賈鈺潔，方瑜，楊林，肖海娟，指導(dǎo)：沈舒文

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

食管癌是發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，屬中醫(yī)四大難癥之“膈”，即《素問?至真要大論篇》所述“飲食不下，鬲咽不通，食則嘔”。臨床上，早期食管癌一般僅有輕微癥狀，如吞咽哽噎感、食管異物感、胸骨后不適等，進(jìn)行性咽食困難是本病的特征性表現(xiàn)，吞咽困難加重時(shí)可出現(xiàn)進(jìn)食嘔吐，嘔吐物以黏液和泡沫為主，可夾雜少量食物。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈舒文教授是全國第四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī) 40余載，具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，擅長治療疑難雜癥，尤其以“三維六綱”從不同病期及病理狀態(tài)采用不同治法，在食管癌辨證施治方面另辟蹊徑，茲介紹如下。

1 三維六綱

“三維六綱”是圍繞疾病的病因、病性、病勢3個(gè)維度，將寒熱、虛實(shí)、滯逆六綱貫穿其中，以寒熱、虛實(shí)定病性，滯逆判病勢，形成套合證候的辨證結(jié)構(gòu)維度，將辨證提綱挈領(lǐng)化，提高了辨證論治的精準(zhǔn)性。食管癌病位在食道，乃胃氣所屬，其病變中心外展可涉及肝、脾、腎。病因以正氣虧虛為本，飲食、情志等因素為標(biāo)。病因?qū)е虏⌒缘暮疅?、虛?shí)，以及病勢即氣機(jī)的逆與滯。

1.1 病因之標(biāo)與本

1.1.1 正氣虧虛

沈教授認(rèn)為，正氣虧虛，陰陽不和是食管癌發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根本因素?！吨T病源候論?噎候》“夫陰陽不和，則三焦隔絕。三焦隔絕，則津液不利。故令氣塞不調(diào)理也，是以成噎”，指出陰陽不和是噎塞不通的基礎(chǔ)。機(jī)體正氣不足則陽氣先虛，陽虛不能制陰，則陰邪內(nèi)生，聚久為毒；陽氣不足，則臟腑溫煦、宣發(fā)、運(yùn)化、疏泄、通調(diào)等功能障礙，產(chǎn)生痰氣、毒瘀等實(shí)邪，日久相互蘊(yùn)結(jié)而成癌腫；陽氣不足，陽損及陰，至陰竭陽脫，則成津枯陽微之證?？傊?，正氣虛會造成人體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，免疫功能下降，虛不勝邪，進(jìn)而加速腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。

1.1.2 飲食、情志所傷

有資料表明，嗜食腌制品、煙酒及燙食是食管癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。這些因素反復(fù)刺激食道黏膜上皮不斷增生與修復(fù)而誘發(fā)異型細(xì)胞并逐漸癌變?！鹅`樞?師傳》云：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。”飲食偏嗜，既損食管脈絡(luò)，又傷胃氣，氣滯血瘀阻滯食管，疾病遂發(fā)。明代張景岳已經(jīng)認(rèn)識到食管癌與情志內(nèi)傷、飲酒過度有關(guān)，認(rèn)為“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病于上，精血枯涸則燥結(jié)病于下”（《景岳全書?噎膈》）。沈教授認(rèn)為，憂思傷脾，惱怒傷肝，脾失健運(yùn)，津液失布，痰氣相搏；肝氣郁結(jié)，日久成瘀；痰氣瘀壅阻于食道，飲食難下而成噎膈。

1.2 病勢之滯與逆

沈教授強(qiáng)調(diào)食管癌最突出的病勢表現(xiàn)為氣機(jī)失調(diào)，尤以滯和逆最為突出。氣滯、氣逆是導(dǎo)致食管癌發(fā)生的重要因素。一方面，氣滯為引發(fā)食管癌實(shí)邪滋生之先導(dǎo)，常與痰相兼，與血相凝，《臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃》所謂“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”。情志失調(diào)，憂思郁怒，或飲食不節(jié)，寒熱不適，均可引起氣機(jī)郁滯，氣不布津，聚而為痰，阻于食道；或氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，久而成瘀；或氣滯、血瘀、痰濁互結(jié)，阻于食道，致飲食不下而發(fā)為噎膈。另一方面，胃氣上逆，則失腐熟和降，胃酸易反流損傷食道，脾失健運(yùn)升清，濕聚生痰，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀凝結(jié)，積而成癌瘤。津液隨逆氣而上，不能下咽，久之則臟腑失養(yǎng)，食道狹窄，進(jìn)食不順，加重病情。

