孟金平，趙瑞

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。主要采用外科手術(shù)方式對喉癌患者進行治療，而術(shù)后一段時間內(nèi)因為切口水腫及喉部解剖結(jié)構(gòu)改變導致患者吞咽功能發(fā)生障礙，需行鼻飼飲食維持機體營養(yǎng)。鼻飼飲食的基礎(chǔ)是鼻胃管的成功留置，而喉癌患者術(shù)后因氣管套管對食管壁造成壓迫、咽喉部水腫致食管入口狹窄，以及局部手術(shù)切口疼痛致患者配合度低等原因使鼻胃管置入時常出現(xiàn)一次置管成功率低、置管耗時長、不良反應(yīng)發(fā)生率高，患者鼻咽部疼痛程度明顯的狀況，置管較為困難[2-3]。因此，我科針對術(shù)前或術(shù)中置入鼻胃管后，住院期間仍存在意外拔管、堵管，以及胃管留置時間到期需要更換的情況，探索將利多卡因鼻腔滴注聯(lián)合勾頭吞咽法運用到喉癌患者術(shù)后鼻胃管再次置入中，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過后，選取我院2018年6月至2021年12月喉癌全麻下喉部分切除術(shù)后607例鼻飼患者中需要再次置入鼻胃管的患者為研究對象。納入標準：①喉癌，行開放性喉部分切除手術(shù)；②意外拔管、堵管需要置入鼻胃管，胃管留置時間到期需要更換；③年齡18～80歲；④認知功能正常，可正常交流；⑤知情，簽署知情同意書。排除標準：①存在精神疾病，或意識不清；②交流不暢。按上述標準共納入60例，按入院時間先后分組：將2018年6月至2020年3月30例分為對照組，2020年4月至2021年12月30例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1鼻胃管置入方法 兩組均采用江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的Fr14號一次性胃管(前端經(jīng)鈍化處理，不易損傷食管黏膜)。對照組：按照常規(guī)操作：測量鼻尖至耳垂到胸骨劍突的距離；用液體石蠟棉球潤滑鼻胃管前端15～20 cm；插管前，告知并指導患者配合做吞咽動作；然后戴無菌手套，持胃管從鼻腔緩緩插入，待插入約15 cm至咽喉部時囑患者做吞咽動作，插至預(yù)定長度并證實胃管在胃內(nèi)，妥善固定。觀察組：患者取坐位或半坐臥位；用5 mL注射器抽取利多卡因2 mL，置入胃管前2～3 min去掉針頭，沿置管側(cè)鼻腔緩慢滴入藥液(注意滴注速度，避免嗆咳)，囑患者藥液流至咽喉部時做吞咽動作，使藥液能夠到達咽喉部位。按常規(guī)插入鼻胃管，插入約15 cm至咽喉部時，囑患者做勾頭動作，即下巴盡量內(nèi)收、向胸骨方向靠攏，同時做吞咽動作，直至插至預(yù)定長度并證實胃管在胃內(nèi)，妥善固定。

1.2.2評價方法 ①鼻胃管置入指標。鼻胃管置入一次成功：胃管一次性順利置入胃內(nèi)，在操作過程中未出現(xiàn)拔出胃管重置或者中途反復退出現(xiàn)象。置入成功標準：用注射器連接胃管末端抽吸出胃液或用注射器向胃管內(nèi)快速注入10 mL空氣，同時應(yīng)用聽診器聽診胃部聽到氣過水聲。鼻胃管置入耗時：手持胃管從鼻腔插入時開始計時至證實胃管在胃內(nèi)結(jié)束。②鼻胃管置入不良反應(yīng)。嗆咳：患者在鼻胃管置入過程中出現(xiàn)呼吸困難或者劇烈咳嗽。惡心嘔吐：患者在鼻胃管置入過程中出現(xiàn)惡心癥狀或者嘔吐。鼻咽黏膜損傷：置管過程中或者置管后，置管側(cè)鼻腔或者咽喉黏膜有少量血性滲出液、患者咳出痰液帶少許鮮紅色血液。③疼痛程度。置管時觀察患者的面部表情及配合程度，置管后詢問患者的疼痛感受。采用0～10疼痛數(shù)字尺評估量表評估患者置管過程中的疼痛程度。0表示無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻胃管置入指標比較 見表2。

表2 兩組鼻胃管置入指標比較

2.2兩組鼻胃管置入相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組鼻胃管置入相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

