袁紅

聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科 252000

踝關(guān)節(jié)骨折是因外翻、內(nèi)翻、外旋等間接暴力所致踝部扭傷而引發(fā)的常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，占所有骨折比例4%～5%〔1〕；過去30～40年間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國踝關(guān)節(jié)骨折數(shù)量持續(xù)增加，且雖然踝關(guān)節(jié)骨折無特定年齡范圍，但對(duì)比正常人，骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生率更高〔2-3〕。葉琴〔2〕研究表明踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)位不佳可能造成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，進(jìn)一步導(dǎo)致踝部僵硬、行走困難、腫脹、疼痛劇烈等，嚴(yán)重者發(fā)生肌肉萎縮，喪失日常生活能力。有效合理的功能康復(fù)訓(xùn)練可確保踝關(guān)節(jié)四周肌肉興奮性，抑制肌肉萎縮，改善踝關(guān)節(jié)骨折斷端局部血液循環(huán)，對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用。但是踝關(guān)節(jié)骨折患者通常因?yàn)閲?yán)重疼痛引發(fā)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的焦慮恐懼，對(duì)治療認(rèn)可度、訓(xùn)練依從性較低，影響康復(fù)效果〔4-5〕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“骨瘺”“骨痹”范疇，與腎精血損耗、筋骨不榮、腎陽虛損、髓冷骨弱關(guān)系密切〔6〕，臨床觀察顯示：補(bǔ)腎活血湯、推拿按摩等特色中醫(yī)方式有改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)僵硬、腫脹等功效，但如果實(shí)施方式不合適，也會(huì)產(chǎn)血栓脫落、堵塞血管、加重血液循環(huán)障礙等踝關(guān)節(jié)功能損傷的負(fù)性作用。陳劍和吳泉州〔7〕將活血止痛熏洗劑應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，達(dá)到了止痛消腫的功效。本研究將消腫活絡(luò)散熏蒸與早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，探究對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的128例踝關(guān)節(jié)骨折患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組與觀察組，每組64例。對(duì)照組男34例，女30例；年齡24～67歲，平均(47.05±3.91) 歲；骨折AO分型：44-A型22例、44-B型27例、44-C型15例；骨折部位：左踝骨折31例、右踝骨折33例。觀察組男35例，女29例；年齡22～69歲，平均(47.34±4.57) 歲；骨折AO分型：44-A型23例、44-B型28例、44-C型13例；骨折部位：左踝骨折32例、右踝骨折32例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，存在可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者及其家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)》〔8〕相關(guān)踝關(guān)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，順利接受踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療；②術(shù)前X線片、CT檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；③年齡20～75歲；④閉合性單側(cè)骨折；⑤骨折AO分型為44-A、44-B、44-C類型之一；⑥術(shù)后均可接受熏洗、推拿按摩等中醫(yī)療法；⑦具備基本閱讀、溝通理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)固定術(shù)相關(guān)禁忌證或手術(shù)不耐受；②有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病、嚴(yán)重感染或惡性腫瘤疾??；③雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折、病理性或開放性骨折者；④認(rèn)知障礙或精神疾病史；⑤臨床資料不全。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)術(shù)后患者均行常規(guī)石膏外固定后，使用下肢抬高墊抬高患肢，予以抗生素抗感染、補(bǔ)液、抗凝等常規(guī)治療。待麻醉作用消失，實(shí)施如下對(duì)策：(1)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在主管醫(yī)生、護(hù)師指導(dǎo)下，術(shù)后1～15 d循序漸進(jìn)指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～2 d行足趾的主動(dòng)及被動(dòng)屈伸鍛煉，每個(gè)動(dòng)作維持5 s，5 min/次，3次/d；術(shù)后第3～7天，指導(dǎo)前期關(guān)節(jié)屈伸基礎(chǔ)上，做直腿抬高動(dòng)作鍛煉股四頭肌，20次/組，每次需完成3組，3次/d；術(shù)后第7天，指導(dǎo)患者非負(fù)重站立，期間持續(xù)行踩泵練習(xí)，同時(shí)遵醫(yī)囑做屈膝、伸膝的動(dòng)作，15 min/次，3次/d。(2)CPM機(jī)訓(xùn)練：預(yù)先排除由主題機(jī)、肢體支架(固定支架和活動(dòng)支架)、皮墊組成的康復(fù)器機(jī)械故障，依據(jù)肢體長度選取適宜支架組合，安裝調(diào)節(jié)好參數(shù)(伸展角度、屈曲角度、運(yùn)行速度及運(yùn)行時(shí)間等)后，協(xié)助患者取舒適位放入患肢于CPM機(jī)，皮墊保護(hù)后用固定帶固定，使踝關(guān)節(jié)緩慢而規(guī)律被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)伸展、屈曲角度，以患者可忍耐疼痛為宜，通常12 d內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲功能改善不超過10°～15°，30 min/次，3次/d。(3)理療：①運(yùn)用神燈治療儀(TDP)，選取適宜皮膚距離(通常為25～30 cm)，皮膚表面溫度維持于40 ℃左右，照射時(shí)長20～30 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程。②微波探頭置于踝關(guān)節(jié)骨折部位，一般探頭距離皮膚上5～10 cm，患者感覺皮溫稍增高為宜，10～15 min/次，1次/d。③對(duì)踝關(guān)節(jié)處進(jìn)行牽伸、擠壓、滑動(dòng)和擺動(dòng)按摩，手法輕柔，10～15 min/次，1次/d。(4)術(shù)后2 w傷口愈合后(以拆線時(shí)為準(zhǔn))，用熱水熏洗踝部，30 min/次，1次/d。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受消腫活絡(luò)散進(jìn)行踝部熏蒸，時(shí)間在術(shù)后2 w傷口愈合后，具體方案如下。熏蒸儀器：HH-QL型中藥汽療儀，購于江蘇無錫華亨實(shí)業(yè)公司。熏蒸方劑組成：延胡索、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、蘇木、紅花各30 g，伸筋草、透骨草各25 g，秦艽、木瓜、海桐皮、川牛膝、桂枝各20 g。熏蒸時(shí)長與方法：將上述藥材統(tǒng)一放置于中藥汽療儀的霧化器中，加適量水浸泡30 min，關(guān)閉儀器蓋，接著啟動(dòng)電源，藥物加熱至100 ℃，產(chǎn)生含藥霧化氣體，將患肢踝部暴露進(jìn)行藥液熏蒸 (20±5) min。熏蒸療程：1次/d，30 min/次，1劑/d，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)熏蒸2個(gè)療程。熏洗結(jié)束后及時(shí)將患足上的水用干毛巾擦干，避免感染風(fēng)寒。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕根據(jù)國內(nèi)權(quán)威文獻(xiàn)相關(guān)診斷內(nèi)容，符合下述描述可判定為踝關(guān)節(jié)骨折，包括：①臨床表征為踝部腫脹、踝部疼痛、皮下有瘀斑、失去行動(dòng)力及足內(nèi)翻或外翻畸形。②X線檢查判定有無移位，若無移位則采取外固定保守治療，移位骨折則實(shí)施內(nèi)固定術(shù)治療。③通過X線檢查受損部位有無傷及四周韌帶軟骨、血管神經(jīng)等。

