李思楠，顧文潔，邱宏

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

在精神專科醫(yī)院中，用藥安全性與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)聯(lián)密切?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［1］中規(guī)定：二級及以上醫(yī)院、婦幼保健院和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)中所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。用藥安全性不僅體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量，更關(guān)乎患者的生命安全［2-5］。精神類疾病是常見的慢性疾病之一，臨床以藥物治療為主，精神科用藥大多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥和抗焦慮藥等。藥品不良反應(yīng)直接影響著患者服藥的依從性和安全性，且精神藥品種類繁多，其不良反應(yīng)、適應(yīng)癥、用藥范圍及儲存方式也存在差異。因此，在醫(yī)院信息化建設(shè)中加強(qiáng)藥事管理［6-8］，通過智能審方系統(tǒng)對醫(yī)囑進(jìn)行審查，對構(gòu)建的精神?？朴盟幍膶彿揭?guī)則知識庫進(jìn)行分析［9］，可以及時發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題，保障患者用藥安全。

本院為三級甲等精神專科醫(yī)院。本研究通過調(diào)取本院智能審方系統(tǒng)上線后的處方數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行回顧性分析，通過處方比例和合理處方比例的同期變化，構(gòu)建精神類藥物的審方規(guī)則知識庫。以期探討精神?？漆t(yī)院的用藥規(guī)范，提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和競爭力。

1 資料與方法

1.1 審方規(guī)則知識庫構(gòu)建

2018年5月，本院基于C#.net開發(fā)語言建設(shè)了智能審方系統(tǒng)，集成院內(nèi)門診的處方數(shù)據(jù)，使用系統(tǒng)自有的規(guī)則知識庫進(jìn)行個性化定制和維護(hù)，對醫(yī)生開具的處方或醫(yī)囑進(jìn)行智能審方，以達(dá)到促進(jìn)用藥安全的目的。

搭建網(wǎng)站采用MVC框架，服務(wù)運(yùn)行時默認(rèn)對處方或醫(yī)囑中的藥品采用規(guī)則引擎逐條快速分析，并將分析得到的結(jié)果返回給服務(wù)請求方。

通過對精神類藥物的特殊使用頻率、管理規(guī)范和配伍禁忌，構(gòu)建了精神?？铺厣膶彿揭?guī)則知識庫。處方用藥適宜性審核范圍包括：①適應(yīng)癥相符性問題。②常用單次劑量。③給藥頻次（用藥間隔）匹配性。④極量（次極量、日極量）。⑤未提及給藥途徑。⑥年齡、性別與用藥禁忌。⑦疾病診斷與用藥禁忌。⑧不宜或避免聯(lián)用。⑨精神、麻醉藥品禁用、慎用。⑩重復(fù)用藥。其中重復(fù)用藥包括對同種藥物的重復(fù)使用、對同類藥物的重復(fù)使用、同處方藥物成份重復(fù)使用。

1.2 資料情況

本研究共分為4個階段：2018年6月為系統(tǒng)上線測試時間；2018年7～9月為系統(tǒng)試運(yùn)行時間；2018年10月為審方規(guī)則調(diào)整期；2018年11月～2020年6月為平穩(wěn)運(yùn)行期。

本研究回顧性選取2018年7月～2020年6月本院醫(yī)院信息系統(tǒng)中的臨床用藥處方數(shù)據(jù)，共獲取1 819 019條處方數(shù)據(jù)。其中，不合理處方553 414條，合理處方1 265 605條，合理處方占比為69.58%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x±s表示，采用組間t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 合理處方數(shù)量趨勢分析

從2018年7月系統(tǒng)上線后，試運(yùn)行期間（2018年7～9月）合理處方的比例逐步提高；2018年10月，結(jié)合3個月試運(yùn)行期間的數(shù)據(jù)對本院的審方規(guī)則進(jìn)行了個性化匹配和定制，合理處方比例迅速提高。而在此之后逐步進(jìn)入穩(wěn)定階段，門診合理處方比例始終維持在70%以上，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，t=32.148）。處方總量和合理處方數(shù)量趨勢見圖1。

圖1 處方總量和合理處方數(shù)量趨勢圖

2.2 審方規(guī)則知識庫規(guī)則分析

針對審方規(guī)則知識庫中處方的具體禁忌進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)分類比較可得，58.87%以上的不合理處方主要集中在適應(yīng)癥相符性問題；而精神、麻醉藥品禁用、慎用等規(guī)則無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.327，t=1.000），因此剔除該項規(guī)則。審方規(guī)則知識庫不合理處方禁忌規(guī)則見表1。

