宋增福 趙亮 王鵬 王云峰 趙浩然 張玉寶

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy，PD)切除范圍廣，涉及消化道重建，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，不僅延長病人住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可致患者死亡[1-3]。探討如何降低PD后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。自體組織如肝圓韌帶、鐮狀韌帶或大網(wǎng)膜等常被用于PD中包裹或覆蓋胰腸吻合口及胰周主要血管。我們采用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)，應(yīng)用肝圓韌帶加強(qiáng)胰腸后壁吻合，應(yīng)用鐮狀韌帶包裹胰周重要血管，以預(yù)防PD后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)在PD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科2016年1月—2021年12月759例實(shí)施開腹PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)患者的臨床資料。其中，男性408例(53.8%)，女性351例(46.2%)。年齡<60歲者281例(37.0%)，≥60歲者478例(63.0%)。PD患者683例(90.0%)，PPPD患者76例(10.0%)。病灶位于胰腺者382例(50.3%)，膽總管末端113例(14.9%)，壺腹部158例(20.8%)，十二指腸106例(14.0%)。惡性腫瘤592例(78.0%)，良性及交界性腫瘤167例(22.0%)。自2019年1月起我科室PD或PPPD中行肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)。根據(jù)是否應(yīng)用該技術(shù)，將患者分為無包裹加強(qiáng)組(2016年1月—2018年12月387例)和包裹加強(qiáng)組(2019年1月—2021年12月372例)，所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施PD或PPPD；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受新輔助或轉(zhuǎn)化治療后實(shí)施PD或PPPD；(2)既往肝圓鐮狀韌帶切斷、切除；(3)術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除；(4)臨床資料缺失。

1.3 術(shù)前膽道引流

黃疸病人不常規(guī)術(shù)前引流減黃。術(shù)前合并膽管炎、術(shù)前總膽紅素超過或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)超過300 μmol/L者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)或膽道內(nèi)支架引流。

1.4 手術(shù)方法

兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)的PD或PPPD。胰腸吻合采用端側(cè)黏膜對(duì)黏膜吻合；膽腸吻合采用端側(cè)間斷或連續(xù)吻合；胃腸吻合采用吻合器結(jié)腸前側(cè)吻合。

包裹加強(qiáng)組應(yīng)用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)。(1)探查確定病灶可切除后，游離準(zhǔn)備肝圓鐮狀韌帶。將肝圓韌帶自腹壁切斷，沿腹壁向頭側(cè)游離鐮狀韌帶至第二肝門前方，轉(zhuǎn)至肝表面繼續(xù)游離至肝圓韌帶根部；(2)胰腸吻合前，胰腺斷端游離1 cm，將肝圓韌帶平鋪于門靜脈及腸系膜上靜脈前表面與胰腺之間。此時(shí)，鐮狀韌帶自然垂于門靜脈右外側(cè)，將鐮狀韌帶展開后，經(jīng)Winslow孔牽其末端由門靜脈及腸系膜上靜脈后方包繞至肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈殘端、胃十二指腸動(dòng)脈殘端及肝總動(dòng)脈前方，繼續(xù)包裹完成后韌帶周邊絲線縫合(圖1)。若寬度不夠，可劈裂肝圓韌帶增加韌帶寬度，包裹時(shí)漿膜面向外；(3)縫合胰腸后壁時(shí)，縫針自胰管后方胰腺實(shí)質(zhì)入針，刺入肝圓韌帶后自韌帶內(nèi)穿出，縫至對(duì)應(yīng)空腸漿肌層，以加強(qiáng)后壁，使吻合更加堅(jiān)實(shí)、確切。無包裹加強(qiáng)組不采用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)，其余步驟與包裹加強(qiáng)組相同。

圖1 肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)

1.5 觀察指標(biāo)

(1)患者基本特征：年齡、性別、高血壓及糖尿病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)、上腹部手術(shù)史、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清白蛋白、是否膽道引流及腫瘤位置、性質(zhì)、病理類別；(2)術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、切除類型、門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建方式、胰腺質(zhì)地及主胰管直徑；(3)術(shù)后資料：臨床相關(guān)性胰瘺(Clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)、膽瘺、乳糜漏、胰腺術(shù)后出血(Post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)嚴(yán)重程度、PPH時(shí)間、PPH位置、延遲性胃排空障礙、腹腔感染、腹腔穿刺置管引流率、90天再手術(shù)率、PPH相關(guān)90天再手術(shù)率、90天死亡率及術(shù)后住院時(shí)間；(4)晚期PPH資料：晚期PPH部位、晚期腔外PPH嚴(yán)重程度、晚期腔內(nèi)PPH嚴(yán)重程度、止血措施、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后常見并發(fā)癥如PPH、CR-POPF、膽瘺、乳糜漏、腹腔感染、延遲性胃排空障礙等，均參照國際胰腺外科研究小組(ISGPS)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定[4-6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較

