徐磊 范靜 傅紅

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011

先兆流產(chǎn)是指患者妊娠28 w內(nèi)出現(xiàn)停經(jīng)后陰道出血，且無(wú)妊娠物排除，并伴有腹痛、腰骶酸痛等不適〔1〕。多數(shù)患者經(jīng)休息及合理治療后可消除上述癥狀，繼續(xù)妊娠，但也有部分患者發(fā)展為流產(chǎn)。由于對(duì)妊娠結(jié)局及治療效果的不確定，先兆流產(chǎn)患者往往伴隨沉重的心理壓力。有研究指出，治療過程中給予患者合理的心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)其有效宣泄不良情緒，轉(zhuǎn)變治療態(tài)度，可明顯提高保胎率〔2〕。書寫表達(dá)護(hù)理是一種通過書寫過程宣泄擔(dān)憂、焦慮、痛苦等負(fù)面情緒的方法〔3〕?；颊呖稍跁鴮戇^程中認(rèn)識(shí)到患病過程中的積極事件，點(diǎn)燃治療信心，有利于身心健康〔3〕。本研究旨在探討樂觀主題書寫表達(dá)對(duì)先兆流產(chǎn)患者心理痛苦、保胎成功率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性非隨機(jī)臨床同期對(duì)照試驗(yàn)將2019年8月至2021年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院治療的98例先兆流產(chǎn)患者分為觀察組和對(duì)照組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》〔4〕中先兆性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠28周內(nèi)出現(xiàn)少量陰道出血，見血性白帶，伴有下腹痛或腰骶酸痛，宮口未開，胎膜完整，子宮大小與孕周相符；②年齡20～35歲已婚，且住院保胎治療；③具有小學(xué)及以上文化水平，表達(dá)溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①書寫表達(dá)障礙、視力或聽力受損；②精神異常；③合并心、肝、腎等功能不全；④患有血液系統(tǒng)疾??；⑤文盲、不可獨(dú)立讀寫文章或理解能力較差；⑥入組前6個(gè)月內(nèi)接受心理干預(yù)及抗抑郁類藥物治療；⑦治療配合度較差，影響護(hù)理效果；⑧研究中途、轉(zhuǎn)院、自主退出研究或失訪。兩組患者年齡、孕周、此前流產(chǎn)次數(shù)、生育史、文化水平等一般資料，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)，且所有患者知情同意。

表1 兩組一般資料

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予對(duì)照組患者先兆流產(chǎn)常規(guī)護(hù)理。對(duì)患者常規(guī)入院宣教，發(fā)放健康教育手冊(cè)，告知其病情狀況，緩解其緊張心情；叮囑患者禁止劇烈活動(dòng)和性生活，保證充足的睡眠，盡量臥床休息，但不可絕對(duì)臥床；密切觀察陰道排出物及腹痛狀況，若出現(xiàn)異常情況及時(shí)止血、保胎；患者治療期間，盡量減少洗頭、洗澡次數(shù)，避免婦科檢查及灌腸等治療，少食螃蟹等寒涼食物，保持會(huì)陰清潔；關(guān)注患者情緒變化，給予其合理的心理疏導(dǎo)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予觀察組樂觀主題書寫表達(dá)干預(yù)，具體如下：(1)患者入組后，給予其先兆流產(chǎn)常規(guī)入院宣教，發(fā)放健康手冊(cè)；通過臨床資料及與患者的初步交流，明確其先兆流產(chǎn)危險(xiǎn)因素。分析不同類型患者的生理及心理需求，制定不同書寫干預(yù)計(jì)劃。(2)針對(duì)性分步驟指導(dǎo)書寫：選取較為安靜、寬敞的房間作為寫作、交流場(chǎng)所，由2名已生育且經(jīng)過培訓(xùn)的資深護(hù)士指導(dǎo)患者書寫，對(duì)于受外傷沖擊或陰道出血嚴(yán)重、腹痛明顯需臥床休養(yǎng)患者允許其在病房?jī)?nèi)完成書寫。建立護(hù)患管理微信群，以指導(dǎo)、監(jiān)督患者書寫，并保障患者所書內(nèi)容的保密性。①情緒抒發(fā)：患者入院的第1～2天，向其發(fā)放本次研究專項(xiàng)記錄本，引導(dǎo)患者表達(dá)患病以來的真實(shí)感受，尋找壓力來源，總結(jié)其心理變化及對(duì)未來的擔(dān)憂。書寫內(nèi)容不必拘泥于語(yǔ)言表達(dá)及格式，主要幫助患者釋放不良情緒。②認(rèn)知評(píng)價(jià)：患者入院的第3天，評(píng)價(jià)患病以來家庭及個(gè)人生活的改變，分析出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的原因(情緒波動(dòng)較大、吸煙熬夜等不良生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)不佳等)，學(xué)習(xí)之前與自己病因、病情相似，但妊娠結(jié)局良好患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，正確認(rèn)識(shí)先兆性流產(chǎn)，樹立克服恐懼，積極配合治療的理念。③發(fā)現(xiàn)益處：患者入院的第4天，總結(jié)治療過程中的收獲，如對(duì)先兆性流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的進(jìn)一步了解，反思日常不良生活習(xí)慣，提高對(duì)負(fù)面事件的心理承受能力及應(yīng)對(duì)方式。④點(diǎn)燃希望，積極應(yīng)對(duì)：入院的5～7 d，每天記錄患者3件以上令其自豪、快樂的事件，發(fā)現(xiàn)生活中的樂趣；總結(jié)治療期間克服的困難及經(jīng)驗(yàn)積累，制定日后生活計(jì)劃，如改善生活環(huán)境及日常作息計(jì)劃；以上每次書寫時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。(3)社會(huì)支持：充分調(diào)動(dòng)家庭及醫(yī)院對(duì)患者的支持，針對(duì)不同類型的患者給予其針對(duì)性護(hù)理。對(duì)吸煙患者幫助其科學(xué)戒煙，并向其科普吸煙對(duì)胎兒發(fā)育的危害；對(duì)孕期創(chuàng)傷者或孕激素分泌不足者，給予其常規(guī)藥物干預(yù)的同時(shí)，注重其心理變化，特別是創(chuàng)傷患者，向其講解所用藥物不影響胎兒發(fā)育，消除其對(duì)用藥安全的擔(dān)憂；對(duì)有流產(chǎn)史或特殊妊娠者注重其孕期護(hù)理知識(shí)的提升，采用圖片、視頻等淺顯易懂的方式，向患者講解其子宮變化及易發(fā)生先兆流產(chǎn)的原因，指導(dǎo)患者日?？刂魄榫w，積極配合治療；指導(dǎo)家屬增加與患者的交流，關(guān)注其心理變化，可通過看電影，聽音樂等方式緩解不良情緒。盡量避免將本研究患者與難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)患者安排在同一病房。對(duì)有嚴(yán)重抑郁傾向的患者給予其專業(yè)的心理疏導(dǎo)。(4)定期交流：患者治療期間每3 d舉行一次護(hù)患交流會(huì)，會(huì)議中患者自愿分享患病以來的收獲及感受，分享有針對(duì)性的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及令其自豪的事件，相互鼓勵(lì)。

