劉淑芳 應急總醫(yī)院

引言

“十四五”時期，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大轉(zhuǎn)型期。醫(yī)院肩負基本建設、學科發(fā)展、科研突破等重要任務。當前在醫(yī)院基本建設項目中，為保證項目實施、保證資金安全、實現(xiàn)社會效益最大化，必須高度重視基建項目中財務管理存在的問題，并制定科學合理有效的策略。

一、醫(yī)院基本建設項目特點

（一）項目復雜性

由于醫(yī)療建筑的特殊性，改擴建項目在原有建筑框架基礎上進行改造，除考慮一般工程內(nèi)容外，還要考慮醫(yī)療氣體、負壓、空氣潔凈、輻射防護、智能監(jiān)控等多專業(yè)配合銜接工作；“邊運行、邊建設”的模式使得消防、電氣、暖通等新舊設施更替時，需多方綜合考慮。

（二）項目持續(xù)時間長

醫(yī)院改擴建項目，往往會增加建筑面積，或者改變原有建筑結(jié)構(gòu)，以滿足功能使用需求，這就需要辦理規(guī)劃審批手續(xù)。但報批涉及園林綠化、消防、人防、環(huán)保、交通、水利等眾多部門，必須滿足各方規(guī)范要求。整體來說，從報批、立項到招標，再到項目實施、竣工驗收，通常要跨越一個甚至幾個年度。

（三）財務風險高

醫(yī)院改擴建項目從立項到施工跨越年度較長，預算執(zhí)行受到影響；財政資金概算評審時工程造價低于項目開工建設時工程造價，超概風險增高；工程造價的變化，建設資金不足，存在資金籌措風險。

二、醫(yī)院基建項目財務管理存在的問題

（一）基建財務管理力度弱

（1）對基建財務管理的重要性認識不夠。在落實基本建設項目的時候，沒有深刻認識到財務管理的重要性，財務人員沒有真正參與到基本建設項目工作中去，從而造成在預算執(zhí)行、招標文件擬定、合同簽訂過程中缺少專業(yè)的財務管理人員把關，出現(xiàn)預算執(zhí)行不利、合同條款不完善等不利于項目發(fā)展的情況。不僅會給醫(yī)院帶來很大的經(jīng)濟壓力，還會給后期工程控制帶來一定的麻煩。

（2）對工程價款結(jié)算監(jiān)管作用弱。在工程進度款結(jié)算過程中，財務部門只是根據(jù)基建部門提供的報銷單據(jù)、簽批手續(xù)支付工程款，沒有實際了解工程進度與質(zhì)量，無法確保進度款的準確性與合理性，大大降低了對醫(yī)院基本建設項目的監(jiān)管力度。

（二）基建與財務管理復合型人才缺乏

筆者有幸參與到醫(yī)院基本建設項目全過程管理中，深刻認識到作為基建財務人員，不僅需要具備較強的會計基礎和財務管理知識，還要同時具備基本建設相關知識，了解基本建設流程，熟知政府采購法、招標投標法、民法典等法律法規(guī)。具備基本建設管理與財務管理雙重能力，才能從項目前期立項、編制概預算、招標采購到項目實施階段的管控，再到后期的竣工財務決算進行全過程跟蹤監(jiān)管，以發(fā)揮財務管理在基本建設中的作用。而目前的現(xiàn)狀是基建和財務復合型人才匱乏?；〞嫶蠖嗍菃渭儠媽I(yè)出身，對工程造價、工程量清單、工程預決算等基本建設專業(yè)知識了解不充分，無法真正實現(xiàn)基建項目財務監(jiān)管。

（三）醫(yī)院基本建設項目超概算現(xiàn)象嚴重

（1）市場環(huán)境因素影響。如項目概算批復期在2019年12月，而項目實施期在2021年6月，概算批復時間與實際開工時間長達1年零6個月之久，建筑材料、人工價格等均有所上漲。如建筑人工由111～124元/工日上漲至125～143元/工日，鋼材由3655～3858元/噸上漲至5981～6396元/噸。人工、材料的上漲勢必造成工程造價超出概算投資的情況。

