龔偉偉 趙太宏 肖雨龍 業(yè)海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處，南京 210004)

抗菌藥物使用強度(defined daily dose，DDD)是指用于治療目的的成人抗菌藥物平均日劑量，其排除了藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，較為客觀地反應(yīng)抗菌藥物使用情況，廣泛應(yīng)用于抗菌藥物臨床使用評價與監(jiān)管[1-2]?，F(xiàn)三級綜合醫(yī)院在日常DDD監(jiān)管中仍存在諸多難題，筆者引入病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)這一反應(yīng)疾病收治平均難度指標[3]，擬通過波士頓矩陣分析工具，試圖為三級綜合醫(yī)院DDD管控提供較為有效的策略支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2017—2019 年某三甲綜合醫(yī)院28個科室出院病案首頁數(shù)據(jù)，運用BJ-DRGs分組器計算相關(guān)指標：總權(quán)重、DRG組數(shù)、入組病例數(shù)等指標，最終計算科室CMI指數(shù)；利用抗菌藥物標識，計算科室DDD強度。

1.2 研究方法

波士頓矩陣(BCG Matrix)由美國著名的管理學(xué)家波士頓咨詢公司創(chuàng)始人亨德森首創(chuàng)，此工具用市場增長率、相對市場份額兩個統(tǒng)計維度反映不同的產(chǎn)品發(fā)展前景[4-5]。

1.3 研究過程

繪制波士頓矩陣，分別以CMI指數(shù)、DDD值作為橫、縱坐標，以最大、最小值作為坐標的界值；以作為橫縱坐標的交點。分為4個象限后以各科室的CMI、DDD值作為坐標，標注于波士頓矩陣，得到2017—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室CMI和DDD波士頓矩陣圖。

2 結(jié)果

2.1 2017—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室DDD和CMI分布情況

28個科室平均CMI值為0.979±0.447，平均DDD值為48.570±37.383，見表1。

表1 2017年—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室CMI和DDDTab.1 CMI and DDD of each department in a tertiary general hospital from 2017 to 2019

2.2 各科室波士頓矩陣分布及管理策略

將28個科室對應(yīng)的坐標分別標注于波士頓矩陣，形成2017—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室CMI和DDD波士頓矩陣圖，圖1和表2)。由此矩陣分布圖可看出，28個科室中5個科室分布于第I象限(即放任區(qū)：疾病收治難度和DDD使用量均高于平均水平)、7個科室(大部分為手術(shù)科室)分布在第II象限(即嚴管區(qū)：疾病收治難度低于平均水平但DDD使用量高于平均水平)、7個科室分布于第IV象限(即表揚區(qū)：疾病收治難度高于平均水平但DDD使用量低于平均水平)、其他科室分布于第III象限(即鼓勵區(qū)：疾病收治難度和DDD使用量均低于平均水平)。

表2 2017年—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室CMI和DDD波士頓矩陣分布及管理策略Tab.2 Distribution and management strategy of CMI and DDD in each department of a tertiary general hospital from 2017 to 2019

圖1 2017年—2019年某三級綜合醫(yī)院各科室CMI和DDD波士頓矩陣圖Fig.1 CMI and DDD Boston matrix of each department in a tertiary general hospital from 2017 to 2019

