徐曉航, 高 惠, 趙季偉, 王永祥, 施學(xué)強(qiáng), 孫 浩

(1. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 創(chuàng)傷中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

譫妄是臨床上常見的精神行為異常綜合征，又稱為急性腦綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)清晰度下降、思維混亂、視幻覺等，常繼發(fā)于創(chuàng)傷及腦血管手術(shù)后[1]。譫妄是多易感因素、誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果[2-4]。早期識(shí)別譫妄發(fā)生相關(guān)因素，加強(qiáng)對(duì)患者可疑癥狀評(píng)估和對(duì)癥改善是治療的關(guān)鍵。目前，譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，外科病房尚無早期檢測(cè)譫妄的準(zhǔn)確方法。本研究回顧性分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的168例嚴(yán)重多發(fā)傷患者譫妄發(fā)生情況及可能相關(guān)危險(xiǎn)因素，為創(chuàng)傷中心系統(tǒng)全面地開展患者譫妄危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估及預(yù)防管理提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心2021年6月—2022年1月收治的168例患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(n=65)和非譫妄組(n=103)。納入標(biāo)準(zhǔn): 多發(fā)傷入院且損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分者; 既往未發(fā)生譫妄者; 臨床資料完整者; 患者及家屬對(duì)本研究知情同意; 年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): 神經(jīng)外科疾病并行手術(shù)治療者; 具有精神疾病史患者; 長(zhǎng)期服用抗精神病藥物者; 酒精依賴史患者; 視覺障礙、聽力障礙患者; 24 h內(nèi)死亡者。

1.2 方法

由病房護(hù)士在患者入院后12 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行譫妄評(píng)估，此后每12 h對(duì)患者進(jìn)行1次譫妄評(píng)估，平均評(píng)估時(shí)間為2.5 min, 根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)增加評(píng)估頻率，直至患者死亡或者出院。采用意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM)評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄: ① 急性的意識(shí)狀態(tài)變化或波動(dòng): ② 注意力渙散、無法集中; ③ 意識(shí)水平改變; ④ 思維混亂。①、②同時(shí)存在且合并③、④其中1項(xiàng)時(shí)，可認(rèn)為存在譫妄[5]。該量表敏感度為92.0%左右，特異度為88.5%左右，評(píng)價(jià)者間的一致性系數(shù)為0.9[6]。

待患者入住創(chuàng)傷中心后，收集患者基本資料。參照相關(guān)研究[7-9]并結(jié)合創(chuàng)傷中心患者特點(diǎn)自制譫妄危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)收集表，包括性別、年齡、機(jī)械通氣、低白蛋白血癥、低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg)、由重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷中心及創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生昏迷、合并腦外傷、開放性骨折、有創(chuàng)操作(胸腔閉式引流、骨牽引、留置導(dǎo)尿等)等情況和合并高血壓病史、合并糖尿病病史、疾病嚴(yán)重程度[急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，單因素分析行χ2檢驗(yàn)，將篩選出的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算各影響因素的優(yōu)勢(shì)比 (OR) 及回歸系數(shù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者譫妄發(fā)生情況

將168例創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者，根據(jù)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(n=65)和非譫妄組(n=103), 譫妄發(fā)生率為38.69%。譫妄組患者根據(jù)譫妄的3種分型[10], 分為活動(dòng)增多型41例，活動(dòng)減少型9例，混合型15例。

2.2 創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生譫妄的單因素分析

譫妄組和非譫妄組創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者在年齡、機(jī)械通氣、低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg)、由ICU轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生昏迷、合并高血壓病史、合并腦外傷、有創(chuàng)操作(胸腔閉式引流、骨牽引、留置尿管等)、疾病嚴(yán)重程度(APACHE Ⅱ評(píng)分>21分)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組在性別、低白蛋白血癥、開放性骨折、合并糖尿病病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

2.3 創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生譫妄的Logistic回歸分析

以譫妄發(fā)生與否為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元Logistic逐步回歸分析，分析顯示，年齡>60歲、機(jī)械通氣、低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg)、由ICU轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生昏迷、合并高血壓病史、合并腦外傷、有創(chuàng)操作、疾病嚴(yán)重程度高(APACHE Ⅱ評(píng)分>21分)是創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者譫妄發(fā)生的單因素分析[n(%)]

