資源消耗最多，住院時間最長的疾病診斷。在實際工作中填寫病案首頁時，并沒有按照此填寫原則，而是把入院診斷或診斷的一類作為主要診斷。另外，還存在主要診斷選擇過程中忽略填寫并發(fā)癥和并發(fā)的情況。第二，疾病、手術(shù)編碼存在錯誤。醫(yī)師對于疾病、手術(shù)的編碼掌握不扎實，在填寫時出現(xiàn)錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)；病案首頁編碼員缺乏專業(yè)的素養(yǎng)和經(jīng)驗。第三，患者的基本信息錯填或漏填。通常，在緊急情況下患者入院未攜帶相關(guān)身份證件，會出現(xiàn)患者性別、年齡等基礎(chǔ)信息錯填漏填的現(xiàn)象，從而使得DRG分組出現(xiàn)錯誤。

（二）信息化水平不足

隨著DRG支付方式的推行，無論對病案首頁質(zhì)量的要求，對DRG分組器的使用，還是成本精細化管理，都是以較強信息化水平為依托的。隨著大數(shù)據(jù)和人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的信息化水平有所提高，但是，仍然存在著很大的問題。第一，醫(yī)院對于信息化的投入力度不夠，績效考核普遍沒有使用軟件，績效考核的效率和質(zhì)量都無法滿足DRG付費模式下的績效考核管理要求；第二，無法實現(xiàn)信息共享，存在“信息孤島”的現(xiàn)象，隨著DRG付費模式的施行，醫(yī)院的績效考核強化了對醫(yī)療工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)風險、精細化管理、滿意度等多個維度的考核，而實際中，醫(yī)院的績效考核系統(tǒng)無法實現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)的聯(lián)合和數(shù)據(jù)一體化，使得績效考核面臨著巨大的挑戰(zhàn)。第三，信息系統(tǒng)管理人才匱乏，信息管理人員對核心信息技術(shù)的掌握欠缺，無法滿足日益增長的信息技術(shù)要求。

四、基于DRG付費模式公立醫(yī)院加強績效考核管理的對策

（一）完善績效考核機制

在公立醫(yī)院“國考”推進，醫(yī)保支付模式變革等形式之下，公立醫(yī)院應(yīng)當抓住績效考核這個“指揮棒”，充分發(fā)揮其作用，不斷調(diào)動全體職工的積極性，持續(xù)提升醫(yī)院的管理水平，促進醫(yī)院科學、健康可持續(xù)發(fā)展。首先，完善績效考核機制，將醫(yī)院外部和內(nèi)部績效考核有機統(tǒng)一起來，打破過去只注重工作量和收入增長為主的績效考核方式，結(jié)合“國考”的考核指標要求，加大對科室管理、醫(yī)療質(zhì)量等質(zhì)量安全指標，平均住院日、床位使用率、成本控制等效率效益指標，科研教學工作，服務(wù)態(tài)度、滿意度等綜合性指標的考核，形成“總量控制、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、優(yōu)勞優(yōu)酬”的多元績效考核機制。其次，將醫(yī)院體系目標與科室績效目標和個人績效目標相結(jié)合，促進科室合作與競爭，調(diào)動全體職工積極主動性。

（二）提升病案首頁質(zhì)量

DRG付費依據(jù)病案首頁的數(shù)據(jù)，病案首頁的質(zhì)量不僅影響著DRG的實施，還會影響醫(yī)院的收入。因此，提升病案首頁質(zhì)量至關(guān)重要。

第一，提升醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)。對于醫(yī)務(wù)人員而言，DRG屬于新領(lǐng)域，他們?nèi)狈α私?，?yīng)加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓，提升對病案首頁質(zhì)量重要性的認識，進一步提升醫(yī)師的填寫病案首頁的能力，從根源上控制病案首頁質(zhì)量。

第二，提升病案首頁質(zhì)量管理人員的技術(shù)水平。加大對病案管理人員的培訓力度，強化病案管理人員對專業(yè)知識的掌握程度，以及質(zhì)控管理水平。