2.3兩組疼痛發(fā)生率及疼痛程度比較 觀察組發(fā)生疼痛4例(13.33%)，無痛26例(86.67%)；對照組發(fā)生30例(100%)，無痛0例；兩組疼痛發(fā)生率比較，χ2=45.875，P<0.001。兩組疼痛程度比較，見表4。

表4 兩組疼痛程度比較 例

3 討論

3.1利多卡因鼻腔滴注聯(lián)合勾頭吞咽法可提高鼻胃管一次置入成功率 鼻腔對異物刺激較為敏感，常規(guī)方法置胃管時，胃管一旦觸碰鼻腔黏膜，患者便會收緊鼻腔致鼻腔通道變窄，增加胃管置入阻力。喉癌患者術(shù)后局部切口水腫和氣管套管對食管壁的間接壓迫致咽腔狹窄，不利于胃管順利通過，加之胃管對咽喉部的刺激，引起患者疼痛不適，無法積極配合做出吞咽動作，往往導致胃管在咽喉部盤曲、折疊，需要將胃管拔出再次置入，致使胃管置入一次成功率低。而鼻腔滴入利多卡因，有效阻滯鼻咽部感覺神經(jīng)傳導，降低鼻咽部對異物刺激的敏感性，減輕疼痛感，提升患者配合度；勾頭動作又可使舌根與咽后壁之間的寬度增加[4]，吞咽動作有利于喉前庭閉合和會厭向下運動，更好地暴露食管入口[5-6]。因此，觀察組鼻胃管一次置入成功率顯著高于對照組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[7]一致。

3.2利多卡因鼻腔滴注聯(lián)合勾頭吞咽法可減少不良反應(yīng)，縮短置管時間 咽喉部分布有對異物刺激敏感的喉返神經(jīng)[8]，當胃管到達咽喉部時，患者咽部有異物感，易引起惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，增加了胃管置入難度?；颊呖人詴r聲門打開[9]，增大了胃管誤入氣道的風險。鼻咽部黏膜薄弱，血管豐富且表淺，胃管的機械刺激易致黏膜損傷出血，反復置管更加重患者鼻咽部黏膜損傷程度。而鼻腔滴入利多卡因，其局部麻醉作用降低了鼻咽部對異物刺激的敏感性，減少鼻胃管刺激所致的嗆咳、惡心嘔吐情況，對咳嗽的抑制也降低了鼻胃管誤置入氣管概率；同時勾頭吞咽動作使咽部肌肉收縮力增強，食管上括約肌處于放松狀態(tài)，聲門閉合加快，也有助于置管過程中的氣道保護[10-11]。這些共同的作用使鼻胃管置入順暢，因而觀察組嗆咳、惡心嘔吐、黏膜損傷發(fā)生率顯著少于對照組、置管時間顯著短于對照組(均P<0.05)。

3.3利多卡因鼻腔滴注聯(lián)合勾頭吞咽法可消除或減輕疼痛 患者術(shù)后咽喉部存在傷口，鼻胃管置入過程中其頭端刺激局部加重疼痛，患者因為疼痛而難以有效配合吞咽動作，影響鼻胃管置入成功率，如未能一次成功而反復插管使患者疼痛難忍，導致緊張情緒[12]，兩者互為影響，有的患者甚至拒絕鼻胃管再次置入。而鼻腔滴入利多卡因可有效鎮(zhèn)痛，聯(lián)合勾頭吞咽法有利于胃管順利置入。本研究結(jié)果顯示，置管過程中觀察組86.67%未體驗到疼痛，而對照組疼痛發(fā)生率為100%；其疼痛程度對照組亦顯著高于觀察組(均P<0.05)。可見置管前鼻腔滴入利多卡因能有效減輕患者治療性痛苦體驗。

4 小結(jié)

本研究顯示，利多卡因鼻腔滴注聯(lián)合勾頭吞咽法用于喉癌喉部分切除術(shù)后鼻胃管再次置入，可顯著提高一次胃管置入成功率，降低置管耗時；同時，減少胃管置入相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率、減輕疼痛，有效改善了患者的治療體驗。本研究的局限性在于樣本量較少，缺乏患者心理情緒、滿意度，以及護理人員鼻胃管置入體驗相關(guān)指標，今后的研究將加大樣本量，增加觀察指標，以證實本方法的多重獲益。