李潔峰 何中華 吳建平 陳敏清

1佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 528500；2佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 528500；3佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 528500；4佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 528500

失眠是冠心病患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)30.6%，也是影響冠心病患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素〔1〕。藥物治療效果值得肯定，但易發(fā)生藥物依賴、藥物性失眠等不良反應(yīng)。相關(guān)研究表明，失眠發(fā)生發(fā)展多與精神因素、睡眠信念和態(tài)度等因素有關(guān)〔2〕。認(rèn)知行為干預(yù)也稱認(rèn)知行為療法(CBT)，包括認(rèn)知療法、行為療法兩大部分，通過矯正患者錯誤認(rèn)知，重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)〔3-4〕。有關(guān)睡眠認(rèn)知行為療法的文獻(xiàn)報道并不多見，本文以睡眠信念和態(tài)度、睡眠質(zhì)量為切入點，分析睡眠認(rèn)知行為在冠心病伴失眠患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1對象

選取2019年7月至2020年7月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的冠心病伴失眠患者124例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病均符合2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS冠心病〔5〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②失眠符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》〔6〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有正常閱讀交流能力；④告知研究目的后自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物或其他軀體性疾病所致睡眠障礙；②合并精神疾病或認(rèn)知障礙；③伴有嚴(yán)重聽力和/或視力障礙；④病歷或隨訪資料不完整。納入對象中男75例，女49例；年齡43～64歲，病程6個月～10年，美國紐約心臟病學(xué)會(NAHY)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入對象分為試驗組66例、對照組58例。兩組冠心病伴失眠患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

兩組均給予硝酸酯類、阿司匹林、艾司唑侖等冠心病伴失眠患者常規(guī)藥物治療。對照組給予冠心病伴失眠患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如心理干預(yù)(焦慮、抑郁情緒的疏導(dǎo))、用藥指導(dǎo)(藥物介紹、不良反應(yīng)、定時定量用藥)、飲食指導(dǎo)(減少膽固醇、脂肪與鹽的攝入，多食新鮮水果、蔬菜、粗纖維食物)、隨訪管理等。試驗組同時給予睡眠認(rèn)知行為干預(yù)，(1)睡眠認(rèn)知干預(yù)：向患者及家屬講解冠心病及失眠相關(guān)知識、失眠對冠心病治療及康復(fù)的影響，矯正患者對睡眠的錯誤認(rèn)知與態(tài)度，告知患者睡眠時間長短不是睡眠質(zhì)量好壞評估的唯一指標(biāo)，引導(dǎo)患者不要過多使用藥物幫助睡眠。共3次，20～30 min/次。(2)睡眠態(tài)度干預(yù)：積極與患者溝通，客觀了解患者睡眠習(xí)慣，分析患者失眠的主要原因。與患者一起建立科學(xué)規(guī)律作息時間表，告知患者睡前盡量少瀏覽微信，避免“過載信息”的干擾，嚴(yán)格控制午睡時間(<30 min)，睡前4 h禁止飲茶、飲酒等。指導(dǎo)患者堅持寫睡眠日記，以養(yǎng)成正確睡眠行為習(xí)慣。(3)睡眠行為干預(yù)：①睡眠環(huán)境控制，調(diào)節(jié)病房溫度(22℃～24℃)、濕度(60%～65%)，保證室內(nèi)空氣流通清新，保持病房環(huán)境舒適整潔，減少夜間護(hù)理操作，操作時注意輕拿輕放，提醒陪護(hù)家屬不要大聲喧嘩。②漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，播放舒緩音樂(<40 dB)，指導(dǎo)患者取坐位或臥位，從上到下收縮各部位肌肉(5～10 s/處)，深吸氣體驗緊張感覺，隨后完全放松(30～40 s/處)，深呼氣體驗放松的感覺。30～40 min/次，2～3次/d。③睡前行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者睡眠前自我按摩，如太陽穴、印堂等(20 min/次)，嚴(yán)禁患者睡前飲用咖啡、濃茶，睡前適當(dāng)飲用熱牛奶，溫水泡腳(30 min)。④刺激控制療法，指導(dǎo)患者有睡意時就上床入睡，床上不要做睡覺以外的事情。如30 min仍不能入睡，則強制下床活動，待有睡意時再上床休息。⑤睡眠限制療法，嚴(yán)格控制晨起時間、午睡時間、床上清醒臥床時間，以調(diào)節(jié)機(jī)體對睡眠的渴望，形成良好的睡眠條件反射。兩組干預(yù)時間均從入院時至出院后6個月，隨訪方法包括微信隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。

1.3觀察指標(biāo)

①睡眠信念和態(tài)度：采用簡式睡眠信念和態(tài)度量表(DBAS-16)〔7-8〕進(jìn)行評估，包括對失眠后果的估計(5條目)、對睡眠的擔(dān)心(6條目)、對睡眠的期望(2條目)、對藥物的認(rèn)知(3條目)共4個維度每個條目采用1～5分評分法，總分16～80分，分值越高，不合理信念和態(tài)度程度越低。量表Cronbach α=0.786。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔9〕進(jìn)行評估，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙7項，每項采用0～3分評分，總分0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。量表Cronbach α=0.865。③生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)〔10〕進(jìn)行評估，包括軀體受限程度(9條目)、心絞痛穩(wěn)定性(9條目)、心絞痛發(fā)作程度(2條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認(rèn)知程度(3條目)共5個維度，每個條目采用1～5分或1～6分評分法，每個維度根據(jù)比例換算為百分制，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表Cronbach α=0.837。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后睡眠信念和態(tài)度評分比較