兩組患者在年齡、性別、高血壓及糖尿病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分、上腹部手術(shù)史、術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前血清白蛋白、膽道引流及腫瘤位置、性質(zhì)、病理類別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)中資料比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、切除類型、門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建方式、胰腺質(zhì)地及主胰管直徑方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后資料比較

與無包裹加強(qiáng)組相比，包裹加強(qiáng)組CR-POPF及C級(jí)胰瘺發(fā)生率明顯降低(10.2%vs.15.2%，P<0.05；1.6%vs.4.1%，P<0.05)，B/C級(jí)及C級(jí)PPH發(fā)生率更低(3.2%vs.7.2%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)，晚期PPH發(fā)生率更低(5.1%vs.9.6%，P<0.05)，腔外PPH發(fā)生率更低(4.8%vs.8.5%，P<0.05)，腹腔感染及腹腔穿刺置管引流率更低(7.0%vs.11.6%，P<0.05；12.1%vs.17.3%，P<0.05)，90天再手術(shù)率及PPH相關(guān)90天再手術(shù)率更低(2.4%vs.5.4%，P<0.05；1.6%vs.4.4%，P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間更短(16.4 ± 6.1vs.18.6 ± 6.9，P<0.001)。兩組患者在膽瘺、乳糜漏、A級(jí)PPH、B級(jí)PPH、早期PPH、腔內(nèi)PPH、延遲性胃排空障礙、90天死亡率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后資料比較

2.4 兩組晚期PPH資料比較

與無包裹加強(qiáng)組相比，包裹加強(qiáng)組晚期腔外PPH發(fā)生率更低(3.2%vs.7.0%，P<0.05)，未發(fā)生胃十二指腸動(dòng)脈殘端及門靜脈出血(0.0%vs.2.1%，P<0.05；0.0%vs.1.6%，P<0.05)，B/C級(jí)及C級(jí)晚期腔外PPH發(fā)生率更低(2.7%vs.5.9%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)。止血措施方面，與無包裹加強(qiáng)組相比，包裹加強(qiáng)組晚期PPH侵入性治療及再手術(shù)者更少(1.6%vs.5.7%，P<0.05；1.1%vs.3.4%，P<0.05)。與包裹加強(qiáng)組相比，無包裹加強(qiáng)組存在胃十二指腸動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈殘端出血，介入栓塞止血率更高(1.6%vs.0.0%，P<0.05)。兩組患者在晚期腔內(nèi)PPH、晚期腔內(nèi)PPH嚴(yán)重程度、A級(jí)晚期腔外PPH、B級(jí)晚期腔外PPH、非侵入性止血、內(nèi)鏡止血、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組晚期PPH資料比較[n(%)]

3 討論

研究顯示[7]，胰瘺、腹腔出血及感染是PD患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胰瘺是導(dǎo)致腹腔出血及感染的主要根源。目前，尚無某種技術(shù)或措施能夠完全避免胰瘺的發(fā)生[8]。胰腺斷端胰管靠近背側(cè)，相較于胰腺前壁，后壁胰腺實(shí)質(zhì)薄弱且缺乏膜組織包裹，吻合時(shí)縫合實(shí)質(zhì)少、掛線困難，更易導(dǎo)致縫線切割損傷而發(fā)生后壁瘺。另外，術(shù)區(qū)裸露的胃十二指腸動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈殘端、肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈鉤突分支等血管極易受胰液腐蝕出血?；谝陨辖馄侍攸c(diǎn)，我們將取材方便、質(zhì)地堅(jiān)韌、富有血供的肝圓及鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)用于預(yù)防PD后胰瘺及出血。一方面，利用肝圓韌帶加強(qiáng)胰腺后壁使后壁吻合更加堅(jiān)固牢靠；另一方面，包裹的鐮狀韌帶阻隔了腐蝕性胰液及感染性積液與重要血管的接觸，避免了腐蝕性血管出血。