1.3.2關(guān)節(jié)腫脹評(píng)估〔10〕根據(jù)臨床實(shí)際特征評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹程度，評(píng)分范圍0～3分，分別對(duì)應(yīng)評(píng)定內(nèi)容：① 0分：無腫脹；② 1分：(踝腫脹最高點(diǎn)周長-健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長)/健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長<3%；③ 2分：(踝腫脹最高點(diǎn)周長-健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長)/健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長在3%～5%；④ 3分：(踝腫脹最高點(diǎn)周長-健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長)/健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點(diǎn)周長>5%。評(píng)分高低與關(guān)節(jié)腫脹程度呈正相關(guān)。

1.3.3視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔11〕觀察測評(píng)兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)疼痛情況，VAS進(jìn)行疼痛評(píng)估的主要操作方式是用有10個(gè)刻度、長度為10 cm左右的標(biāo)尺測評(píng)。VAS評(píng)分范圍0～10分，兩端分別是“0”分(無痛)、“10”分(巨痛)，評(píng)分高低與疼痛嚴(yán)重度呈正比。此方法簡易，由患者直接操作完成，結(jié)果準(zhǔn)確客觀。

1.3.4中醫(yī)證候積分〔12〕依據(jù)《中醫(yī)骨傷學(xué)》量化踝關(guān)節(jié)骨折患者的中醫(yī)證候積分，內(nèi)容包括踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內(nèi)翻或外翻畸形4個(gè)維度，各維度癥狀嚴(yán)重程度分為0～4分，評(píng)分高低與嚴(yán)重度呈正比。

1.3.5踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估〔13〕采用量角器記錄兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后、負(fù)重翻動(dòng)活動(dòng)度變化情況，并詳細(xì)記錄。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以為治療提供新的參考指標(biāo)，活動(dòng)度越大，表明患者代償與維穩(wěn)情況越好。

1.3.6Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分〔14〕評(píng)價(jià)觀察兩組患者術(shù)后Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分，內(nèi)容包括：疼痛、功能及活動(dòng)度3個(gè)方面，累計(jì)總評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分高低與踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)功能恢復(fù)好壞呈正比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、VAS評(píng)分比較

干預(yù)14 d后，觀察組關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、VAS評(píng)分比較(分，

2.2兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)14 d后，觀察組踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內(nèi)翻或外翻畸形以及中醫(yī)證候總積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后中醫(yī)證候積分比較(分，

2.3兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況、Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

干預(yù)14 d后，觀察組5項(xiàng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況、Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后干預(yù)14 d后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況、Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，

