易祥龍，陳其華，陳麗，黃新靈，尋毅，趙朝宇，袁忠行，王婷婷，周忠志

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

臨床上，糖尿病足潰瘍常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體麻木、靜息痛、皮溫降低和/或間歇性跛行，嚴(yán)重者可見(jiàn)遠(yuǎn)端肢體皮膚潰爛、感染，甚至壞疽。西醫(yī)目前常用局部氧療、自體富血小板血漿、植皮皮瓣修復(fù)、脛骨橫向骨搬移技術(shù)及血管介入等，但因其適應(yīng)范圍局限，效果并不理想。本病發(fā)展到后期易形成難愈性潰瘍，截趾/肢風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)隨著姑息性治療理念的興起，為中醫(yī)治療難愈性潰瘍提供更多空間。為此，筆者從“陽(yáng)虛陰結(jié)”角度探討溫陽(yáng)化瘀法治療糖尿病足潰瘍，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，糖尿病足潰瘍可歸屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“筋疽”范疇，《靈樞?癰疽》有“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑”。《秘傳外科方》記載足背瘡時(shí)提到“此證得于消渴病，發(fā)于足指者，名曰脫疽”，認(rèn)為脫疽乃消渴所致。關(guān)于消渴，《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治》有“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止……氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”，據(jù)此，后世醫(yī)家大多以陰虛為本、燥熱為標(biāo)作為消渴的基本病機(jī)。又該條原文“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”揭示了消渴也可因腎陽(yáng)不足，蒸化水氣無(wú)力，水液失于固攝而見(jiàn)小便量多。

“陽(yáng)虛陰結(jié)”理論源于《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”?！毒霸廊珪?shū)》“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”，揭示陽(yáng)能化氣，推動(dòng)津液運(yùn)行，清氣上升，濁氣下降，化生有形之邪排出體外的生理現(xiàn)象，明確陰邪結(jié)聚的產(chǎn)生在于陽(yáng)虛?！端貑?wèn)?刺法論篇》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”，疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵在于正邪交爭(zhēng)的結(jié)局，正氣源自機(jī)體先天元陰元陽(yáng)及后天陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，得益于“化氣成形”而保持陰陽(yáng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一。若陽(yáng)氣虧虛，平衡打破，陽(yáng)衰陰盛狀態(tài)持續(xù)時(shí)，化氣減少，成形增多，導(dǎo)致有形實(shí)邪內(nèi)生結(jié)聚。

《外科樞要》“脫疽……若元?dú)馓撊?，或犯房事，外涂寒涼，?nèi)服克伐，損傷脾胃，患處不潰”，強(qiáng)調(diào)元陽(yáng)虛弱是導(dǎo)致糖尿病足皮膚潰破長(zhǎng)期難愈的根源所在。陽(yáng)虛則寒勝，《素問(wèn)?舉痛論篇》指出“寒氣入經(jīng)……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，寒主收引，寒凝血瘀，易引起脈中血液運(yùn)行緩慢甚至閉塞，加重疼痛，引起結(jié)聚?！秱摽甲ⅰ酚小胺苍平Y(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何？水血是也”，水與血均屬陰，陰居下在內(nèi)，具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用，若失于調(diào)控，與寒、瘀相搏結(jié)而聚于下，則形成陰結(jié)。“陽(yáng)化氣”，津液、血液有賴陽(yáng)氣推動(dòng)、運(yùn)化。若陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，津血停聚，聚液成痰、凝血為瘀，形成有形實(shí)邪留聚于內(nèi)，導(dǎo)致脈絡(luò)閉塞，肌膚失養(yǎng)，日久必潰腐。因此，糖尿病足潰瘍病機(jī)可概括為無(wú)形之陽(yáng)虛為本，有形之陰邪結(jié)聚為標(biāo)，即陽(yáng)虛陰結(jié)，兩者共同參與疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。

2 治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病足潰瘍可分為未潰期和破潰期。未潰期多有足趾冷痛、趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失、不耐久行，這正是陽(yáng)虛氣血運(yùn)行無(wú)力，以及寒、痰、瘀等實(shí)邪互結(jié)的外在體現(xiàn)。破潰期局部出現(xiàn)紅腫熱痛、筋肉潰腐、膿液臭穢，全身可見(jiàn)寒熱往來(lái)、畏寒汗出膚冷，口渴但不多飲，表明潰瘍破損時(shí)津液外失，正邪交爭(zhēng)，加重?fù)p耗陽(yáng)氣，出現(xiàn)肌表失于溫煦；之后表現(xiàn)為局部潰肉色白、筋肉難生、膿液清稀，伴全身畏寒，肢冷加重，提示津液漸損，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣損耗突出，潰瘍難以自愈。進(jìn)一步表明在糖尿病足潰瘍整個(gè)發(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)虛病變本質(zhì)的存在。

