范靜 王滟 傅紅 周曉清 韓燕華

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011

妊娠期間，隨著胎兒的不斷生長，產(chǎn)婦的營養(yǎng)需求增加，其中葡萄糖的需求量明顯上升，但產(chǎn)婦機體內(nèi)部的胰島素抵抗水平也隨著提高，這一系列變化則會影響胰島素對葡萄糖的代謝降解過程，導(dǎo)致血糖代謝紊亂，引發(fā)妊娠期糖尿病(GDM)，此外，GDM患者的高危影響因素還包括年齡、體重、遺傳等〔1-2〕。大部分GDM患者一般不存在明顯的發(fā)病癥狀，但少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)與糖尿病典型癥狀相似〔3〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GDM對患者及新生兒均存在一定不良影響，如患者妊娠期間合并其他并發(fā)癥的風(fēng)險增加、分娩后GDM轉(zhuǎn)二型糖尿病風(fēng)險增加、新生兒糖尿病風(fēng)險增加等，因此需重視妊娠期女性的產(chǎn)檢工作，避免GDM等各種不良事件發(fā)生〔4-5〕。為進(jìn)一步減少GDM的不良影響，需提高GDM患者的健康知識水平與自我管理能力，本研究通過以需求為導(dǎo)向的健康教育對相關(guān)GDM患者進(jìn)行護(hù)理，以期改善其生理、心理以及生活健康水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2020年4月至2021年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)檢并完成分娩的108例GDM患者研究資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于妊娠周期24～28周進(jìn)行產(chǎn)科檢查，根據(jù)75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)確診GDM，OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：空腹血糖>5.1 mmol/L或OGTT后1 h血糖>10.0 mmol/L或OGTT后2 h血糖>8.5 mmol/L；GCT診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：陽性；②年齡20～40歲；③簽署知情同意書；④臨床各項記錄資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前存在糖尿?。虎诤喜⑵渌焉锊l(fā)癥；③確診神經(jīng)類精神疾病或認(rèn)知失常；④確診惡性腫瘤疾病或全身性感染。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組與觀察組，每組54例。對照組患者入院時年齡23～38歲，平均(30.12±4.37)歲；妊娠周期25～30周，平均(27.71±1.45)周；體重指數(shù)(BMI)為22.14～26.17 kg/m2，平均BMI為(24.56±1.03)kg/m2；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；文化水平：小學(xué)及以下2例，初中或高中10例，中?；虼髮?8例，大學(xué)及以上14例。觀察組患者入院時年齡24～37歲，平均(30.09±4.51)歲；妊娠周期24～30周，平均(27.41±1.65)；BMI為22.09～26.21 kg/m2，平均BMI(24.58±1.09)kg/m2；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；文化水平：小學(xué)及以下1例，初中或高中9例，中?；虼髮?9例，大學(xué)及以上15例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