表1 審方規(guī)則知識庫不合理處方禁忌規(guī)則比較 n=24

對審方規(guī)則知識庫中其余9項規(guī)則進(jìn)行因子分析，未提及給藥途徑規(guī)則在處方合格比例中無統(tǒng)計學(xué)差異（r=0.193，P=0.177），故剔除出因子分析結(jié)構(gòu)方程模型，載荷方程圖見圖2。在處方合格比例中，適應(yīng)癥相符性問題規(guī)則與合格處方具有統(tǒng)計學(xué)差異（r=-0.960，P＜0.001），合理處方比例與適應(yīng)癥相符性規(guī)則見圖3。

圖2 審方規(guī)則知識庫載荷方程圖

圖3 合理處方比例與適應(yīng)癥相符性規(guī)則

3 討論

本研究描述了2018年7月～2020年6月間，審方系統(tǒng)上線后院內(nèi)處方質(zhì)量的變化情況。2018年7～9月，隨著審方系統(tǒng)全院試運(yùn)行，合理處方比例穩(wěn)步提升。2018年10月，針對精神?？铺厣珜彿揭?guī)則進(jìn)行了個性化匹配和定制，合理處方比例迅速提高。為進(jìn)一步把控處方質(zhì)量，提高合理處方比例，信息科室協(xié)助藥學(xué)科室為精神?？铺厣膶彿揭?guī)則知識庫進(jìn)行優(yōu)化，對2年內(nèi)審方數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，可得適應(yīng)癥相符性問題規(guī)則與合理處方呈負(fù)相關(guān)。

適應(yīng)癥相符性是指用藥符合適應(yīng)癥，選用藥物與診斷相符合是最佳方案，在精神類用藥中，適應(yīng)癥需要結(jié)合臨床做個性化分析。例如富馬酸喹硫平片主要用于治療精神分裂癥和雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，而通過臨床可得，癲癇性精神障礙、疑病障礙、疑病癥、抑郁性焦慮癥等診斷也為相符適應(yīng)癥，相應(yīng)規(guī)則應(yīng)調(diào)整為合理規(guī)則。降低處方的適應(yīng)癥相符性問題可以大大提升合理處方的數(shù)量，擴(kuò)充精神?？朴盟幍膶彿揭?guī)則知識庫。

通用的審方規(guī)則主要來自于藥品說明書，而專科醫(yī)院的特色審方規(guī)則很大程度需要依賴各自醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)積累和特色的臨床配藥習(xí)慣。部分低年資醫(yī)生對藥物使用理解不深入、用藥習(xí)慣的不規(guī)范可能造成處方誤開藥品說明書配伍禁忌、注意事項等項目表述不清等情況也會造成不合理處方的出現(xiàn)［10］。除此之外，外界環(huán)境等不可抗力的影響，如新冠肺炎疫情等因素，對藥物的正常合理使用都會帶來較大的影響。新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院門診量降低，處方量也隨之減少，而精神類疾病具有用藥特殊性［11］，患者需要長期服藥，對患者就醫(yī)造成巨大的不便。為了方便本院患者就醫(yī)，本院在合理合規(guī)的基礎(chǔ)上，調(diào)整了處方報警閾值，對審方規(guī)則知識庫進(jìn)行個性化調(diào)整，維持了醫(yī)院合理處方比例的穩(wěn)定［12-14］。建立智能審方系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)攔截和藥師攔截兩道關(guān)口，而且對藥師具有提前示警和事后分析的功能［15-21］。其可以促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平，有效提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和競爭力，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者臨床用藥的風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療，對全面提高醫(yī)院用藥質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。

本研究也存在一些局限和不足：如由于系統(tǒng)上線前處方數(shù)量和質(zhì)量采用手工記錄和計算的方式，統(tǒng)計口徑與系統(tǒng)計算存在偏倚，因此系統(tǒng)上線前的數(shù)據(jù)不具有比對意義，未能進(jìn)行縱向比較；如在統(tǒng)計時間段內(nèi)發(fā)生了新冠肺炎疫情，醫(yī)院門診量和處方數(shù)量與同期相比略有降低，對結(jié)果可能造成輕度影響。

綜上所述，本研究通過建立和優(yōu)化精神類藥物的審方規(guī)則知識庫，降低適應(yīng)癥相符性問題，提高了處方質(zhì)量，促進(jìn)了臨床合理用藥。