趙運龍,張世奎

安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西安康 725000

產(chǎn)痛是產(chǎn)婦在分娩過程中子宮收縮導(dǎo)致子宮血管受到擠壓，組織缺血、缺氧所產(chǎn)生的一種生理性疼痛[1]。近年來，隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展及分娩鎮(zhèn)痛理念的推廣，越來越多的初產(chǎn)婦開始接受分娩鎮(zhèn)痛[2]，由于自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)具有鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰健康影響小而被廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中。舒芬太尼屬于μ阿片受體激動劑，是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常用佐劑，但是個體差異較大，患者躁動發(fā)生率較高，也有呼吸抑制的潛在風(fēng)險，進而影響產(chǎn)程[3]。有報道指出，κ受體激動劑在內(nèi)臟鎮(zhèn)痛方面效果更優(yōu)，而分娩潛伏期時產(chǎn)生的疼痛主要源于子宮收縮引起，納布啡屬于阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體具有激動作用，用于分娩鎮(zhèn)痛可能有明顯優(yōu)勢[4]。因此，本研究旨在探討納布啡聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年2月在本院進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例作為研究對象，依照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。納入標準：(1)所有產(chǎn)婦診斷均按照文獻[5]中標準執(zhí)行；(2)單胎妊娠；(3)心理狀態(tài)健康；(4) 初產(chǎn)婦。排除標準：(1)合并妊娠期高血壓、糖尿??；(2)心、腎等臟器功能異常；(3)對羅哌卡因過敏；(4)硬膜外有禁忌。對照組年齡21～38歲，平均(29.16±4.38)歲；孕周37～41周，平均(38.15±0.91)周；觀察組年齡22～37歲，平均(29.10±4.49)歲；孕周38～41周，平均(38.53±0.84)周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，且產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 待產(chǎn)婦宮口開至3 cm時，建立上肢靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉注射液(濟民健康管理股份有限公司，批號：H20003207，規(guī)格：500 mL)。監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及胎心率(FHR)。研究對象采取左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4間隙硬膜外穿刺，向頭端置管4 cm。注射試驗劑量0.1%羅哌卡因(補充廠家，批號：H20052716，規(guī)格：100 mg/10 mL)5 mL，觀察5 min，無脊麻征及其他異常體征后，觀察組硬膜外給予0.1%羅哌卡因10 mL(含納布啡0.3 mg/mL，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg)。對照組硬膜外給予0.1%羅哌卡因10 mL(含舒芬太尼0.3 μg/mL，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20130127，規(guī)格：1 mL∶50 μg)。30 min后兩組產(chǎn)婦連接自控鎮(zhèn)痛泵，速度2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)每次0.5 mL，鎖定15 min。觀察組配方：0.1%羅哌卡因100 mL，含納布啡5 mg；對照組配方：0.1%羅哌卡因100 mL，含舒芬太尼5 μg。視覺模擬評分(VAS)>5分時，兩組產(chǎn)婦進行自控按壓，宮口全開時停止用藥，胎兒娩出后恢復(fù)用藥。兩組均于分娩后觀察2 d。

1.3觀察指標 記錄兩組鎮(zhèn)痛起效時間、首次應(yīng)用PCA時間、PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量。記錄兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛30 min(T1)、60 min(T2)、宮口開全(T3)、分娩(T4)和產(chǎn)后2 h(T5)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，VAS總分10分，分數(shù)越高提示疼痛越劇烈[6-7]；Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分6分，分數(shù)越低提示躁動越嚴重。記錄兩組產(chǎn)婦在T0～T5時BP、HR、SpO2。記錄兩組產(chǎn)婦首次泌乳時間、出血量、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛起效時間、首次應(yīng)用PCA時間、PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量的比較 觀察組鎮(zhèn)痛起效時間、首次應(yīng)用PCA時間短于對照組，PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 T3時觀察組VAS高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、首次應(yīng)用PCA時間、PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量的比較

表2 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

續(xù)表2 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3兩組BP、HR、SpO2水平比較 與T0～T4時比較，T5時兩組SpO2水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組首次泌乳時間、出血量、不良反應(yīng)比較 觀察組首次泌乳時間、出血量、不良反應(yīng)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組BP、HR、SpO2水平比較

組別nHR(次/分)T0T1T2T3T4T5對照組4089.45±10.9787.64±10.3585.08±11.3590.75±14.08103.48±25.9488.15±14.64觀察組4089.74±10.4587.38±10.6885.74±11.0590.66±14.15103.55±24.8387.52±14.03t0.1210.1110.2640.0290.0121.132P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

組別nSpO2(%)T0T1T2T3T4T5對照組4091.95±5.2791.64±4.8591.55±4.3591.51±3.8591.18±4.3597.22±4.25觀察組4091.94±5.8591.68±4.7491.61±4.2391.44±3.4891.11±4.8197.23±4.36t0.0880.0370.0630.0850.0680.010P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 對比兩組首次泌乳時間、出血量、不良反應(yīng)

3 討 論

分娩是一個漫長且復(fù)雜的生理過程，會引起劇烈疼痛，在緊張、焦慮、恐懼等情緒作用下，產(chǎn)婦對疼痛的感受和氧化應(yīng)激加劇，進而可能出現(xiàn)血壓、心率異常等現(xiàn)象，影響分娩進程[8]。PCEA是一項較為成熟的技術(shù)，通過硬膜外腔注入一定劑量的局部麻醉藥物，使神經(jīng)根阻滯傳導(dǎo)，是臨床中常用的無痛分娩麻醉方法[9]。舒芬太尼對μ受體具有選擇性激動作用，鎮(zhèn)痛效果好，且具有高脂溶性，可促進吸收，縮短鎮(zhèn)痛起效時間，但可能產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險增加。

納布啡作為一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在臨床多用于中、重度疼痛的緩解，可與μ、κ及δ受體結(jié)合而發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用[10]。納布啡可完全激動κ受體進而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，可用于分娩過程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，且具有起效快、作用時間久、生物利用率較高的特點[11-12]。另一方面，納布啡陣痛時間較長，通過注射于相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段減輕傷害性刺激，進而達到鎮(zhèn)痛效果，減少產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸抑制等癥狀的風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛起效時間、首次應(yīng)用PCA時間短于對照組，提示產(chǎn)婦應(yīng)用納布啡可縮短有效鎮(zhèn)痛時間及應(yīng)用PCA時間。但是κ受體激動劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時，其效果存在封頂現(xiàn)象。此外，μ受體的激活在內(nèi)臟痛中也具有一定作用[14]。隨著產(chǎn)程推進，軀體痛的成分增加，疼痛程度加劇，κ受體激動劑作用減弱，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛藥需求及有效PCA按壓次數(shù)增加[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCA按壓次數(shù)、羅哌卡因消耗量多于對照組，且T3時VAS高于對照組，提示納布啡應(yīng)用于分娩硬膜外鎮(zhèn)痛時，在緩解軀體痛中效果不理想。此外，本研究結(jié)果顯示，不同時間點兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BP、HR、SpO2水平、首次泌乳時間、出血量、不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明納布啡應(yīng)用于分娩硬膜外鎮(zhèn)痛中安全性良好。

綜上所述，納布啡在分娩硬膜外鎮(zhèn)痛中見效時間快，可延長PCA時間，安全可靠，但宮口全開時疼痛劇烈，麻醉藥物消耗量大。在臨床應(yīng)用中，需綜合考慮產(chǎn)婦的實際情況，選擇合適的麻醉方式。