第三，將病案首頁質(zhì)量納入績效考核中，完善獎罰制度。對于病案首頁填寫經(jīng)常出錯的醫(yī)師給予嚴厲處罰，對于評價結(jié)果較好的科室和醫(yī)師個人給予獎勵，另外，對于病案管理員的質(zhì)控、編碼質(zhì)量也應(yīng)當設(shè)立獎罰機制，從而更好地保證病案首頁質(zhì)量。

（三）成本精細化管理

在新醫(yī)改的形勢之下，醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，取消藥品、衛(wèi)生材料加成，降低大型設(shè)備檢查、檢驗項目價格，醫(yī)保支付模式按照項目結(jié)算收入無上限的增加轉(zhuǎn)為按照DRG付費模式設(shè)定了收入的上限，倒逼醫(yī)院要進行成本管控才能在激烈的競爭之中贏得一席之地。DRG是基于價值醫(yī)保原理，控費才是“真諦”，在DRG付費模式下的應(yīng)當形成成本新思維。

1.轉(zhuǎn)變運營模式

一方面，由粗放式成本管理向精細化成本管理轉(zhuǎn)變，做到精細化成本數(shù)據(jù)有據(jù)可查，管控到的業(yè)務(wù)端有因可循，明確成本責任有責可究；另一方面，由低成本管理向精益管理轉(zhuǎn)變，投入有效成本，減少無效成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升醫(yī)療治療與效率，平衡醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、公益性與可持續(xù)發(fā)展的關(guān)系。

2.橫向管理與縱向管理相結(jié)合

由醫(yī)院到科室到項目再到病組需要層層落實責任，設(shè)定不同層級的目標成本，核算不同層級的成本。掌握醫(yī)療服務(wù)項目的作業(yè)流程及資源消耗，掌握病人從入院到出院各診療環(huán)節(jié)的資源，并全面準確核算其成本。

3.開展成本動態(tài)分析

加強地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較，增強對獲取的成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的應(yīng)用，對于結(jié)算差額較大，費用波動大的病組重點關(guān)注，分析費用構(gòu)成，同時查找了解費用變化的原因，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床的專業(yè)判斷，規(guī)范診療行為，科學地進行成本精細化管理，并將精細化成本管控納入績效考核當中。

（四）提升信息化水平

為促進醫(yī)院精細化管理，推進智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標準化建設(shè)，對信息化水平提出了新的要求。醫(yī)院可以采取以下措施來提升信息化水平。第一，加大信息化建設(shè)投入力度，隨著醫(yī)院精細化管理的推進以及績效考核機制的完善，需要投入使用績效考核管理軟件，從而更精細、更準確地實現(xiàn)對相關(guān)績效指標的考核，升級醫(yī)院各個信息系統(tǒng)，提升工作效率；第二，強化績效考核管理系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等的相互聯(lián)合，構(gòu)建信息共享中心，形成大數(shù)據(jù)一體化；第三，促進信息管理人才隊伍的科學建設(shè)，加大對信息人才的培訓力度，不斷更新和完善相關(guān)專業(yè)知識，充分發(fā)揮好信息管理人才的價值，提升信息化管理水平。

五、結(jié)束語

科學的、適合醫(yī)院自身發(fā)展的績效考核管理模式是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵推動力，但是，任何一種績效考核方式都不會是一蹴而就的、至善至美的，各個公立醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)自身的情況與外部環(huán)境變化，認真分析了解自身存在的問題，找到根源所在，及時應(yīng)對解決。DRG付費模式的推行，對公立醫(yī)院而言，既是風險期，又是機遇期，如何在這個關(guān)鍵時期，采取合理可行的應(yīng)對之策至關(guān)重要。完善績效考核機制、對成本進行精細化管理、提高病案首頁質(zhì)量、提升信息化水平，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院的績效考核管理方案，提升醫(yī)院的績效管理水平，在保證公立醫(yī)院公益性的同時，持續(xù)不斷地提升自身的醫(yī)療服務(wù)能力，促進醫(yī)院精細化管理，在競爭日益加劇的形勢下迎難而上，立于不敗之地，推動醫(yī)院合理化、規(guī)范化、可持續(xù)化地健康發(fā)展。