1.3 病性之寒熱虛實(shí)

沈教授認(rèn)為，食管癌病機(jī)多系脾胃氣機(jī)升降失常及運(yùn)化功能障礙。一方面，脾升胃降失常，痰氣交阻，日久成瘀，以致痰瘀互結(jié)，郁久化熱，耗傷陰精，易生熱毒之證；陰損及陽，寒從中生，濕聚痰凝，可為異形腫物；另一方面，脾胃運(yùn)化功能障礙，則氣血生化之源不足，此時(shí)病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣虛日久而氣陽兩虛，血虛日久而陰津匱乏。病情遷延不愈，故表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)的復(fù)雜癥狀?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》有“陽化氣，陰成形”，陽氣推動(dòng)精血津液化為氣，維系五臟六腑的生理功能，精血津液聚而成形，充血脈濡臟腑。若“陽化氣”不及，則臟腑功能不足、溫煦推動(dòng)無力，津液不能正常輸布和排泄，則陰津凝斂成形，導(dǎo)致“陰成形”太過，表現(xiàn)為痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，日久成瘤。而這種錯(cuò)綜復(fù)雜表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理本質(zhì)乃“陰陽氣不相順接”。

2 分期治療

沈教授認(rèn)為，食管癌發(fā)病以正虛為根本原因，飲食所傷、情志內(nèi)傷為重要原因，此三者均可產(chǎn)生氣滯、痰濁、毒瘀等病理因素，進(jìn)而阻礙氣機(jī)升降。病因與病性、病勢因果相關(guān)聯(lián)，病性之間多相疊加，有寒熱錯(cuò)雜或氣血陰陽之損，又有虛實(shí)標(biāo)本相兼，病勢有滯、逆之變。故治當(dāng)化痰行氣、解毒化瘀等，尤重以潤為降，總以納食進(jìn)谷存胃氣，終使正虛得補(bǔ)，氣機(jī)升降平衡，達(dá)到保胃氣、存津液目的。

2.1 早期——開痰降氣，寬胸散結(jié)

食管癌早期以間歇性咽食有哽噎感、滯留感，胸骨后不適為最普遍的癥狀特征，下段食管癌常表現(xiàn)為劍突下不適。沈教授認(rèn)為，此時(shí)痰氣交阻，阻隔胃氣，正氣始虧，導(dǎo)致氣滯痰瘀，交阻于胃之上口。臨床多表現(xiàn)為吞咽時(shí)有梗阻感，胸骨后異物感，嘔吐痰涎，噯氣甚或呃逆，舌紅苔膩，脈弦滑。治當(dāng)降氣化痰散結(jié)以攻邪，兼補(bǔ)脾益胃以扶正。方選半夏厚樸湯以開痰降氣，原方用于“婦人咽中如有炙臠”（《金匱要略?婦人雜病脈證并治》），即婦人喉中異物梗阻，吐之不出，咽之不下，系情志郁結(jié)，痰氣交阻于咽喉?！睹麽t(yī)指掌?噎膈證六》云：“膈病多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸，臆而生痰?！惫手我曰敌袣忾_結(jié)。方中半夏化痰散結(jié)、下氣降逆；厚樸、生姜辛開苦降，寬中下氣；茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏消痰；紫蘇葉芳香開郁、宣暢郁氣。沈教授認(rèn)為，梅核氣病機(jī)與食管癌哽噎感相似，均為痰氣交阻于咽喉，故臨床取半夏厚樸湯制方意，不失時(shí)機(jī)開痰降氣，以半夏、厚樸、茯苓、瓜蔞開痰下氣，紫蘇梗、枳殼寬胸下氣，如有食物滯留感且咽食梗阻者，當(dāng)破痰結(jié)，開郁結(jié)可用威靈仙，破痰結(jié)宜選夏枯草、浙貝母、山慈菇之屬。