1.3觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)〔5〕評(píng)估患者干預(yù)前后的心理狀況。SCL-90包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁等9個(gè)分量表，共90項(xiàng)內(nèi)容。本研究選取該量表中的抑郁(13項(xiàng))、焦慮(10項(xiàng))及恐怖(7項(xiàng))部分進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分法，1分表示“無(wú)”，5分表示“嚴(yán)重”，分值越高表示患者的心理狀態(tài)越差。②認(rèn)知改變：采用益處發(fā)現(xiàn)量表(BFS)〔6〕評(píng)估患者治療過程中的積極轉(zhuǎn)變。BFS主要關(guān)注患者患病后的感受及改變程度，共包含19項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)采用1～4分評(píng)分法，1分表示“完全沒有”，4分表示“非常多”，總分19～76分，分值越高表示患者的積極轉(zhuǎn)變?cè)矫黠@。本研究中將總分≥50分定義為積極應(yīng)對(duì)。③自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)〔7〕評(píng)估患者干預(yù)前后的行為、態(tài)度變化。GSES包含10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，主要反映患者戰(zhàn)勝困難的決心。每項(xiàng)采用1～4分評(píng)分法，1分為“完全不正確”，4分為“完全正確”，總分10～40分，分值越高表示患者戰(zhàn)勝困難的能力越強(qiáng)。總分≥30為自我效能感較高，12～29分為中等，<11分為偏低。比較兩組患者的保胎成功率及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者心理狀態(tài)

干預(yù)7 d，兩組患者的SCL-90抑郁、焦慮及恐怖狀態(tài)評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)(分，

2.2兩組患者認(rèn)知改變

干預(yù)7 d，觀察組患者的BFS評(píng)分及積極應(yīng)對(duì)率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知改變

2.3兩組患者自我效能

干預(yù)7 d，觀察組患者的GSES評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，自我效能感評(píng)價(jià)較對(duì)照組顯著改善(P=0.027)。見表4。

表4 兩組患者自我效能〔n(%)〕，(分，

2.4兩組保胎成功率及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間，觀察組患者轉(zhuǎn)院1例，對(duì)照組失訪1例，觀察組患者的保胎成功率顯著高于對(duì)照組，妊娠期胎膜早破發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；而兩組間妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5兩組保胎成功率及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