（2）建設標準和工程內(nèi)容因素影響。

① 在施工圖審查階段，對涉及嚴重影響安全及違反工程建設標準的設計方案重新進行設計，以滿足消防、環(huán)保、節(jié)能等規(guī)范要求；

② 在項目實施階段，由于施工現(xiàn)場條件所限，原設計不能滿足施工要求，需要調(diào)整設計方案，另外因醫(yī)院調(diào)整樓層功能布局等而出現(xiàn)設計變更。

（3）合同管理不當因素影響。在合同擬定時，對涉及經(jīng)濟類條款審核不嚴密，如預付款比例、工程進度款結(jié)算方式、結(jié)算依據(jù)、價格調(diào)整方式、質(zhì)量保證金形式與比例等考慮不夠全面，出現(xiàn)合同條款約定不清，不利于項目建設情況，在竣工結(jié)算時工程造價大大超出概算投資范圍。

（四）醫(yī)院基建項目竣工結(jié)算與財務決算滯后

根據(jù)財建〔2016〕503號《基本建設項目竣工財務決算管理暫行辦法》第二條，基本建設項目完工可投入使用或者試運行合格后，應當在3個月內(nèi)編報竣工財務決算，特殊情況確需延長的，中小型項目不得超過2個月，大型項目不得超過6個月。但在項目實際運行過程中，通常很多醫(yī)院在工程竣工后，沒有辦理相關驗收手續(xù)就交付使用了，從而忽視后續(xù)竣工驗收、結(jié)算、竣工財務決算等工作。分析其原因一是基建部門認為工程已交付使用，結(jié)算工作滯后對醫(yī)院不會產(chǎn)生影響；二是施工過程變更洽商未及時處理，工程造價核算不清、工程資料不完整；三是財務部門對基建項目竣工結(jié)算未引起重視，監(jiān)管力度弱。

三、加強醫(yī)院基本建設項目財務管理的對策

醫(yī)院基本建設項目經(jīng)過可行性研究、立項、初設、報批、概算、招標、施工、竣工驗收、結(jié)算、竣工財務決算等程序，最終形成固定資產(chǎn)。加強醫(yī)院基建財務管理，讓財務管理貫穿于基本建設的各個階段，提高財政資金的投資效益。結(jié)合當前A醫(yī)院基本建設項目管理中存在的問題，可以從以下幾個方面來加以完善。

（一）建立健全基建項目管理體系

（1）建立基本建設管理制度，完善基本建設程序。基本建設項目必須嚴格按照基本建設程序組織實施，明確各部門職責分工，規(guī)范項目招標采購，規(guī)范實施管理，并做好合同和資金管理工作，嚴格執(zhí)行項目竣工驗收和結(jié)算審核程序，以提高投資效益，確保基本建設項目質(zhì)量、進度和安全。

（2）成立基本建設領導小組。在項目立項或建設任務下達以后，醫(yī)院要第一時間成立基本建設領導小組，小組成員包括基建、財務等相關部門管理人員。要明確小組成員崗位責任，并委派具備勝任資格的財務人員參與到項目建設全過程管理中。

（3）做好基建項目財務管理基礎工作，健全內(nèi)部財務管理制度。項目立項后，按照規(guī)定編制項目資金預算，指定專人負責基本建設財務工作，根據(jù)批準的項目概、預算做好賬務設置和賬務管理，對基本建設項目內(nèi)的材料、設備采購、固定資產(chǎn)等各項財產(chǎn)物資做好原始記錄，實行專項資金專項管理，嚴格執(zhí)行建設資金支付程序，合理控制、分配待攤支出，并定期向主管部門報送基本建設財務報表和資料。通過規(guī)范基本建設財務行為，嚴格控制建設成本，減少資金損失和浪費，提高投資效益。

（4）建立項目資料管理制度。項目資料是項目實施過程重要的組成部分，也是項目建設與竣工驗收的必備條件。項目資料包括項目基本情況、核批文件、建設手續(xù)、招投標文件、合同、造價審核資料、施工過程資料、竣工驗收及結(jié)、決算資料等。在基建項目完工驗收后，完整的項目資料，為竣工結(jié)算和竣工財務決算編制提供重要依據(jù)，確?；椖孔罱K順利通過財政部門的評審。