對照組實施傳統(tǒng)護(hù)理方案，包括生理評估、健康指導(dǎo)、飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)、運動干預(yù)、心理輔導(dǎo)等內(nèi)容。觀察組在對照組的護(hù)理基礎(chǔ)上實施以需求為導(dǎo)向的健康教育。①成立GDM專護(hù)小組。由若干婦產(chǎn)科?？谱o(hù)士組成，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括GDM的健康教育方案、以需求為導(dǎo)向的健康教育特點等，要求所有成員均考核通過，婦產(chǎn)科?？谱o(hù)士根據(jù)GDM患者的一般資料、健康需求資料(包括健康知識需求、生理需求、心理需求、自我實現(xiàn)需求等)、GDM的護(hù)理知識等制定針對性的健康教育；②收集GDM患者的健康需求資料。醫(yī)護(hù)人員通過面對面交流的形式，向患者及其親屬講解有關(guān)GDM健康知識宣教的目的、意義和填寫方法，充分了解患者及其親屬的健康需求，包括健康知識需求(患者的疾病知識、健康生活知識等不足)、生理需求(體重控制不佳、GDM癥狀等)、心理需求(因疾病造成的焦慮、抑郁、恐慌等不良因素)、自我實現(xiàn)的需求(部分患者處于迷茫階段，缺失目標(biāo)與方向等)。③以GDM患者健康知識需求為導(dǎo)向的健康教育。在患者住院期間，發(fā)放《GDM患者健康指導(dǎo)手冊》，同時根據(jù)每位患者對疾病知識、健康生活知識等的了解情況展開針對性的健康教育，并采取問答、病友討論等形式加深患者對健康知識的記憶，1次/3 d，30 min/次；患者出院后，通過微信、電話、入院復(fù)查等方式對患者進(jìn)行定期健康教育。了解患者是否遺忘健康知識并進(jìn)行針對性補充與強調(diào)，1次/15 d，25 min/次。④以GDM患者生理需求為導(dǎo)向的健康教育。收集患者的生理檢查資料，了解其發(fā)病原因與日常癥狀，向其講解飲食控制、運動鍛煉、生活習(xí)慣對GDM的影響，并制定個性化的健康飲食方案、合理的運動計劃以及健康生活習(xí)慣規(guī)范表，在患者住院期間，護(hù)理人員指導(dǎo)并監(jiān)督患者每日按照醫(yī)囑執(zhí)行健康規(guī)劃，患者出院后，發(fā)放健康生活記錄表(包括飲食記錄、運動記錄等)，建議患者及其親屬通過微信將每日的健康生活記錄表發(fā)送給隨訪專護(hù)人員，以保證患者出院后仍能維持健康生活狀態(tài)。⑤以GDM患者心理需求為導(dǎo)向的健康教育?；颊呷朐汉螅t(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行一對一的交流，耐心聆聽患者的心理感受，了解并記錄GDM、生活以及家庭等因素對患者產(chǎn)生的心理影響，獲悉患者焦慮、抑郁及恐慌的源頭，并制定針對性的心理疏導(dǎo)方案，除提高患者對疾病知識、自我生理知識、妊娠期健康知識的了解度，消除其迷茫感外，還需引導(dǎo)患者排解內(nèi)心的焦慮感、抑郁感等不良情緒，如通過冥想、瑜伽、音樂療法、香薰療法等緩解患者的負(fù)性心理反應(yīng)；患者出院后，定期與患者進(jìn)行電話交流，了解患者的心理情況，并及時疏導(dǎo)患者的不良情緒。⑥以GDM患者自我實現(xiàn)需求為導(dǎo)向的健康教育。在患者住院期間，幫助患者確定小目標(biāo)，如穩(wěn)定病情后恢復(fù)出院，并指導(dǎo)患者安排一系列的恢復(fù)計劃，在此期間向患者講解疾病自我管理的重要性與注意事項，讓患者形成健康科學(xué)的自我管理方式，同時建議患者出院后將這種方法引申至患者的其他小目標(biāo)上，提高患者對自身理想的規(guī)劃能力與執(zhí)行力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，滿足其自我實現(xiàn)價值。研究周期截止至患者分娩后1 w。

1.3觀察指標(biāo)

①對比護(hù)理前后兩組患者的生理指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。②對比護(hù)理前后兩組患者的自我管理水平，以糖尿病自我管理量表〔7〕為評估工具，該量表分為5個維度，具體有血糖檢測(6項條目)、用藥管理(4項條目)、飲食管理(4項條目)、運動管理(4項條目)、危險因素及并發(fā)癥管理(4項條目)，每項條目采用5級評分法，量表總分22～110分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我管理水平越高，Cronbach α系數(shù)為0.738。③對比兩組患者的分娩情況，于患者產(chǎn)后1 d進(jìn)行評估，包括焦慮癥狀、抑郁癥狀和分娩控制感，焦慮癥狀以焦慮自評量表(SAS)〔8〕為評估工具，SAS有20項條目，每項條目以4級評分法計分，以50分為分界值，分?jǐn)?shù)越高焦慮癥狀越明顯，50～59分(輕度焦慮)、60～69分(中度焦慮)、>69分(重度焦慮)；抑郁癥狀以抑郁自評量表(SDS)〔9〕為評估工具，SDS有20項條目，每項條目以4級評分法計分，以53分為分界值，分?jǐn)?shù)越高抑郁癥狀越明顯，53～59分(輕度抑郁)、60～69分(中度抑郁)、>69分(重度抑郁)；分娩控制感以分娩控制量表(LAS)〔10〕為評估工具，該量表共有29項條目，每項條目以7級評分法計分，1分(非常同意)～7分(非常不同意)，量表總分為29～203分，分?jǐn)?shù)越高患者的分娩控制感越良好越積極，Cronbach α系數(shù)為0.87。④對比兩組患者的分娩結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水妊娠期高血壓、巨大兒等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1護(hù)理前后兩組患者的生理指標(biāo)對比

護(hù)理前，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)均明顯降低，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者的生理指標(biāo)對比