2.2 進(jìn)展期——滋陰養(yǎng)胃，解毒散結(jié)

本期食管癌最常見癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，可伴有吞咽疼痛感。臨床可見患者常吞咽梗塞或疼痛，飲尚能入而食難下，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈弦細(xì)。沈教授認(rèn)為，其咽食難下與胃津虧虛、潤降失常最相關(guān)，故口干、舌紅可為潤降指征，治宜以潤為降促下食，常用滋陰養(yǎng)胃法，方以沙參麥冬湯為主，藥用太子參、麥冬、石斛、玉竹等，配開痰降氣之半夏、紫蘇梗、厚樸、瓜蔞、枳殼等?！睹}因證治?噎膈》認(rèn)為噎膈“因血液俱耗，胃脘亦槁，治宜潤養(yǎng)津液，降火散結(jié)”，尤強(qiáng)調(diào)“潤胃之干槁”。《四明心法?鬲證》認(rèn)為本病谷絕者“其腸胃必枯槁干燥……是胃陰亡也。”結(jié)合多年臨床實(shí)踐，沈教授認(rèn)為僅能進(jìn)半流食者，用理氣健胃消食、破結(jié)行滯之法多徒勞無功，獨(dú)“潤降”之功卓著，當(dāng)用甘涼潤之品少佐開痰降氣藥使“潤則食下”，以改善納食進(jìn)谷。本期能否有效改善患者進(jìn)食納谷是治療重點(diǎn)，也是評估中醫(yī)療效的標(biāo)志。

對于腫瘤侵及食管周徑2/3以上，且常伴有周圍浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期食管癌，考慮痰濕、毒瘀等病理因素凝結(jié)于食道，此時(shí)治療當(dāng)以解毒散結(jié)，促進(jìn)納谷進(jìn)食為原則?！夺t(yī)學(xué)津梁?噎膈》指出：“噎者，咽喉噎塞不通，飲易入，食難入也；膈者，胃口隔截而不受，飲食暫下，少頃復(fù)吐也。”對于飲食難咽、胸骨后疼痛、消瘦明顯、或有嘔吐赤汁、口渴咽干、舌質(zhì)紫黯少津、脈細(xì)澀者，可取五汁飲（韭汁、生姜汁、牛乳、梨汁、藕汁）以扶正培本，潤降下食，并加用急性子、硇砂、山慈菇、守宮、石見穿等破瘀軟堅(jiān)、消積解毒，標(biāo)本兼治。若腫瘤肆虐浸潤，耗氣傷血，致胃土虛敗，納谷漸絕，證見飲食難進(jìn)且?guī)缀豕Ｗ琛舛谭α?、語言低微、面色蒼白、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱者，沈教授尤重“谷昌則存，谷絕則亡”，藥用人參、白術(shù)、靈芝、砂仁、黃精補(bǔ)健脾氣，脾旺則化生氣血；佐以白術(shù)、砂仁、麥冬、山藥、豆蔻助胃納脾運(yùn)；以半夏、紫蘇梗、佛手、陳皮、旋覆花和降胃氣。若脾虛運(yùn)化不健而見乏力、納極差者，可用黃芪、生曬參、白術(shù)、石斛、天冬補(bǔ)脾胃養(yǎng)氣血；舌苔白膩、納呆者，以半夏、砂仁、豆蔻、紫蘇梗開胃降逆；大便少或排便不暢者，加肉蓯蓉、枳實(shí)、檳榔、萊菔子等消食導(dǎo)滯，增進(jìn)飲食。

2.3 后期——降逆止嘔，通絡(luò)止痛

本期可見患者食入即吐，飲食不下，泛吐清水或泡沫，屬中醫(yī)學(xué)“反胃”范疇，《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》有“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”。沈教授認(rèn)為，反胃一證乃胃氣不降，法當(dāng)和胃降氣，用小半夏湯加紫蘇梗、竹茹降逆止嘔。若嘔吐物為泡沫狀，或痰涎清稀，佐吳茱萸、丁香溫胃降逆；若胃虛腹?jié)M、嘔而無力者，可用大半夏湯去白蜜之膩滯；仍食入嘔不止，佐以代赭石重鎮(zhèn)降逆或青礞石下氣墜痰。若見胸骨后疼痛、灼熱，加黃連、刺猬皮、瓜蔞、枳殼、川楝子化痰熱寬胸止痛，痛甚者加蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛；病及背部者，加千年健、姜黃、蜈蚣；胃痛者加刺猬皮、沒藥；若背灼熱，加鱉甲、地骨皮清虛熱。

