羅佩鋒

湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院急診科，廣東省湛江市 524000

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，重癥肺炎為其常見(jiàn)誘因，具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，隨病情進(jìn)展可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克等，從而引發(fā)多器官功能衰竭，病死率達(dá)20%以上[1]。因此及時(shí)預(yù)測(cè)病情進(jìn)展情況對(duì)控制病情進(jìn)展、降低病死率十分重要。感染相關(guān)性器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分系統(tǒng)為臨床評(píng)估膿毒癥患者病情程度及疾病轉(zhuǎn)歸的重要工具之一，但其內(nèi)容繁多且易受主觀因素影響[2]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)屬于急性期反應(yīng)蛋白，可參與機(jī)體炎癥刺激、感染、損傷時(shí)的調(diào)控反應(yīng)，也膿毒癥病情程度密切相關(guān)[3]?；钚缘鞍證(APC)可抑制膿毒癥患者纖維蛋白異常溶解，從而發(fā)揮抗凝血作用，還可通過(guò)限制組織因子表達(dá)參與炎性反應(yīng)[4]?？扇苄詢?nèi)皮細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)屬免疫球蛋白超家族，可介導(dǎo)白細(xì)胞黏附，其為內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，并與膿毒癥嚴(yán)重程度、預(yù)后情況密切相關(guān)[5]?；赟AA、APC、sICAM-1生理特性，推測(cè)其可為臨床評(píng)價(jià)膿毒癥情況及病情進(jìn)展提供參考，但臨床鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，故本文對(duì)此進(jìn)行探究，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月我院膿毒癥患者98例作為觀察組，再選取同期重癥肺炎患者85例為對(duì)照Ⅰ組、健康體檢者83例為對(duì)照Ⅱ組。其中觀察組男57例，女41例，年齡41～73歲，平均年齡(58.14±5.56)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.3～26.8，平均BMI 22.87±1.41；對(duì)照Ⅰ組男50例，女35例，年齡42～71歲，平均年齡(57.34±5.96)歲，BMI 18.1～26.9，平均BMI 22.93±1.48；對(duì)照Ⅱ組男49例，女34例，年齡43～75歲，平均年齡(57.08±5.77)歲，BMI 18.4～27.2，平均BMI 22.73±1.53。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；對(duì)照Ⅰ組均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為重癥肺炎；患者或家屬均知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官功能障礙；近期有抗凝或溶栓治療史者；多發(fā)創(chuàng)傷及大量失血者；伴其他危重癥者；瀕死狀態(tài)者；入組前已接受相關(guān)治療者；存在免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙。

1.3 方法 (1)一般資料收集：收集觀察組一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往史、吸煙史、確診時(shí)感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)；SOFA總分范圍為0～24分，評(píng)分越高病情越重。(2)血清SAA、APC、sICAM-1水平檢測(cè)：入院時(shí)及體檢時(shí)采集肘靜脈血約3ml，離心(半徑8cm，轉(zhuǎn)速3 000r/min，時(shí)間15min)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清SAA、APC、sICAM-1水平，試劑盒分別購(gòu)自上海奇一生物科技公司、上海藍(lán)基科學(xué)公司、上海酶聯(lián)生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。(3)治療方式：觀察組均予以常規(guī)液體復(fù)蘇、控制感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。

1.4 膿毒癥休克評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正持續(xù)性低血壓[7]。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較3組血清SAA、APC、sICAM-1水平及SOFA評(píng)分。(2)分析血清SAA、APC、sICAM-1水平與SOFA評(píng)分相關(guān)性。(3)治療3d后，統(tǒng)計(jì)觀察組患者病情進(jìn)展情況(有無(wú)發(fā)生膿毒癥休克)，比較不同病情進(jìn)展情況患者資料。(4)分析血清SAA、APC、sICAM-1水平與病情進(jìn)展間的關(guān)系。(5)分析血清SAA、APC、sICAM-1單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 觀察組中不同病情進(jìn)展情況患者一般資料比較 治療3d后，觀察組中發(fā)生膿毒癥休克患者23例，未發(fā)生75例。發(fā)生膿毒癥休克與未發(fā)生膿毒癥休克患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往史方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，而在SOFA評(píng)分及血清SAA、APC、sICAM-1水平方面比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組中不同病情進(jìn)展情況一般資料比較[n(%)]

2.2 3組血清SAA、APC、sICAM-1水平及SOFA評(píng)分比較 血清SAA、sICAM-1水平顯示：觀察組>對(duì)照Ⅰ組>對(duì)照Ⅱ組(P<0.05)；血清APC水平顯示：觀察組<對(duì)照Ⅰ組<對(duì)照Ⅱ組(P<0.05)；SOFA評(píng)分顯示：觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組血清SAA、APC、sICAM-1水平及SOFA評(píng)分比較

2.3 血清SAA、APC、sICAM-1水平與SOFA評(píng)分相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，血清SAA、sICAM-1與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，血清APC與SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清SAA、APC、sICAM-1水平與SOFA評(píng)分相關(guān)性

2.4 血清SAA、APC、sICAM-1水平與病情進(jìn)展間的關(guān)系 以是否發(fā)生膿毒癥休克為因變量，將上述有差異的變量作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，控制了SOFA評(píng)分后，血清SAA、APC、sICAM-1水平與膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 血清SAA、APC、sICAM-1水平與病情進(jìn)展間的關(guān)系