2.2護(hù)理前后兩組患者的自我管理水平對比

護(hù)理前，兩組患者糖尿病自我管理量表各項評分及總分對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者糖尿病自我管理量表各項評分及總分明顯增加，觀察組患者自我管理量表各項評分及總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者的自我管理水平對比(分，

2.3兩組患者的焦慮、抑郁及分娩情況對比

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，產(chǎn)后1 d，兩組患者SAS、SDS評分明顯減少，觀察組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組而LAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的焦慮、抑郁及分娩情況對比(分，

2.4對比兩組患者的分娩結(jié)局

兩組早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的分娩結(jié)局對比〔n(%)〕

3 討論

GDM的病情發(fā)展與患者的生活狀態(tài)相關(guān)，健康的生活習(xí)慣是控制患者血糖異常波動的關(guān)鍵，且護(hù)理方案、藥物治療的順利實施均基于患者的健康知識水平和自我管理能力〔11〕。研究指出，系統(tǒng)性的健康教育有助于改善患者對疾病的了解程度，提高其護(hù)理依從性和自覺健康行為執(zhí)行力〔12〕。本研究采取以需求為導(dǎo)向的健康教育，并將其與傳統(tǒng)護(hù)理方案進(jìn)行對比，以期了解兩種護(hù)理方案對GDM患者的影響差異。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種護(hù)理方案均有利于患者的血糖控制，具體表現(xiàn)為護(hù)理后，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)均明顯降低；但以需求為導(dǎo)向的健康教育更能穩(wěn)定患者的血糖波動，具體表現(xiàn)為觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)明顯低于對照組。潘育敏等〔13〕的研究成果也部分支持了上述結(jié)論。另外，兩種護(hù)理方案在提高GDM患者自我管理能力方面均有一定幫助，具體表現(xiàn)為護(hù)理后，兩組糖尿病自我管理量表各項評分及總分明顯增加；但以需求為導(dǎo)向的健康教育更能增強患者的自我管理能力，具體表現(xiàn)為觀察組患者自我管理量表各項評分及總分明顯高于對照組。這與丁綠芬〔14〕的研究成果部分相似。究其原因在于，以需求為導(dǎo)向的健康教育通過了解GDM患者不同層面的真實需求，包括知識層面、生理層面、心理層面以及自我價值層面，對患者不同層面的需求實施針對性教育，全面滿足患者的健康需求，通過提高其疾病知識水平，讓患者對自身疾病的發(fā)生機制、原因、癥狀、治療方法等形成正確的認(rèn)識，通過提高其健康生活知識水平，讓患者了解不同生活習(xí)慣(作息、飲食、運動等)對自身生理健康狀態(tài)的影響，并進(jìn)行定期心理輔導(dǎo)，緩解患者的不良情緒，指導(dǎo)患者確定并完成生活小目標(biāo)，提高其自我實現(xiàn)感，進(jìn)而改善其自我管理行為與身心健康狀態(tài)〔15-16〕。進(jìn)一步了解患者的心理狀態(tài)與分泌控制感，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1 d，兩組患者SAS、SDS評分明顯減少，表明兩種護(hù)理方案均能緩解患者的焦慮情緒、抑郁情緒，但觀察組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組而LAS評分明顯高于對照組，提示以需求為導(dǎo)向的健康教育不僅能進(jìn)一步減少患者的焦慮、抑郁癥狀，還能改善患者的分娩控制感，分娩控制感包括3個方面，即產(chǎn)婦可以對醫(yī)護(hù)人員當(dāng)下執(zhí)行的操作進(jìn)行控制、產(chǎn)婦可以對自己的行為進(jìn)行控制、產(chǎn)婦在宮縮時可以自我控制〔17〕。Dude等〔18〕的研究指出，分娩控制感還有利于緩解焦慮癥狀，合理滿足產(chǎn)婦的生理、心理以及行為需求可提高其分娩控制感，進(jìn)而改善分娩結(jié)局。兩組早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異而觀察組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓發(fā)生率明顯低于對照組，提示以需求為導(dǎo)向的健康教育有助于提高患者的分娩安全性，這與其能夠顯著改善患者的生理健康、心理健康等優(yōu)勢有關(guān)。

綜上所述，在GDM患者分娩前后，以需求為導(dǎo)向的健康教育能夠幫助其控制病情發(fā)展，強化其自我管理能力，降低負(fù)性心理水平，提高分娩控制感，改善母嬰結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突