（5）注重加強基建財務人員的培養(yǎng)。對于從事基建核算的財務人員不但要具備會計實務、財務管理等專業(yè)知識，還需要熟悉基本建設程序，了解工程造價、招投標、政府采購等政策。醫(yī)院要提供學習機會，多層次多渠道提高基建財務人員專業(yè)水平。同時，基建財務人員要參與到基本建設項目中，主動學習并實施對基建項目的核算、控制和監(jiān)督作用，降低財務風險。

（二）發(fā)揮財務管理在基建項目中的監(jiān)管作用

醫(yī)院要提高對基本建設項目財務管理的重視度，完善監(jiān)督體制，讓財務人員參與到基建工程項目的規(guī)劃、成本預算、審計、竣工等各個環(huán)節(jié)中，發(fā)揮他們應有的監(jiān)管職能，確?；üこ添椖宽樌_展。

（1）在項目招標工作中發(fā)揮監(jiān)管作用。按照項目初步設計或項目實施方案批準的招標采購范圍、組織形式和方式，對項目勘察、設計、造價咨詢、施工、監(jiān)理及工程貨物等招標采購活動進行監(jiān)管；對限額以下施工、監(jiān)理、造價咨詢、電梯的采購，嚴格執(zhí)行政府采購規(guī)定，如根據(jù)中央國家機關《關于2021-2022年工程施工項目定點采購有關事宜的通知》，預算在120萬元（含）-400萬元（不含）的工程施工項目，采購人應從政府采購定點供應商中選取不少于3家符合條件的，通過競爭性方式確定1家擬成交供應商；預算在120萬元（不含）以下的，采購人可自行組織采購，也可在定點供應商中直接選取1家擬成交供應商；除此以外，要從財務管理角度對招標文件內(nèi)經(jīng)濟條款進行審核，對工程量清單、招標控制價進行校對，對于存在疑問、模糊不清的數(shù)字、條款等主動與項目負責人及有關部門溝通確定。

（2）在項目合同簽訂過程中發(fā)揮監(jiān)管作用。施工合同一般包含協(xié)議書，通用合同條款和專用合同條款。財務管理人員要對合同內(nèi)經(jīng)濟類條款進行審核把關，如合同形式、預付款額度、預付辦法、預付款的扣回與還清、進度款支付比例和時間、質(zhì)量保證金的形式與比例、竣工結(jié)算、設計變更引起的價格調(diào)整方式、物價波動引起的價格調(diào)整方式等進行詳細的分析與審閱，確保合同文本利于項目建設；對于政府定點采購的項目，除經(jīng)濟條款外，審核其簽約合同價是否給予承諾優(yōu)惠率，如施工承諾優(yōu)惠率一般為3%～6%，監(jiān)理承諾優(yōu)惠率一般為5%～15%，造價咨詢承諾優(yōu)惠率一般為15%～25%，簽約前要進行政府定點采購網(wǎng)上備案，備案通過后憑備案表訂立書面合同。

（3）在工程價款結(jié)算中發(fā)揮監(jiān)管作用。工程價款結(jié)算應按規(guī)范的工程價款結(jié)算程序支付資金，合同約定應符合財政支出預算管理有關規(guī)定。嚴格審查合同條款內(nèi)預付工程款數(shù)額、支付時限及抵扣方式，工程進度款、竣工價款、質(zhì)量保證金的支付方式、數(shù)額及時限，發(fā)生工程變更時，工程價款的調(diào)整方法、索賠方式、時限要求及金額支付方式，并且以項目負責人簽批的現(xiàn)場簽證、變更簽證、支付報審表，監(jiān)理公司出具的工程款支付證書、造價審核公司出具的審核建議等為依據(jù)，確保項目實際執(zhí)行進度與進度款支付比例相吻合，做到工程價款結(jié)算有理有據(jù)，保證財政資金使用的安全性。

