劉梅 黃佳莉

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 201805

腎細(xì)胞癌又稱腎腺癌、腎癌，是泌尿系統(tǒng)一種常見(jiàn)的惡性腫瘤〔1〕。發(fā)病原因尚不明確，通常認(rèn)為與高血壓、肥胖、吸煙、遺傳等因素相關(guān)。目前臨床上腎癌的最佳治療方法為手術(shù)治療，腎部分切除術(shù)作為早期治療手段近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于早期腎腫瘤治療中，該術(shù)式不僅可達(dá)到與根治性腎切除術(shù)相同的治療效果，還可以最大程度上降低腎功能損傷〔2-3〕。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療，但其操作難度大，且因患者缺乏對(duì)腎部分切除術(shù)的了解，心理壓力較大，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮不安等負(fù)面情緒，不利于預(yù)后。因此，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。目前針對(duì)腎癌患者的護(hù)理研究多集中于快速康復(fù)外科理念，薛梅平〔4〕等人在腎部分切除術(shù)患者中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，發(fā)現(xiàn)可幫助患者減少術(shù)中應(yīng)激，縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型1992年首次被應(yīng)用于艾滋病高危行為研究中，該模型認(rèn)為信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者同等重要，缺一不可〔5〕。研究者可根據(jù)此模型的框架，自行設(shè)計(jì)符合研究疾病的調(diào)查問(wèn)卷，也可依據(jù)此模型概念及原則制訂健康教育手冊(cè)等，分析其在特定健康行為的影響。有研究證明，將IBM模型應(yīng)用于糖尿病〔6〕、腦卒中〔7〕、肺部疾病〔8〕患者中均取得良好效果。為此，本研究以行腎部分切除術(shù)的腎癌患者為研究對(duì)象，采用IMB模型進(jìn)行干預(yù)，評(píng)價(jià)其對(duì)患者自我管理效能、心理狀況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院行腎部分切除術(shù)的105例腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷，確診為腎癌，且符合腎部分切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②有一定的認(rèn)知能力，依從性較好；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官疾??；②存在聽(tīng)力障礙，不能正常溝通者；③精神性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(53例)和對(duì)照組(52例)。其中觀察組男28例，女25例；年齡45～70歲，平均(57.64±2.44)歲；發(fā)病部位：左側(cè)30例，右側(cè)23例；文化程度：大專及以上9例，高中12例，初中及以下32例。對(duì)照組男26例，女26例；年齡47～70歲，平均(58.38±2.51)歲；發(fā)病部位：左側(cè)29例，右側(cè)23例；文化程度：大專及以上10例，高中11例，初中及以下31例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，腎部分切除術(shù)前由護(hù)理人員帶領(lǐng)患者行各項(xiàng)身體指標(biāo)檢查，術(shù)后密切檢測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，關(guān)注其心理變化及情緒狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，記錄患者術(shù)后疼痛情況，當(dāng)患者不能忍受疼痛時(shí)，適當(dāng)給予患者止痛藥。觀察組采用IMB模型進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)措施主要包含以下幾個(gè)內(nèi)容：(1)信息：①健康問(wèn)題普及，由護(hù)理人員向患者發(fā)放部分腎切除術(shù)患者發(fā)放健康問(wèn)題卡，健康問(wèn)題主要包含疾病相關(guān)知識(shí)、治療及康復(fù)知識(shí)、注意事項(xiàng)等。其中疾病相關(guān)知識(shí)：“腎癌的一般癥狀有哪些？”“腎癌病因及致病危險(xiǎn)因素都有哪些？”治療及康復(fù)知識(shí)：“腎癌患者的治療方法有哪些？”“腎癌患者腎部分切除術(shù)后如何進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練？”注意事項(xiàng)：術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)有哪些。②問(wèn)題解答：健康問(wèn)題卡發(fā)放后第2天，給患者發(fā)放腎部分切除術(shù)健康手冊(cè)，鼓勵(lì)患者閱讀手冊(cè)內(nèi)容，自行查找健康問(wèn)題答案。(2)動(dòng)機(jī)：①健康教育需求調(diào)查，自擬腎癌患者部分腎切除術(shù)健康知識(shí)認(rèn)知水平及需求調(diào)查表，調(diào)查表包括腎癌疾病相關(guān)知識(shí)、治療及康復(fù)自護(hù)三個(gè)方面。②同伴支持，收集前一階段該院收治且康復(fù)效果較好的腎部分切除術(shù)患者，同本次研究對(duì)照組患者共同組建同伴互助康復(fù)小組，由護(hù)理人員組織，舉辦同伴支持交流會(huì)，每周舉行2次，每次選取2例康復(fù)患者作為康復(fù)經(jīng)驗(yàn)講述者，經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)流程為講述治療過(guò)程-介紹病情發(fā)展-分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)-解答問(wèn)題，康復(fù)患者詳細(xì)介紹本人治療過(guò)程、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)治療的重要性，幫助患者緩解不良情緒，樹(shù)立其康復(fù)信心。(3)行為技巧：采用系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者行為進(jìn)行干預(yù)，①術(shù)后在患者清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)等；②護(hù)理人員根據(jù)患者情況制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并設(shè)立運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，在病情允許的情況下幫助患者下床進(jìn)行活動(dòng)，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量：每次活動(dòng)之前，可先下床靜坐半小時(shí)，當(dāng)無(wú)不適感后，由護(hù)理人員或患者家屬幫助患者緩步行走，逐漸適應(yīng)后可去走廊活動(dòng)行走，每次的活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)增減，行走時(shí)借助輸液架等支撐，避免增加腰部和腹部壓力的運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)脫管、跌倒等不良事件的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