3 討論

踝部產(chǎn)生劇烈疼痛、畸形、腫脹或者皮下瘀血情況均屬于臨床踝關(guān)節(jié)骨折患者主要表現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率極高且呈現(xiàn)逐年攀升趨勢，嚴(yán)重時(shí)阻礙足部血液循環(huán)。雖然內(nèi)固定術(shù)等有效治療術(shù)式日臻完善，一定程度上修復(fù)了關(guān)節(jié)面，但術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利、關(guān)節(jié)組織粘連等并發(fā)癥狀仍會(huì)造成患者暫時(shí)性失去行動(dòng)力，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而降低療效與生活質(zhì)量水平〔15〕。術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和補(bǔ)充鈣質(zhì)都能起到一定的預(yù)防作用。早期功能康復(fù)訓(xùn)練可以保持踝關(guān)節(jié)四周肌肉興奮性，有助于抑制踝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，改善踝關(guān)節(jié)骨折斷端局部血液循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)水腫、瘀血快速吸收，構(gòu)建新生微循環(huán)，一定程度上消除腫脹和疼痛。

不過，由于早期康復(fù)訓(xùn)練需要患者持續(xù)運(yùn)動(dòng)，受患者依從性影響較大，加上大部分患者對(duì)鍛煉過程中一些正確步驟、姿勢等理解不足，出院后容易出現(xiàn)康復(fù)鍛煉不合理或不科學(xué)狀況，諸如：內(nèi)固定術(shù)一類術(shù)式自身屬于侵入性手術(shù)，創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、疼痛、腫脹等并發(fā)癥難以避免，影響康復(fù)效果。

相關(guān)研究指出，踝關(guān)節(jié)在中醫(yī)學(xué)理論中病理癥狀主要為骨折部位紅腫疼痛、循環(huán)腫脹停滯、骨愈合緩慢，經(jīng)歷了“瘀去、新生、骨合”過程，由于外在血溢脈外、陰虛濕重、局部脈絡(luò)受損所致，內(nèi)在手術(shù)過程則損傷了元?dú)?、肝腎虧虛、肌縮痙攣、不通則腫〔16〕。中醫(yī)學(xué)還指出，辨證施治關(guān)鍵在于“損傷之證，專以血論”。除此之外，疼痛、腫脹臨床癥狀則歸納為脈道中存有瘀血，阻塞致機(jī)體氣血不足，導(dǎo)致運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)壅滯等。有文獻(xiàn)研究指出，行健骨丸結(jié)合局部熱敷輔助常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療，可有效緩解腫脹淤血〔17〕；學(xué)者提及，除了手法治療和功能鍛煉外，踝關(guān)節(jié)骨折中草藥使用基本規(guī)律為“活血祛瘀”，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，加速術(shù)后康復(fù)〔18〕。鑒于此，本文研究采用自行擬定的消腫活絡(luò)散熏蒸結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練用于術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)14 d后，觀察組患者關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明了對(duì)照組實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練存在的生理與心理因素疼痛綜合癥狀，刺激患者感覺神經(jīng)，且會(huì)因?yàn)閾?dān)憂牽扯手術(shù)傷口而避免關(guān)節(jié)活動(dòng)，而觀察組的消腫活絡(luò)散熏蒸彌補(bǔ)了該項(xiàng)不足。同時(shí)，結(jié)果還顯示：觀察組患者踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內(nèi)翻或外翻畸形及總積分均低于對(duì)照組，觀察組患者屈、伸、旋前、旋后、負(fù)重翻動(dòng)等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明了消腫活絡(luò)散熏蒸結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練顯著利于功能康復(fù)。

分析原因：中藥熏蒸療法原理是應(yīng)用中藥煮沸后蒸氣對(duì)疼痛部位熏蒸，促使藥力直達(dá)病變部位，改善局部組織營養(yǎng)、消除腫脹、減輕韌帶張力，進(jìn)而緩解局部疼痛，熱力作用于皮膚有助于血管擴(kuò)張、改善血液循環(huán)，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折后傷及的筋骨脈絡(luò)，氣滯血瘀及周圍肌肉組織得不到汲養(yǎng)的局部組織，能緩解肌肉組織的壓力促進(jìn)疼痛改善。本次研究擬定的方劑中，延胡索、劉寄奴可活血、散瘀、理氣、止痛；三棱破血行氣、消積止痛；莪術(shù)消積止痛散結(jié)、破血祛瘀；蘇木行血、破瘀、消腫、止痛；紅花不僅活血通經(jīng)、祛瘀止痛，還能加強(qiáng)止痛功效，改善骨節(jié)酸脹；伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)；透骨草活血化瘀、利尿解毒、通經(jīng)透骨；秦艽祛風(fēng)濕、退虛熱、舒筋止痛；海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)〔19〕。諸藥合用，全方共奏行氣活血、填精益髓、補(bǔ)腎健脾、通絡(luò)消腫止痛的功效。此外，國內(nèi)有報(bào)道指出熏洗使藥力與熱力有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)皮膚吸收藥物，舒緩肌肉緊張，同時(shí)通過開放毛孔排出體內(nèi)毒素，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，本次研究結(jié)論與其接近〔20〕。針對(duì)存在體弱氣血不足的高齡患者，消腫活絡(luò)散熏蒸過程的部分中藥方劑還能夠動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，進(jìn)一步增強(qiáng)效果。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后聯(lián)合實(shí)施消腫活絡(luò)散熏蒸與早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，減輕中醫(yī)證候積分，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，加速功能康復(fù)，值得臨床借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突