3 討論

3.1 三級綜合醫(yī)院DDD管控需要探索高效且精準的管理方法

2009年全國開展抗菌藥物專項整治工作以來，DDD明顯降低，全國平均值由85.4下降至49.66(2017年)，仍明顯超過國家制定的綜合醫(yī)院DDD目標是控制在40[6-7]。三級綜合醫(yī)院在DDD管控方面通常存在專業(yè)跨度大、壁壘強、成本高等管理難點，有的醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物尤其對DDD管理粗放，常常出現(xiàn)劃定指標、以罰代管的“一刀切”現(xiàn)象，從而出現(xiàn)“一人生病、全家服藥”的治理亂象，既無法到達精準治理效果，又打擊臨床科室的積極性，造成惡性循環(huán)；有的醫(yī)療機構(gòu)則采用完全依靠抗菌藥物合理性使用評價，少于指標引導(dǎo)，常常因為專業(yè)壁壘，管理成本上升，可行性差且管控效果不佳[8-12]。三級綜合醫(yī)院DDD管控有必要探索更加有效且精準方法，為決策者方便準確明晰管理重點，提供管理線索，分類施策，精準施治。引入CMI測量維度，改原用于判斷市場資源、發(fā)展方向的波士頓矩陣工具來評價三級綜合醫(yī)院各科室DDD水平，旨在更加高效且準確地僅從數(shù)據(jù)層面做出科室DDD管控的評價，從而發(fā)現(xiàn)線索，篩選需要重點管控的“嚴管區(qū)”科室，分區(qū)施策、精準發(fā)力，避免“一刀切”管理亂象[13-14]，從而節(jié)約管理成本，提高管理效率。

3.2 波士頓矩陣提供三級綜合醫(yī)院科室不同的DDD管控策略

由波士頓矩陣分布可以看出：①位于第I象限的科室，其DDD和CMI均高，提示疾病復(fù)雜程度可能是導(dǎo)致DDD偏高的原因之一。在DDD管控層面可分為2種情況：一是該區(qū)科室較多，應(yīng)針對DDD較高的科室進行抗菌藥物規(guī)范培訓(xùn)；二是該區(qū)科室較少，對待這些科室針對不同情況可以采用暫不管理、密切監(jiān)控的策略。故將此區(qū)稱為“放任區(qū)”；②位于第II象限的科室，其DDD高但CMI低于平均水平，提示并不是十分復(fù)雜的疾病卻消耗了大量的DDD，這無疑是DDD管理的重點科室，采用制定目標、嚴加管控的策略。故將此區(qū)稱為“嚴管區(qū)”；③位于第III象限的科室，其DDD消耗和CMI指數(shù)均低于平均水平，提示科室疾病的收治和抗菌藥物使用均在低水平運轉(zhuǎn)，在管控上應(yīng)該適當(dāng)放寬控制標準，促進其科室收治疑難危重患者，更新迭代科室技術(shù)，采用放寬管理、促其轉(zhuǎn)變的策略。故將此區(qū)稱為“鼓勵區(qū)”；④位于第IV象限的科室，其CMI指數(shù)高而DDD 消耗卻低于平均水平，提示科室疾病雖然收治難度較高，但卻不消耗很多的DDD，在管控上應(yīng)當(dāng)放寬甚至取消對這些科室的DDD控制，應(yīng)采用取消管控、示范表揚的策略，故將此區(qū)稱為“表揚區(qū)”。

3.3 波士頓矩陣嚴管區(qū)中科室DDD的管控方法

本研究中嚴管區(qū)科室有燒傷科、呼吸科、泌尿外科、普外科、婦科、兒科、耳鼻喉科等科室，大部分是手術(shù)科室，在臨床抗菌藥物管理中，也時常出現(xiàn)手術(shù)科室的DDD明顯高于非手術(shù)科室的現(xiàn)象。筆者認為對于波士頓矩陣嚴管區(qū)中的科室特別是手術(shù)科室的DDD管控，可從CMI和DDD兩個層面來進行管控：一是對于DDD高且CMI略低的科室，著重分析科室抗菌藥物使用習(xí)慣，尋找藥物使用中藥品選擇、使用方法、使用劑量等中存在的共性問題，發(fā)揮抗菌藥物藥師的臨床指導(dǎo)作用，促進其整體用藥的規(guī)范性；二是對于CMI極低且DDD高的科室需要采取相對高壓的控制手段，從科室、治療組、醫(yī)師等各層面指定規(guī)定，減少抗菌藥物的使用。可采取以下方法：①嚴格制定嚴管區(qū)科室DDD管控標準。分科制定DDD考核區(qū)間標準，可根據(jù)該科室近3～5年來DDD的運行情況，在病種收治、主要技術(shù)等大略不變的基礎(chǔ)上進行每個調(diào)整周期內(nèi)5%～10%的下行調(diào)整，逐步壓縮抗菌藥物使用空間；②嚴格管控圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用。一是明確區(qū)分預(yù)防性和治療性抗菌藥物的使用性質(zhì)，規(guī)定預(yù)防性使用目錄，限定用藥品種、時機、療程；二是從病種臨床路徑及單病種管理等層面，利用信息手段限制預(yù)防性抗菌藥物的使用；三是加強臨床藥師的過程性評價監(jiān)管；③嚴格執(zhí)行治療性抗菌藥物的規(guī)范化管理。以《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》為藍本[10]，落實醫(yī)院抗菌藥物專家組的責(zé)任，對嚴管區(qū)科室特殊級別抗菌藥物使用、抗菌藥物三聯(lián)或多聯(lián)合用，需逐例進入專家審核流程，促進其規(guī)范性。