①術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。②自我管理效能：采用癌癥患者自我管理效能問(wèn)卷(SUPPH)〔9〕對(duì)兩組干預(yù)前后自我管理效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共28個(gè)條目，滿分140分，評(píng)分愈高表明患者自我管理效能愈好。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)〔10〕對(duì)兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共7個(gè)成分，滿分21分，評(píng)分愈高表明患者睡眠質(zhì)量愈差。④心理狀況：采用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔11〕與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔12〕對(duì)兩組干預(yù)前后心理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMD量表包括17條項(xiàng)目，每條評(píng)分0～4分，無(wú)抑郁<7分，輕度抑郁7～17分，中度抑郁18～24分，重度抑郁>24分，分?jǐn)?shù)愈高患者抑郁程度愈重；HAMA量表包括14條項(xiàng)目，每條評(píng)分 0～4分，無(wú)焦慮<7分，輕度焦慮7～13分，中度焦慮14～20分，重度焦慮≥21分，分?jǐn)?shù)愈高患者焦慮程度愈重。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組SUPPH評(píng)分、PSQI評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SUPPH評(píng)分、PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后SUPPH評(píng)分比干預(yù)前高，PSQI評(píng)分比干預(yù)前低(P<0.05)；觀察組干預(yù)后SUPPH評(píng)分比對(duì)照組高，PSQI評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組SUPPH評(píng)分、PSQI評(píng)分比較(分，

2.3兩組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較

兩組干預(yù)前HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均比干預(yù)前低(P<0.05)；觀察組干預(yù)后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較(分，

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

腎癌行腎部分切除術(shù)患者在臨床中大多采用傳統(tǒng)護(hù)理，其雖然在一定程度上可以確?；颊咦o(hù)理質(zhì)量，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)一定并發(fā)癥，故其護(hù)理效果仍存在一定進(jìn)步空間。為此，尋找更佳的護(hù)理模式顯得尤為重要。

IMB模型是近年來(lái)應(yīng)用較多的行為改變理論模型，而應(yīng)用于疾病護(hù)理時(shí)利用信息傳遞來(lái)提高患者認(rèn)知，改變其認(rèn)知態(tài)度，最終達(dá)到改變其特定行為的目的〔13〕。IBM模型實(shí)用、簡(jiǎn)潔，在護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理中都提出了新的護(hù)理思路，對(duì)進(jìn)一步改善患者健康行為，提高患者生存質(zhì)量和促進(jìn)健康都具有積極意義〔14-15〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，表明相比常規(guī)護(hù)理，IMB模型更能縮短腎癌手術(shù)患者住院時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)。IMB模型中“信息”模塊向患者發(fā)放健康問(wèn)題卡、健康手冊(cè)，并進(jìn)行問(wèn)題解答，患者可全面了解疾病相關(guān)知識(shí)，提升其疾病認(rèn)知狀態(tài)〔16〕，而“行為技巧”模塊在患者術(shù)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練，患者身體機(jī)能得以較快恢復(fù)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，下床活動(dòng)較早，促進(jìn)了患者康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

健康行為指人們?yōu)榱祟A(yù)防可能發(fā)生的疾病、保持自身身體健康而采取的一系列行為，如改變不良行為(如不良飲食、酗酒、吸煙及無(wú)保護(hù)性行為等)、采取健康積極行為(如定期體檢、鍛煉身體等)〔17〕。通過(guò)改變不良行為、積極采取健康行為對(duì)有效預(yù)防疾病的發(fā)生，促進(jìn)健康具有重要意義，但由于人們自身的行為方式習(xí)慣長(zhǎng)期重復(fù)，行為活動(dòng)已固定，要想改變一個(gè)人的行為方式比較困難〔18〕。本研究中，觀察組干預(yù)后SUPPH評(píng)分比對(duì)照組高，PSQI評(píng)分比對(duì)照組低，提示IMB模型較常規(guī)護(hù)理更能提高腎癌手術(shù)患者自我管理效能，改善睡眠質(zhì)量。這可能是因?yàn)镮MB模型中“信息”與“動(dòng)機(jī)”模塊培養(yǎng)患者自我管理意識(shí)，“行為技巧”模塊患者學(xué)會(huì)并運(yùn)用自我護(hù)理行為，開(kāi)展有助于術(shù)后恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，間接改善睡眠質(zhì)量。另外，本研究中觀察組干預(yù)后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均比對(duì)照組低，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明相比常規(guī)護(hù)理，IMB模型在腎癌手術(shù)患者心理狀況的改善效果更佳，更能降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能是腎部分切除術(shù)患者術(shù)前因心理壓力較大，擔(dān)心手術(shù)是否能順利進(jìn)行、術(shù)中意外、術(shù)后能否恢復(fù)、日常生活有無(wú)影響等，會(huì)產(chǎn)生恐懼、抑郁心理，IMB模型中的“動(dòng)機(jī)”護(hù)理模塊，對(duì)患者進(jìn)行健康教育需求調(diào)查，了解患者自身健康需求，而后利用同伴支持，組織同伴疾病交流會(huì)，恢復(fù)較好的患者講述康復(fù)經(jīng)歷，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)等，一定程度上幫助患者緩解了抑郁、焦慮狀態(tài)，能以更加積極的態(tài)度去面對(duì)手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)，從而降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，IMB模型在腎癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好，可明顯縮短患者住院時(shí)間，提高其自我管理效能及睡眠質(zhì)量，改善其心理狀況，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突