書寫表達(dá)又稱書面情感表露，是20世紀(jì)80年代由Pennebaker等提出的一種心理干預(yù)模式〔8〕，其內(nèi)容多樣，包括以積極情緒為主題的書寫、以敘事結(jié)構(gòu)為主題的書寫、以多主體為基礎(chǔ)的書寫等?；颊咴卺t(yī)生的指導(dǎo)下通過書寫將應(yīng)激及創(chuàng)傷后的心理感受書寫出來，可緩解心理壓力，釋放不良情緒，改善健康狀態(tài)。該方法將情感表露與書面表達(dá)相結(jié)合，操作簡(jiǎn)單，成本較小，且不受時(shí)間地點(diǎn)的影響，已在癌癥護(hù)理及多種慢性病的護(hù)理中廣泛應(yīng)用〔9〕。先兆性流產(chǎn)患者由于對(duì)治療效果及今后妊娠的擔(dān)憂，常伴隨焦慮、抑郁等不良情緒，影響保胎率。

本研究顯示，給予觀察組患者樂觀主題書寫表達(dá)干預(yù)后其SCL-90抑郁、焦慮及恐怖狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組顯著降低。由于書寫表達(dá)干預(yù)可幫助患者將焦慮、痛苦等模糊不清的感受，轉(zhuǎn)化為對(duì)此次患病的頓悟性解釋，正確認(rèn)識(shí)自己，以尋求積極地應(yīng)對(duì)方式〔10〕。本研究中患者剛?cè)朐簳r(shí)，護(hù)理人員分析其先兆流產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素，并為不同類型患者制定合理的書寫計(jì)劃；入院1～2 d的情緒抒發(fā)過程，可幫助患者表達(dá)自身真實(shí)感受，宣泄不良情緒，特別對(duì)于特殊妊娠群體，不順利的妊娠經(jīng)歷，使其情緒波動(dòng)更加明顯；入院3 d時(shí)的認(rèn)知評(píng)價(jià)使患者充分了解自身不足，有的放矢的接受醫(yī)護(hù)人員為其提供的幫助，幫助其提升疾病認(rèn)知度和日常自護(hù)能力；入院4 d的發(fā)現(xiàn)益處過程，使患者重視患病以來自身生活方式及認(rèn)知行為的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)其生活幸福感；入院5～7 d點(diǎn)燃希望積極應(yīng)對(duì)的過程，使患者明確日后改進(jìn)方向，并制定恢復(fù)計(jì)劃，提高其自我管理能力。楊玉鳳等〔11〕表明，家屬的情緒波動(dòng)及社會(huì)支持狀況，也是影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的重要因素。本研究中充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)及家屬的社會(huì)支持狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬關(guān)注患者心理變化，向其傳達(dá)積極樂觀的治療態(tài)度，并采用聽音樂、看電影等方法舒緩其低落情緒。另外，定期舉行的醫(yī)護(hù)交流會(huì)，可使患者在收獲保胎經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，增加與其他患者的交流，獲得共鳴感及心理慰藉，改善心理狀態(tài)。

益處發(fā)現(xiàn)指患者面對(duì)壓力事件時(shí)的認(rèn)知重塑過程，在抗病過程中發(fā)現(xiàn)生活中的積極面，提高應(yīng)對(duì)能力〔12〕。本研究中觀察組患者BFS評(píng)分及GSES評(píng)分較對(duì)照組明顯提高。這是由于醫(yī)護(hù)人員首先通過情緒抒發(fā)-認(rèn)知評(píng)價(jià)-發(fā)現(xiàn)益處-點(diǎn)燃希望，積極應(yīng)對(duì)的分步驟護(hù)理，使患者了解自身出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的原因，分析患病以來自身情緒變化，及生活結(jié)構(gòu)的改變，樹立積極配合治療，戰(zhàn)勝恐懼的決心；同時(shí)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院及家庭方面的社會(huì)支持，共同為患者創(chuàng)造良好的保胎環(huán)境，促進(jìn)其身心健康。艾建賽等〔13〕發(fā)現(xiàn)，益處發(fā)現(xiàn)可緩解患者抑郁情緒及照顧者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)。而患者自我效能的提高，又可調(diào)節(jié)家庭親密度及適應(yīng)性，間接作用于益處發(fā)現(xiàn)〔14〕，故本研究中觀察組患者通過總結(jié)-發(fā)現(xiàn)的過程獲得理想護(hù)理效果。

本研究對(duì)兩組患者跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組患者的保胎成功率及妊娠期間胎膜早破率明顯改善，提示樂觀主題書寫表達(dá)護(hù)理對(duì)先兆性流產(chǎn)患者有良好的干預(yù)效果，可顯著改善患者的妊娠結(jié)局。這可能與書寫表達(dá)護(hù)理可激發(fā)患者積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，提高家庭親密度及護(hù)理質(zhì)量相關(guān)。有研究指出，給予先兆性流產(chǎn)患者藥物治療配合心理干預(yù)及人文關(guān)懷護(hù)理，可有效提高保胎率，減少圍生期并發(fā)癥〔15〕。

綜上所述，給予先兆流產(chǎn)患者樂觀主題書寫表達(dá)護(hù)理可有效幫助其緩解焦慮、抑郁情緒，發(fā)現(xiàn)生活中的積極事件，增強(qiáng)負(fù)面事件應(yīng)對(duì)方式，從而提高保胎率，促進(jìn)妊娠期健康。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突