本研究顯示，包裹加強(qiáng)組CR-POPF及C級(jí)胰瘺發(fā)生率明顯低于無包裹加強(qiáng)組。Iannitti等[9]單純應(yīng)用肝圓韌帶包裹胰腸吻合口，57例包裹患者中僅5例(8.8%)發(fā)生胰瘺。另一項(xiàng)研究應(yīng)用大網(wǎng)膜進(jìn)行胰腸吻合口包裹，包裹組CR-POPF及再手術(shù)率明顯降低(8.1%vs.19.0%，P<0.05；1.2%vs.7.9%，P<0.05)[10]。得益于對(duì)CR-POPF的預(yù)防，包裹加強(qiáng)組腹腔感染率及腹腔穿刺置管引流率更低。

早期PPH主要與手術(shù)操作相關(guān)[11]。腔內(nèi)PPH主要源于吻合口未確切止血、吻合口潰瘍、胃黏膜應(yīng)激性潰瘍或胰腺斷端出血等。本研究兩組早期及腔內(nèi)PPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。晚期腔外PPH主要由胰液腐蝕所致。有研究顯示[12]，術(shù)后胰瘺是PD后晚期腔外PPH的唯一獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。與非CR-POPF的PPH相比，CR-POPF所致PPH發(fā)生率更高、治療難度更大、病死率更高[13]。本研究中，與無包裹加強(qiáng)組相比，包裹加強(qiáng)組能明顯降低B/C級(jí)、C級(jí)、晚期、腔外PPH發(fā)生率，明顯降低晚期腔外PPH發(fā)生率。Shah等[14]應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口，同時(shí)降低胰瘺及PPH發(fā)生率(4.0%vs.17.4%，P<0.05；0.0%vs.6.5%，P<0.05)。 本研究中，無包裹加強(qiáng)組胃十二指腸動(dòng)脈殘端和門靜脈出血分別占晚期腔外PPH的29.6%和22.2%，占明確出血部位的晚期腔外PPH的 42.1%和31.6%。而包裹加強(qiáng)組無一例發(fā)生上述血管出血。并且，多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示預(yù)防性包裹胃十二指腸動(dòng)脈殘端能明顯降低PPH發(fā)生率[15-17]。但上述研究均只對(duì)血管殘端進(jìn)行保護(hù)，故未能降低胰瘺及腹腔感染的發(fā)生率。

PPH的治療措施應(yīng)依據(jù)出血時(shí)間、程度、部位及患者的身體狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇。A級(jí)PPH可保守治療，B/C級(jí)腔內(nèi)PPH可內(nèi)鏡下止血，而發(fā)生于胰腸吻合口者則需要手術(shù)止血。早期B/C級(jí)腔外PPH多需剖腹探查止血。晚期B/C級(jí)腔外PPH多由胰瘺腐蝕所致，多需積極侵入性干預(yù)。此時(shí)患者常合并腹腔感染，吻合口水腫、腹腔粘連嚴(yán)重，容易出現(xiàn)副損傷，處理較為棘手[18]。本研究中，與無包裹加強(qiáng)組相比，包裹加強(qiáng)組PPH相關(guān)再手術(shù)率明顯降低，晚期PPH接受侵入性治療及再手術(shù)者明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間更短。介入栓塞止血?jiǎng)?chuàng)傷小，是治療動(dòng)脈出血的首選方法[19]。但有再次出血及積血加重感染或堵塞引流管的可能。因此，在權(quán)衡創(chuàng)傷與止血效果的同時(shí)，不能忽視剖腹探查止血的優(yōu)勢(shì)，剖腹探查不僅能更徹底地止血、重新規(guī)劃引流，還能清除腹腔內(nèi)積血、針對(duì)性地修補(bǔ)胰腸瘺口或胰液體外引流等去除出血危險(xiǎn)因素[20]。

綜上所述，肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強(qiáng)技術(shù)能夠降低PD后CR-POPF及晚期PPH發(fā)生率，尤其能夠降低C級(jí)胰瘺、B/C級(jí)及C級(jí)晚期腔外PPH的發(fā)生率。并同時(shí)降低病人腹腔感染、腹腔穿刺置管引流及再手術(shù)率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究數(shù)據(jù)來源于科室六個(gè)醫(yī)療組，不同醫(yī)療組間圍手術(shù)期處理、切除過程及吻合方式基本一致。不過，醫(yī)療組間難免存在較小差異，且本研究為單中心回顧性研究，可能存在偏倚影響結(jié)論，有必要開展大樣本單醫(yī)療組前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。