表2 創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

譫妄是以意識(shí)障礙為主要特征的器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征[11]。譫妄的發(fā)生機(jī)制尚未明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為譫妄是大腦神經(jīng)系統(tǒng)在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生功能紊亂[12]。創(chuàng)傷中心患者多為病情急、傷情重的高危患者，住院期間容易發(fā)生譫妄。目前，對(duì)創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究以創(chuàng)傷中心譫妄患者為切入點(diǎn)，探討其發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究共收集168例創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者臨床資料，其中譫妄患者數(shù)為65例，譫妄發(fā)生率為38.69%, 且以活動(dòng)增多型為主，分析原因可能與本研究人群中高能量損傷患者占據(jù)比例較高有關(guān)[13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、機(jī)械通氣、低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓< 60 mmHg)、由ICU轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生昏迷、合并高血壓病史、合并腦外傷、有創(chuàng)操作、APACHE Ⅱ評(píng)分>21分是創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者并發(fā)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡是公認(rèn)的譫妄危險(xiǎn)因素，尤其是年齡>60歲患者，其大腦已發(fā)生退行性改變，認(rèn)知和學(xué)習(xí)功能減退，同時(shí)大多伴隨1種或多種慢性基礎(chǔ)疾病，大腦細(xì)胞對(duì)刺激耐受差，輕微刺激即可誘發(fā)譫妄。研究[14]顯示，年齡>75歲患者的譫妄發(fā)生率相較于65～72歲患者增加了3倍。本研究顯示，機(jī)械通氣是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者氣管造成損傷，同時(shí)四肢被約束，無法與外界進(jìn)行言語溝通; 此外，長(zhǎng)期臥床以及周圍環(huán)境等因素對(duì)患者心理及精神造成極大壓力，引發(fā)應(yīng)激，最終導(dǎo)致譫妄[15]。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧反應(yīng)最為敏感和強(qiáng)烈，低氧血癥可以直接導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、水腫以及神經(jīng)突觸功能失調(diào)、信號(hào)傳遞異常，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)壓升高、大腦皮層異常放電，進(jìn)而誘發(fā)譫妄?；颊邚腎CU轉(zhuǎn)出后，常伴有生理、心理或認(rèn)知方面的功能障礙，稱為ICU后綜合征(PICS), 改變患者行為、認(rèn)知能力[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷時(shí)昏迷是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，患者在意識(shí)恢復(fù)清醒前會(huì)有一段意識(shí)模糊期，此時(shí)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱，腦細(xì)胞葡萄糖代謝功能下降; 昏迷期間往往同時(shí)使用多種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，用藥后，患者短時(shí)間內(nèi)不適應(yīng)晝夜節(jié)律，喪失感知覺，易發(fā)生譫妄[17]。高血壓誘發(fā)譫妄的因素尚無定論，長(zhǎng)期高血壓使患者的大腦血管可塑性下降、脆性增加?；颊邔?duì)血壓變化較為敏感，當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí)，大腦易供血不足，導(dǎo)致腦組織缺氧、水腫，引起腦組織缺血再灌注損傷而誘發(fā)譫妄[18]。腦外傷發(fā)生后，腦組織發(fā)生嚴(yán)重的 “瀑布樣”炎癥反應(yīng)，急性缺血缺氧造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)神經(jīng)元凋亡，隨后小膠質(zhì)細(xì)胞過度活化，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成進(jìn)一步毒性傷害，最終導(dǎo)致譫妄[19]。有創(chuàng)操作可增加患者心理壓力，易促使處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生譫妄。本研究結(jié)果顯示, APACHE Ⅱ評(píng)分>21分是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即患者病情越嚴(yán)重越容易發(fā)生譫妄，與既往研究[20]結(jié)論相符，分析原因?yàn)榧膊≡絿?yán)重的患者，合并多器官功能衰竭的可能性越高，同時(shí)其心理創(chuàng)傷越嚴(yán)重，對(duì)檢查、治療的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，從而可能造成腦功能紊亂，出現(xiàn)譫妄。

綜上所述，創(chuàng)傷中心嚴(yán)重多發(fā)傷患者的譫妄發(fā)生率較高，年齡>60歲、機(jī)械通氣、低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓< 60 mmHg)、由ICU轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生昏迷、合并高血壓病史、合并腦外傷、有創(chuàng)操作、疾病嚴(yán)重程度高(APACHE Ⅱ>評(píng)分21分)是其并發(fā)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量較小，納入的譫妄危險(xiǎn)因素指標(biāo)較少，且未針對(duì)各亞型創(chuàng)傷中心譫妄患者分別分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，還需進(jìn)行大樣本、多中心研究，以進(jìn)一步深入探討。