糖尿病足潰瘍病程長(zhǎng)，久不收口，腐潰難愈。脾主肌肉四肢，脾陽(yáng)主升發(fā)、布散津液于肌膚；創(chuàng)口滲液持續(xù)外流，營(yíng)陰流失，以致脾陽(yáng)運(yùn)化動(dòng)力加快，負(fù)荷增加，被迫調(diào)動(dòng)元陽(yáng)，引起腎陽(yáng)虧損。腎主水液代謝，腎陽(yáng)蒸化失常，水濕內(nèi)停，氣血運(yùn)行受阻；脾為生痰之源，痰飲內(nèi)生，聚而難化；陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒性收引、濕性趨下，攜痰留聚于足，脈絡(luò)運(yùn)行不暢，寒、濕、痰、瘀共為陰邪，縱橫相交便為結(jié)，致潰瘍遷延難愈?？傊?，糖尿病足潰瘍證屬脾腎陽(yáng)虛、寒凝血瘀，據(jù)此當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、活血化瘀為其主要治法。

《外科理例》記載“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，腳焮痛……次年忽發(fā)渴，服生津等藥愈盛，用八味丸而愈”，表明對(duì)糖尿病足潰瘍僅采用生津補(bǔ)液等治法可能加重病情，而宜用腎氣丸培補(bǔ)腎陽(yáng)，蒸騰水汽，布散津液?！锻饪普凇匪d消渴脫疽案則采用內(nèi)外兼治，內(nèi)服以補(bǔ)腎健脾為要，配合灸法、手術(shù)外治，即“外治之理即內(nèi)治之理”（《理瀹駢文》），外治以艾灸溫陽(yáng)行氣，調(diào)動(dòng)機(jī)體氣血運(yùn)行；手術(shù)去除壞死腐肉，以達(dá)祛瘀生新目的。外科全生派醫(yī)家王維德為乳巖創(chuàng)制的“陽(yáng)和湯”（熟地黃、麻黃、鹿角膠、芥子、肉桂、姜炭、甘草）具有溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)血化瘀之功，后世延伸為治療陽(yáng)虛寒凝“陰疽”常用方，“脫疽”也屬此類，體現(xiàn)“陽(yáng)虛陰結(jié)”的治療思想，即溫陽(yáng)以散寒，化瘀以活血生新。因此，對(duì)糖尿病足潰瘍，內(nèi)服方當(dāng)選腎氣丸為主，配合理中湯，酌以桃紅四物湯加減，以達(dá)溫腎健脾、活血化瘀目的。腎氣丸用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，防止先天之本陽(yáng)氣虧耗過(guò)多，熟地黃、山藥、山萸肉分治腎、脾、肝，補(bǔ)充三臟之陰，所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”（《景岳全書(shū)?新方八陣?補(bǔ)略》）；澤瀉、茯苓、牡丹皮分瀉腎、脾、肝三臟之濁陰，為祛濕利水之意，全方體現(xiàn)“陽(yáng)化氣，陰成形”之本意，而用溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)之品消散陰邪結(jié)聚，使腎、脾、肝三臟得以發(fā)揮其溫煦、推動(dòng)、調(diào)節(jié)作用。配合理中湯健脾益氣，增強(qiáng)脾陽(yáng)運(yùn)化之力，培育后天之本，與腎氣丸合用是為補(bǔ)其陽(yáng)虛；桃紅四物湯驅(qū)散陰邪為主，活血化瘀疏通脈絡(luò)，助脾胃行其津液以濡養(yǎng)肌膚，促進(jìn)修復(fù)，是為治其陰結(jié)。

外治方面，本團(tuán)隊(duì)自創(chuàng)外用制劑溫陽(yáng)生肌膏（由肉桂、丁香、乳香、沒(méi)藥等組成），方中肉桂味辛大熱，歸腎、脾經(jīng)，可補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈、散寒止痛；丁香性溫味辛，歸脾、腎經(jīng)，可溫中散寒、補(bǔ)腎助陽(yáng)?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》載“丁香溫中散滯；肉桂補(bǔ)命門之真火，扶脾胃之虛寒，堅(jiān)筋骨，通血脈”，二者均有辛溫助陽(yáng)之功，相伍則溫腎暖脾、散寒活血效力更強(qiáng)。乳香性溫味辛，歸脾經(jīng)，有活血定痛、消腫生肌之功；沒(méi)藥性平味苦，歸脾經(jīng)，有散瘀定痛、消腫生肌之功?！侗静菥V目》：“乳香活血，沒(méi)藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用?！彼乃幒嫌?，具有溫陽(yáng)散寒、化瘀生肌之功。臨床研究表明，溫陽(yáng)生肌膏能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3 典型病例