（三）合理編制工程造價預算、嚴格控制工程變更

（1）合理編制工程造價預算。工程造價是工程項目管理中的重點之一，也是工程項目投資人最為關注的部分。工程項目的造價對工程項目的實施起到了決定性的作用，其影響著工程整體項目實施的節(jié)奏。在招投標階段，可由專業(yè)的造價咨詢公司負責工程量清單的編制工作，以保證預算的準確性。工程量清單是招標控制價、投標報價的依據(jù)，也是支付工程進度款、調(diào)整合同價款、辦理竣工結(jié)算的依據(jù)。詳盡、全面的預算能夠減少投資風險，推進項目執(zhí)行。

（2）嚴格控制工程變更。為避免工程造價增加，應嚴格控制工程變更，但醫(yī)院基本建設項目具有特殊性，工程變更不可避免。為有效防范工程變更，在項目前期，應選擇信譽好、技術(shù)力量雄厚的設計公司，按照國家現(xiàn)行規(guī)范設計，并嚴格進行施工圖審查；施工階段，應做好設計圖紙交底、圖紙會審工作，設計人員應加強與施工技術(shù)人員的現(xiàn)場溝通，減少施工圖設計變更；對確需變更的工程事項，落實變更程序，控制工程變更審批權(quán)限，并做好工程變更后合同價款調(diào)整工作；對于工程重大變更，執(zhí)行“三重一大”事項要求。由項目負責人匯總工程變更原因、內(nèi)容、依據(jù)、影響，報主管院領導審批，必要時報院長辦公會或黨委會進行審議。

（3）重視市場因素引起的超概問題。根據(jù)《中央預算內(nèi)直接投資項目管理辦法》第二十七條，項目由于政策調(diào)整、價格上漲、地質(zhì)條件發(fā)生重大變化等原因確需調(diào)整投資概算的，由項目單位提出調(diào)整方案，按照規(guī)定程序報原概算核定部門核定。概算調(diào)增幅度超過原批復概算百分之十的，概算核定部門原則上先商請審計機關進行審計，并依據(jù)審計結(jié)論進行概算調(diào)整。因此，對于人工、材料等市場環(huán)境因素引起的超概行為，要編制概算調(diào)整書、調(diào)整概算與原核定概算對比表，并說明調(diào)整概算的原因、依據(jù)和計算方法，同時備齊調(diào)整概算有關的招標文件、合同、施工圖及預算文件等資料。

（四）強化基本建設項目竣工結(jié)算與決算的管理

（1）竣工結(jié)算必須要真實地反映出整個工程的實際造價，經(jīng)審查的工程竣工結(jié)算是核定建設工程造價的依據(jù)，也是建設項目竣工驗收后編制竣工結(jié)算和核定新增固定資產(chǎn)價值的依據(jù)。因此，項目竣工驗收質(zhì)量合格后，基建財務人員要落實好竣工結(jié)算及審計工作，嚴密把控審核狀況，做到工完賬清，資料完整。

（2）在竣工決算前財務管理人員要做好基建項目的賬目核對及賬務調(diào)整工作，同相關部門一同對財產(chǎn)物資進行核實處理，做好檔案資料的歸集整理工作。竣工財務決算編制完成后上報財政部審批。項目竣工財務決算包括竣工財務決算報表、竣工財務決算說明書以及相關材料。在項目竣工驗收合格后，財務管理人員要會同相關部門及時辦理資金清算和資產(chǎn)交付手續(xù)，并依據(jù)竣工財務決算批復意見辦理產(chǎn)權(quán)登記以及資產(chǎn)登記入賬、調(diào)賬等手續(xù)。

結(jié)語

綜上所述，對于當前醫(yī)院基本建設財務管理工作中存在的問題與不足，要分析原因、總結(jié)經(jīng)驗、通過健全財務管理制度、加強基建財務人員培養(yǎng)，從整體上提高對基建財務管理的重視程序。優(yōu)秀的基本建設財務管理不僅能確保項目順利實施，更能保證財政資金的規(guī)范使用，發(fā)揮投資效益、防范財務風險。