3.4 波士頓矩陣管控三級綜合醫(yī)院DDD中的注意事項

在運用波士頓矩陣管控DDD的實踐中，筆者認為需注意以下幾點：①動態(tài)管理。監(jiān)管周期最長不應(yīng)超過一個季度，科室的疾病收治和抗菌藥物使用均是動態(tài)變化的，使用波士頓矩陣的基礎(chǔ)是基于常規(guī)的數(shù)據(jù)監(jiān)測之上的。尤其是對“放任區(qū)”科室的管理，放任不管理不代表不監(jiān)管，要及時監(jiān)測其DDD使用與CMI的變化，力爭降低DDD，促其進入“表揚區(qū)”，嚴防進入“嚴管區(qū)”；②推動變化。波士頓矩陣管理目的旨在“推動變化”，如果管控下降DDD是以犧牲科室診療水平、疾病收治能力為代價，那么DDD的管控就是失敗的，也是無法持續(xù)的。以“鼓勵區(qū)”的科室為例，首要應(yīng)當(dāng)鼓勵其診療能力的提升，在這一方面甚至可以暫時放寬對DDD的管控，但仍應(yīng)密切監(jiān)控其數(shù)據(jù)，促其進入“表揚區(qū)”，嚴防進入“嚴管區(qū)”。總之形成“嚴管區(qū)”向“放任區(qū)”變化；“放任區(qū)”和“嚴管區(qū)”向“表揚區(qū)”變化的態(tài)勢，見圖2。

圖2 波士頓矩陣管控三級綜合醫(yī)院DDD中的推動變化Fig.2 Boston matrix management and control of DDD in tertiary general hospitals

4 小結(jié)與思考

文章基于三級綜合醫(yī)院DDD管控的現(xiàn)存問題，引入CMI指數(shù)并基于波士頓矩陣模型試圖從醫(yī)院層面為科室DDD管控做出評價和初步判斷。研究發(fā)現(xiàn)：①利用波士頓矩陣模型可以迅速從數(shù)據(jù)層面對科室做出DDD管控評價，暫時擱置回歸抗菌藥物合理性評價的基本面方法，管理成本低、效率較高；②該法可以分類監(jiān)管科室DDD，實現(xiàn)分區(qū)施策、精準發(fā)力，避免“一刀切”管理亂象，同時篩選出需要重點進行DDD管控的“嚴管區(qū)”科室，為抗菌藥物的重點管控提供了理論依據(jù)和線索，有效得節(jié)約醫(yī)院管理成本；③該法強調(diào)動態(tài)管理，旨在推動變化，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測力在為科室疾病診療、抗菌藥物使用提供參考，促進其使用規(guī)范，樹立“表揚區(qū)”也是旨在以獎代罰，樹立標桿。同時本研究也存在以下不足：①文中雖建議運用波士頓矩陣管控DDD時需要“動態(tài)監(jiān)管”，由于科室的疾病收治等具有時間周期性，尤其是季節(jié)變化性，而選擇3年的CMI及DDD數(shù)據(jù)顯然不能反映此種規(guī)律性；②因而以后的研究中可以縮短研究周期，如選擇月度或季度的波士頓矩陣，分析不同管控手段對DDD矩陣的影響；③DDD的下降不單純與CMI指數(shù)相關(guān)，從CMI指數(shù)層面只是揭示其復(fù)雜因素的一角，以后的研究中還需增加不同維度以較為全面反映。