臨床上，晚期食管鱗癌主要采用放療，放療后部分患者可能出現(xiàn)局部皮損增厚等病理損害。放療屬火性，易傷陰津，致血虛風(fēng)燥，可選沙參、麥冬、當(dāng)歸、桑葚、蟬蛻、木賊等；對放射性肺炎而見咳嗽并口干者，佐以沙參、麥冬、天花粉、苦杏仁、桂枝、制百部等。

3 典型病例

患者，女，77歲，2019年9月28日初診。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不利，進(jìn)食硬質(zhì)食物哽噎不順，伴胃部不適，半月前吞咽不利加重，2019年9月12日于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行胃鏡檢查示“食管中段Ca，距門齒25～35 cm可見一環(huán)腔1/3周不規(guī)則腫物”，2019年9月15日病理檢查示“（食管中段）中分化鱗狀細(xì)胞癌”。平素喜食腌制食品，病后思慮過度?？滔拢和萄什焕?，口咽干澀，咳嗽，咯白色黏痰，自覺氣短，乏力，舌黯紅少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：食管癌。中醫(yī)診斷：噎膈，辨證為痰氣郁結(jié)、肺胃陰虛。治以化痰開郁、潤降胃氣為法。方以半夏厚樸湯加減：法半夏10 g，紫蘇葉10 g，厚樸15 g，茯苓10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，制百部10 g，人參10 g，沙參15 g，麥冬10 g，蛤蚧10 g，沉香5 g，威靈仙12 g，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年10月6日二診：口咽干澀明顯改善，氣短緩解，仍咳嗽、咯白色黏痰，乏力，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守方去蛤蚧、沉香，加瓜蔞10 g、夏枯草20 g、山慈菇15 g。繼服14劑。

2019年10月23日三診：口咽干澀感基本消失，精神可，咳嗽、咯痰明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方隨證加減繼服6個(gè)月，患者吞咽不利基本消失。

按：本案患者年老正氣已虛，又喜食腌制食品等，加之病后情志失調(diào)，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，津液失布，濕聚釀痰，痰氣相搏，阻于食道，致吞咽不利，即《臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃》“氣滯痰聚日壅，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物”。痰氣交阻于胃之上口，阻隔胃氣，致胃失和降，津液無以上承則口咽干澀。故選半夏厚樸湯為主開痰降氣，佐甘涼潤之品使其“潤則食下”，以改善納谷存胃氣，再加蛤蚧、沉香以納氣平喘，配威靈仙開郁結(jié)。

情志因素引起氣機(jī)升降失調(diào)是導(dǎo)致食管癌形成的關(guān)鍵病機(jī)之一。脾胃不和引起氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)而促進(jìn)食管癌的發(fā)生與發(fā)展，食管以通為順，具“六腑傳化物而不藏”之功能，故治以通降為主?？傊?，情志因素與脾胃失調(diào)引起氣逆是導(dǎo)致本病的主要因素，故治以潤降胃氣、開郁下痰為主，最終正虛得補(bǔ)，氣機(jī)升降恢復(fù)平衡，達(dá)到保胃氣、存津液的目的。

4 結(jié)語

在長期臨床實(shí)踐中，沈教授集歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，立足于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“三維六綱”辨證，強(qiáng)調(diào)食管癌病因與病性、病勢因果相關(guān)，正虛為發(fā)病之本，加之飲食、情志所傷，導(dǎo)致痰、毒、瘀等邪實(shí)阻礙氣機(jī)升降為標(biāo)，故治以化痰行氣、解毒化瘀為法，尤其注重以潤為降，促納食進(jìn)谷存胃氣，最終使正虛得補(bǔ)，氣機(jī)升降有序。為中醫(yī)治療腫瘤提供新的辨治思路，對提高本病臨床療效及延緩病情進(jìn)展具有指導(dǎo)意義。