患者，男，56歲，2020年7月13日就診。右足皮膚潰爛伴腫痛、滲出2月余?？滔拢河易愕變?nèi)側(cè)及大趾皮膚破損、約5 cm×4 cm×1 cm，有膿液、呈黃白色壞死絮狀樣，可聞及腐臭味，創(chuàng)面肉芽色黯紅，部分蒼白，水腫明顯，無(wú)滲血，局部皮溫明顯低于左足，雙足踝關(guān)節(jié)以下皮溫略低，雙側(cè)脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，應(yīng)指無(wú)力，遠(yuǎn)端雙側(cè)足趾顏色鮮紅、皮溫低、指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，足趾各關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，足部以陣發(fā)性脹痛為主，入睡前偶伴刺痛，影響正常行走及夜間睡眠，需服止痛及助眠藥入睡，精神欠佳，伴乏力、口渴、納差，平素畏寒、喜溫，大便調(diào)，小便可、色稍黃，舌紅，苔中黃厚膩、根部白膩，舌下絡(luò)脈迂曲明顯變粗，脈弦滑數(shù)、重按無(wú)力。既往糖尿病史10余年。西醫(yī)診斷：糖尿病足潰瘍。中醫(yī)診斷：脫疽，屬脾腎陽(yáng)虛、濕熱瘀滯證，為本虛標(biāo)實(shí)、陽(yáng)虛陰結(jié)之象。治宜清熱利濕、活血化瘀為主，佐以健脾益氣。方用四妙勇安湯合桃紅四物湯加減：金銀花30 g，玄參15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁20 g，紅花6 g，生地黃20 g，赤芍15 g，川芎10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，黃柏6 g，白術(shù)10 g，黨參6 g，肉桂3 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。傷口紗條引流，暫常規(guī)換藥處理，敷料滲透則及時(shí)更換。

2020年7月21日二診：口渴稍有改善，仍夜間疼痛，偶有刺痛感，睡眠不佳，精神稍有好轉(zhuǎn)，納差無(wú)明顯改變，二便可，舌紅，苔黃白膩稍厚、根部白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦數(shù)、重按稍有應(yīng)指。考慮濕熱之象較前減退，治當(dāng)健脾益氣、活血化瘀，佐以溫陽(yáng)利水。改方理中湯合桃紅四物湯加減：人參15 g，白術(shù)20 g，干姜15 g，桃仁20 g，紅花6 g，生地黃15 g，白芍15 g，川芎10 g，薏苡仁20 g，炮附片10 g，生姜15 g，甘草10 g。繼服7劑。傷口略有縮小，局部滲液較前減少，肉芽顏色部分蒼白，遂行局部壞死組織清除，予溫陽(yáng)生肌膏聯(lián)合抗菌敷料處理，每日1次。

2020年7月29日三診：口渴減輕，夜間疼痛稍減，精神明顯好轉(zhuǎn)，飲食稍有改善，舌紅，苔白膩，根部白膩減輕，脈弦細(xì)數(shù)、重按有應(yīng)指感。證屬脾腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)，治以溫腎健脾、活血利水。方選腎氣丸合理中湯加減：炮附片10 g，肉桂6 g，熟地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，甘草10 g。繼服7劑。傷口約4 cm×3.5 cm×0.9 cm，局部無(wú)明顯滲液，肉芽顏色較前稍紅潤(rùn)。外用藥同前。

2020年8月7日四診：諸癥均有改善，稍口渴，舌紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲稍有改善，脈細(xì)數(shù)。證屬脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻滯，治以溫腎健脾、活血化瘀，方選腎氣丸合理中湯、桃紅四物湯加減：炮附片6 g，肉桂6 g，山萸肉10 g，熟地黃6 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜6 g，桃仁6 g，紅花3 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，甘草6 g。繼服14劑后根據(jù)患者病情辨證加減，外用藥同前，持續(xù)治療近2個(gè)月，傷口基本愈合，繼續(xù)?？茡Q藥，并定期檢查足趾，控制血糖，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者為中年男性，糖尿病史多年，平素畏寒喜暖，四肢不溫，舌苔根部白膩，潰瘍持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可知其為陽(yáng)虛體質(zhì)；夜間刺痛，創(chuàng)面局部紅腫熱痛、滲出，舌下絡(luò)脈怒張，苔中黃白厚膩，雙足皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)弱，乃寒凝互結(jié)、瘀而化熱之象，實(shí)為陰邪結(jié)聚，脾陽(yáng)虧虛，納差、乏力倦怠，又肝體陰而用陽(yáng)，一身之陽(yáng)氣虧虛，筋失濡養(yǎng)，則四肢萎廢、不耐久行。治應(yīng)固護(hù)陽(yáng)氣之本，并據(jù)濕、寒、瘀等偏盛而適時(shí)調(diào)整用藥，終獲滿意療效。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著對(duì)糖尿病足潰瘍的研究深入及慢性潰瘍姑息性治療理念的興起，臨床應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，守正創(chuàng)新。對(duì)糖尿病足潰瘍尤其難愈性潰瘍應(yīng)立足陽(yáng)虛為本、陰邪結(jié)聚為標(biāo)，從“化氣成形”到“陽(yáng)虛陰結(jié)”理論進(jìn)行辨證，治以溫陽(yáng)化瘀法為中心，隨證選方，內(nèi)治可用腎氣丸合理中湯、桃紅四物湯加減，外治以溫陽(yáng)生肌膏，并視創(chuàng)面愈合情況調(diào)整用藥，可為臨床治療糖尿病足潰瘍提供新思路。