2.5 血清SAA、APC、sICAM-1單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)價(jià)值 陽(yáng)性樣本：膿毒癥休克；陰性樣本：未發(fā)生膿毒癥休克；繪制SAA、APC、sICAM-1預(yù)測(cè)膿毒癥休克的ROC，結(jié)果顯示，SAA、APC、sICAM-1聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的AUC值高于單一檢測(cè)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 血清SAA、APC、sICAM-1單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥休克的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

膿毒癥患者占每年住院人數(shù)的1%～2%，而重癥監(jiān)護(hù)室中占6%～30%[8]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，公認(rèn)病理生理學(xué)機(jī)制為各種因素造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織灌注不足、器官功能障礙，即膿毒癥休克，危及患者生命[9]。膿毒癥進(jìn)展迅速，有效評(píng)估病情并預(yù)測(cè)疾病發(fā)展情況對(duì)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案十分重要。

炎癥貫穿膿毒癥整個(gè)病理過(guò)程，SAA在感染性疾病中表達(dá)升高，且可促使白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子釋放，加重機(jī)體炎癥；且SAA為目前最敏感的炎癥標(biāo)志物之一，在機(jī)體炎癥中迅速升高，可隨病情改善下降[10]。賴隆健等[11]學(xué)者研究指出，SAA對(duì)膿毒癥診斷更加敏感，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后判斷也具有一定幫助。sICAM-1屬免疫球蛋白超家族，其為經(jīng)典黏附因子，在機(jī)體發(fā)生炎性損傷時(shí)，可自發(fā)聚集在損傷部位，同時(shí)能夠幫助中性粒細(xì)胞透過(guò)血管壁在炎癥病灶聚集，從而加重機(jī)體炎癥[12]。既往研究[13]指出，膿毒癥發(fā)病過(guò)程中，血清sICAM-1水平會(huì)隨病情情況規(guī)律波動(dòng)，通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)定其水平可反映疾病進(jìn)展情況。本文結(jié)果顯示，3組血清SAA、sICAM-1水平呈現(xiàn)觀察組>對(duì)照Ⅰ組>對(duì)照Ⅱ組，可見(jiàn)膿毒癥患者血清SAA、sICAM-1水平會(huì)明顯升高，與上述研究一致。分析原因在于：SAA在健康人體中水平極低，在受到細(xì)菌或病毒感染后，白細(xì)胞激素、腫瘤壞死因子可誘導(dǎo)肝臟分泌SAA，使其水平迅速提升，而SAA又可通過(guò)多條信號(hào)通絡(luò)，擴(kuò)大機(jī)體炎癥，加重病情[14]。誘發(fā)膿毒癥的病原菌主要為革蘭陰性菌，病原菌使機(jī)體引發(fā)過(guò)度炎性，進(jìn)而損傷腸內(nèi)微環(huán)境，導(dǎo)致內(nèi)毒素通過(guò)腸道進(jìn)入淋巴液、血液，而sICAM-1又可由內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，因此機(jī)體sICAM-1水平明顯上升[15]。

研究指出，膿毒癥患者常伴有系統(tǒng)性凝血、纖溶功能紊亂情況，易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，其發(fā)生與凝血因子消耗，其水平降低有關(guān)，使得凝血及纖維蛋白溶解平衡被破壞[16]。而APC為體內(nèi)抗凝主要成分，以維生素K依賴性絲氨酸蛋白酶原形式存在，在一定條件下可激活為活性APC，從而使凝血因子Ⅴ、Ⅷ滅活，發(fā)揮抗凝作用；近年來(lái)，隨著對(duì)膿毒癥的深入研究，APC在膿毒癥的作用逐漸受到人們關(guān)注。本文結(jié)果顯示，3組血清APC水平呈現(xiàn)觀察組<對(duì)照Ⅰ組<對(duì)照Ⅱ組。分析原因在于：APC的功能為維持正常內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體受處于過(guò)度炎癥，可使APC因凝血調(diào)節(jié)因子、內(nèi)皮細(xì)胞C受體被消耗，內(nèi)皮受到損傷，致使活性APC功能下降，無(wú)法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病情越重APC消耗越多，從而引發(fā)多器官衰竭，從而引發(fā)死亡[17]。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸方程分析，血清SAA、APC、sICAM-1水平與膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克有關(guān)，證明SAA、sICAM-1水平升高，APC水平降低在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

SOFA評(píng)分為臨床評(píng)估危重患者病情程度的評(píng)分系統(tǒng)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)器官功能障礙情況，預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后。本文中經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，血清SAA、APC、sICAM-1水平與膿毒癥患者SOFA評(píng)分均存在顯著相關(guān)性。說(shuō)明SAA、APC、sICAM-1在膿毒癥患者病情程度評(píng)價(jià)方面也具有一定價(jià)值。膿毒癥仍是世界性難題，盡管經(jīng)有效治療后病情可緩解，但仍有部分患者仍會(huì)持續(xù)進(jìn)展為膿毒癥休克。因此探討膿毒癥病情進(jìn)展的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)十分重要。本文中將血清SAA、APC、sICAM-1聯(lián)合應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的AUC值高于單一檢測(cè)，且靈敏度、特異度均有所提升，有助于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展情況，從而制定針對(duì)性干預(yù)措施，降低病死率。

綜上所述，膿毒癥患者血清SAA、sICAM-1水平升高，APC水平降低可能預(yù)示病情惡化，通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)水平變化可動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)展情況，從而為實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。