干預(yù)后，兩組冠心病伴失眠患者DBAS-16評分均升高(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者對失眠后果的估計、對睡眠的擔(dān)心、對睡眠的期望、對藥物的認(rèn)知及DBAS-16總分等均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病伴失眠患者干預(yù)前后DBAS-16評分比較(分，

2.2兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組冠心病伴失眠患者睡眠質(zhì)量等PSQI評分均降低(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病伴失眠患者干預(yù)前后PSQI評分比較(分，

2.3兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組冠心病伴失眠患者軀體受限程度等SAQ評分均升高(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者SAQ軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作程度、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度、總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病伴失眠患者干預(yù)前后SAQ評分比較

3 討論

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血缺氧性心臟病，多發(fā)生于中老年人群，患者因?qū)谛牟〖膊≌J(rèn)知的缺乏，常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，易發(fā)生覺醒性刺激，同時年齡偏大，睡眠神經(jīng)性調(diào)節(jié)能力明顯弱化，會影響患者睡眠狀態(tài)。同時冠心病患者常并發(fā)心絞痛癥狀，夜間迷走神經(jīng)興奮性增強，也會出現(xiàn)睡眠中斷，凡此種種均可誘導(dǎo)冠心病患者并發(fā)失眠癥狀，也直接影響康復(fù)效果及生活質(zhì)量〔11-12〕。

失眠是入睡困難、睡眠質(zhì)量下降、睡眠時間減少的一種主觀體驗，與個人對睡眠認(rèn)知和態(tài)度密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，失眠者多存在錯誤睡眠信念和態(tài)度，導(dǎo)致認(rèn)知紊亂與軀體機(jī)能紊亂，且認(rèn)知紊亂10倍于軀體機(jī)能紊亂〔13〕。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，當(dāng)個體處于應(yīng)激狀態(tài)時，不合理的信念和認(rèn)知會誘導(dǎo)不良的情緒反應(yīng)，導(dǎo)致認(rèn)知思維與應(yīng)對行為方式的偏移〔14-15〕。認(rèn)知行為干預(yù)作為一種有結(jié)構(gòu)、短程、現(xiàn)在取向為主要特點的心理干預(yù)方法，堅持“以問題為中心”“以行為為導(dǎo)向”，認(rèn)知療法重點在于矯正錯誤認(rèn)知，抑制應(yīng)激反應(yīng)；行為療法通過正性引導(dǎo)，幫助患者建立規(guī)范性適應(yīng)行為〔16-17〕。鐘代曲等〔18〕研究認(rèn)為，采用網(wǎng)絡(luò)平臺的藥物認(rèn)知行為序貫治療管理更容易被慢性失眠癥患者(80例)所認(rèn)同與接受。林玲等〔19〕研究報道，認(rèn)知行為療法有助于矯正慢性失眠癥患者(21例)睡眠錯誤認(rèn)知理念與態(tài)度。本研究在常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)的同時，聯(lián)合實施睡眠認(rèn)知、睡眠態(tài)度、睡眠行為干預(yù)。結(jié)果表明，試驗組冠心病伴失眠患者對失眠后果的估計、對睡眠的擔(dān)憂、對藥物的認(rèn)知及DBAS-16總分高于對照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

冠心病伴失眠患者睡眠質(zhì)量下降是一個客觀事實，也是導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降的主要原因。認(rèn)知行為療法是美國醫(yī)師協(xié)會于2016年《成人慢性失眠障礙的管理指南》中推薦的治療失眠患者的一線方案〔20〕。睡眠認(rèn)知干預(yù)能夠矯正冠心病伴失眠患者對睡眠的錯誤認(rèn)知與態(tài)度，態(tài)度干預(yù)則是引導(dǎo)患者建立正確睡眠行為的基礎(chǔ)。睡眠環(huán)境控制、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、睡前行為指導(dǎo)、刺激控制療法、睡眠限制療法均是被循證醫(yī)學(xué)證實的可改善睡眠習(xí)慣的有效方法〔21-22〕。也有學(xué)者研究認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)能夠控制非器質(zhì)性失眠癥患者(30例)用藥依賴，短期內(nèi)改善患者睡眠〔23〕。本研究中試驗組冠心病伴失眠患者PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及PSQI總分低于對照組，這也是試驗組冠心病伴失眠患者生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，睡眠認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于冠心病伴失眠患者中，對于矯正其睡眠錯誤認(rèn)知和態(tài)度、改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，有積極的應(yīng)用價值。需要指出的是，本研究睡眠認(rèn)知行為干預(yù)方法尚顯粗糙，也缺乏對不同個體特征冠心病伴失眠患者的比較研究，需要在后續(xù)研究中不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突