紀(jì)發(fā)達(dá)

廈門市中醫(yī)院普外科 (福建廈門 361000)

嵌頓性腹股溝疝屬于外科常見急腹癥，是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，因外環(huán)狹窄、不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而引發(fā)的血液循環(huán)障礙，若不及時予以治療，易造成絞窄性腸梗阻、腸壞死、腸破裂等，威脅患者生命安全[1-2]。傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)可在一定程度上減輕患者痛苦，但該手術(shù)可視范圍較小，醫(yī)師不能清楚地觀察嵌頓腸管的具體情況，易發(fā)生漏診或損傷腸管的情況，故采用該手術(shù)無法滿足患者的需求。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)具有創(chuàng)傷較小、可進(jìn)行腹腔探查等優(yōu)勢，逐漸被用于嵌頓性腹股溝疝患者的治療中，可在保障治療效果的同時，最大限度地減輕對患者機(jī)體的損傷，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)[3-4]。基于此，本研究探討腹腔鏡TAPP與傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝疝患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月我院普外科收治的100例老年嵌頓性腹股溝疝患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組，各50例。對照組年齡75～85歲，平均(80.28±2.07)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.14±2.81)kg/m2；嵌頓時間1～7 h，平均(4.45±1.36)h；嵌頓疝類型，斜疝10例，股疝15例，直疝20例，復(fù)合疝5例；發(fā)病部位，左側(cè)24例，右側(cè)26例。試驗(yàn)組年齡75～87歲，平均(80.38±2.17)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.27±3.18)kg/m2；嵌頓時間2～7 h，平均(4.54±1.26)h；嵌頓疝類型，斜疝15例，股疝10例，直疝15例，復(fù)合疝10例；發(fā)病部位，左側(cè)23例，右側(cè)27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[5]中嵌頓性腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)B超檢查確診；年齡75～87歲；自愿參加研究；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾??；無法配合完成本研究；心、肝、腎、肺等器官先天性功能異常；對麻醉藥物不耐受；伴有凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療：首先，對患者行全身麻醉后，協(xié)助其取平臥位，并對手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒；其次，于患側(cè)腹股溝區(qū)依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，做5～6 cm斜切口，游離疝囊，與后方的精索血管及輸精管保持6～8 cm距離，打開內(nèi)環(huán)口，觀察是否發(fā)生腸壞死，若無腸壞死，回納內(nèi)容物，并進(jìn)行高位游離結(jié)扎及回納疝囊，若發(fā)現(xiàn)腸壞死，則將壞死段腸管切開并減壓，常規(guī)切除壞死部位后行腸端吻合；再次，用補(bǔ)片網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)口，同時將腹橫筋膜固定，然后將平片置于精索后方并平鋪好，使其與周圍組織固定；最后，待止血完成后，將腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚等逐層關(guān)閉，并縫合好切口。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡TAPP治療：首先，對患者行全身麻醉后，協(xié)助其取平臥位，并對手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒；其次，于臍緣下兩側(cè)腹直肌外緣穿刺，做一5 mm操作孔，建立二氧化碳?xì)飧?，并于臍孔處做?0 mm觀察孔，之后經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡，查看腹腔內(nèi)的具體情況，還納嵌頓疝內(nèi)容物，確認(rèn)腹腔中是否發(fā)生嚴(yán)重感染、嵌頓疝內(nèi)容物絞窄壞死等；再次，在疝缺損上緣3 cm處弧形切開腹膜，并將其游離，同時注意保持內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱，注意在切開中間腹膜時，應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，并將內(nèi)側(cè)恥骨后間隙分離，同時注意不要損傷精索血管外側(cè)疼痛三角內(nèi)的神經(jīng)及膀胱附近的血管，然后將疝囊與后方精索血管及輸精管充分游離6～8 cm，剝離疝囊，注意動作輕柔，以免造成損傷，引發(fā)出血，在分離腹膜前間隙時，先確定分離范圍，即內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6～8 cm，以保證能夠成功植入補(bǔ)片；最后，將補(bǔ)片平鋪于精索上并進(jìn)行固定，縫合關(guān)閉腹膜，并對患者進(jìn)行止血，解除二氧化碳?xì)飧?，縫合切口。

1.3 評價指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術(shù)后疼痛程度，總分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[6]。(3)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后切口感染、瘙癢、血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)治療滿意度：采用我院自制治療滿意度調(diào)查表評估兩組對治療效果的滿意度，包括非常滿意(>90分)、滿意(80～90分)、較滿意(75～79分)、一般(60～74分)和不滿意(<60分)，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后腸道恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛程度

試驗(yàn)組術(shù)后VAS評分為(2.65±1.02)分，低于對照組的(5.72±1.64)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.240，P<0.001)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后瘙癢、血腫、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 治療滿意度

試驗(yàn)組治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療滿意度比較

3 討論

嵌頓性腹股溝疝具有較高的患病率，臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為與腹腔內(nèi)壓力突然增加、局部腹壁薄弱等因素有關(guān)，可影響患者日常生活與工作[7]。傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)可使患者腹腔內(nèi)臟器復(fù)位，疝內(nèi)容物正?；丶{，但術(shù)中植入體內(nèi)的補(bǔ)片可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，引起切口感染，影響治療效果；如患者為老年人，由于其身體及心理素質(zhì)、對手術(shù)的耐受性均較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起出血、感染等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。

腹腔鏡TAPP可通過腹腔鏡觀察患者臟腑及嵌頓情況，及時發(fā)現(xiàn)隱匿疝、閉孔疝、內(nèi)疝等特殊病癥，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，對患者機(jī)體造成的損傷較小，受到臨床青睞。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后腸道恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與章由賢等[9]的研究結(jié)果相似，表明與傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，采用腹腔鏡TAPP治療老年嵌頓性腹股溝疝患者可縮短恢復(fù)周期，減少術(shù)中出血量。分析原因?yàn)椋诟骨荤RTAPP中，醫(yī)師可通過腹腔鏡觀察患者臟腑情況，術(shù)野清晰，可避免損傷患者膀胱、腹壁下動脈、精索血管外側(cè)疼痛三角內(nèi)的神經(jīng)及膀胱附近的血管，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量也相對較少，有利于縮短患者術(shù)后腸道恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后VAS評分及切口感染發(fā)生率均低于對照組，治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與高峰和李軍[10]的研究結(jié)果相似，表明相較于傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用腹腔鏡TAPP治療老年嵌頓性腹股溝疝患者造成的疼痛更輕，術(shù)后患者切口感染發(fā)生率更低，治療滿意度更高。分析原因?yàn)?，腹腔鏡TAPP創(chuàng)口較小，補(bǔ)片放置處無皮膚損傷，可有效避免細(xì)菌、病毒感染的發(fā)生；此外，腹腔鏡TAPP通過腹腔鏡可獲得較好的視野，利于醫(yī)師清楚觀察患者腹腔內(nèi)的情況，故可最大限度地保障腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)的完整性，避免對腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支的損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，故患者治療滿意度較高。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，采用腹腔鏡TAPP治療老年嵌頓性腹股溝疝患者可有效緩解疼痛，降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，且有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者對治療效果的滿意度。