鄧琰 江廣斌

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一種起源于未成熟間充質(zhì)細(xì)胞的罕見(jiàn)腫瘤，具有向纖維組織和上皮組織同時(shí)分化的潛能，約占所有軟組織腫瘤的8%～10%，可發(fā)生于全身任何部位，常見(jiàn)于四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織，頭頸部、縱隔、胸膜、肺等部位極少發(fā)生［1,2］。原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤（primary pleuropulmonary synovaial sarcoma，PPSS）約占原發(fā)性肺腫瘤的0.5%［3］，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征缺乏特異性，臨床上易誤診，預(yù)后較差［4］?，F(xiàn)報(bào)道我院1 例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)、臨床資料完整的PPSS 的CT 影像表現(xiàn)。

病例資料患者，男，56 歲，因呼吸困難半年，咳嗽咳痰1 個(gè)月余入院。查體：右肺呼吸音低，左下肺可聞及干濕性啰音，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。胸腔積液生化檢查：乳酸脫氫酶（LDH）562 U/L（＞500 U/L 為異常，提示膿胸或惡性腫瘤）、蛋白33 g/L（＞30 g/L 為異常）、腺苷脫氨酶（ADA）12.0 U/L（正常參考值：＜45 U/L）。腫瘤標(biāo)志物（非小細(xì)胞肺癌抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原測(cè)定、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原CA125）結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

胸部CT 平掃示右側(cè)胸腔及縱隔見(jiàn)團(tuán)狀軟組織腫塊，呈分葉狀，內(nèi)見(jiàn)條片狀稍低密度影，邊界不清，與鄰近胸膜關(guān)系密切，食管受壓移位，病灶與右心緣、食管分界不清，右下肺部分支氣管受壓變窄，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，腫物大小約15.1 cm×14.6 cm×10.2 cm，CT 值約41 HU，雙側(cè)胸腔少量積液（圖1a、1b）。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊呈中度不均勻強(qiáng)化（圖1c、1d），CT 值約90 HU，病灶內(nèi)可見(jiàn)分隔樣強(qiáng)化和低密度未強(qiáng)化區(qū)，并可見(jiàn)增粗迂曲的血管影，主要分布于低密度區(qū)周圍，靜脈期強(qiáng)化程度減低（圖1e），CT 值約64 HU。CT 診斷為孤立性纖維瘤。

圖1 a）CT 平掃肺窗示右肺團(tuán)片狀高密度影；b）CT 縱隔窗平掃示右側(cè)胸腔及縱隔軟組織腫塊，呈分葉狀，密度不均勻，邊界欠清；c）、d）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊呈中度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)分隔樣強(qiáng)化和不規(guī)則低密度未強(qiáng)化區(qū)，病灶內(nèi)有增粗迂曲血管影；e）增強(qiáng)掃描靜脈期示腫塊強(qiáng)化程度減低 圖2 HE 染色（×100），病理鏡下示腫瘤細(xì)胞豐富，呈束狀梭性排列，形態(tài)一致，核分裂象活躍，部分炎性細(xì)胞浸潤(rùn)圖3 a）～c）免疫組織化學(xué)（×100）依次為瘤細(xì)胞Vimentin（+）、TLE1（+）、CD99（+）

CT 定位下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理診斷（圖2）：軟組織腫瘤細(xì)胞豐富，呈束狀梭形排列，可見(jiàn)核分裂像，部分炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮為單相梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤。免疫組織化學(xué)（圖3）顯示：瘤細(xì)胞PCK（-），EMA（-），Vimentin（+），CK7（-），CK19（-），TLE1（+），CD99（+），CD34（-），STAT6（-），S-100（-），Desmin（-），SMA（-）。

本例腫瘤大，且患者基礎(chǔ)疾病較多，身體條件差，無(wú)法耐受手術(shù)，最終決定給予安羅替尼進(jìn)行化療，隨訪6 個(gè)月后因一般情況惡化和呼吸困難進(jìn)展死于呼吸窘迫。

討論P(yáng)PSS 是一種相對(duì)罕見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的腫瘤，具有高度侵襲性［5］，以20～50 歲多見(jiàn)，發(fā)病率與性別、吸煙、左右肺無(wú)關(guān)［6］。典型癥狀為胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等，也有患者無(wú)癥狀，體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)［4］。本例男性患者因呼吸困難、咳嗽咳痰就診。

根據(jù)組織學(xué)分化特性，SS 有雙相型、單相梭形細(xì)胞型、單相上皮細(xì)胞型和低分化型，以單相型最為常見(jiàn)，由相對(duì)較小且均勻的梭形或上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞豐富，邊界不清，具有卵圓形、淡染色的細(xì)胞核，質(zhì)少核深［7,8］。免疫組化 顯示，SS的波形蛋白（vimentin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、TLE1、CD99、Bcl-2 染色通常呈陽(yáng)性［9］，CD34、結(jié)蛋白（desmin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）染色一般呈陰性［10］；文獻(xiàn)報(bào)道［8］所有組織學(xué)類型的SS 約90%表達(dá)EMA、CK，這兩種標(biāo)記物也能以互補(bǔ)方式應(yīng)用，比如EMA（+）、CK（-）或 者EMA（-）、CK（+），其中CK 亞型（CK-7、CK-9 等）在SS 中特異性表達(dá)，有助于SS 與惡性周圍神經(jīng)鞘瘤和尤文肉瘤進(jìn)行區(qū)別，98%病例的Bcl-2 呈彌漫性表達(dá)，60%病例的CD99 呈局灶性或彌漫性表達(dá)；免疫組化中TLE1 還可在其他軟組織腫瘤中表達(dá)，如橫紋肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、外周神經(jīng)鞘瘤等，但表達(dá)較弱，而TLE1 在SS 中表達(dá)比較強(qiáng)，診斷特異度有81%［11］。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示，有文獻(xiàn)證實(shí)超過(guò)90%的SS 具有染色體t（X；18）、t（p11.2；q11.2）相互易位的特異性，涉及18 號(hào)染色體上的SS18（SYT）基因和X 染色體上的SSX1 和/或SSX2 基因，形成SS18-SSX融合基因［12］，其 中SS18-SSX1、SS18-SSX2 融合基因分別約占2/3、1/3［8］，融合基因STY-SSX的形成對(duì)SS 的診斷及鑒別診斷具有較大的臨床價(jià)值，被認(rèn)為是SS 一種潛在的、特異的標(biāo)記物［13］。

本病例有以下幾點(diǎn)需要說(shuō)明：首先，本例只是活檢證實(shí)，取材較局限，病理確診力度雖然欠缺，但是其病理學(xué)及免疫組化檢測(cè)符合單相梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤的特點(diǎn)。其次，因原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤在病理形態(tài)學(xué)上是相同的，而患者由于經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行PET-CT 全身掃描，因此根據(jù)臨床病史及其他影像學(xué)檢查排除了胸膜-肺外原發(fā)性SS 轉(zhuǎn)移的可能性；另外，肺轉(zhuǎn)移瘤在CT 上大部分表現(xiàn)為大小不等、邊界清晰、密度均勻的類圓形或圓形結(jié)節(jié)或腫塊［14］，與本例的CT 表現(xiàn)完全不符合，因此，結(jié)合臨床病史和影像學(xué)檢查診斷為原發(fā)性腫瘤。最后，本例病變范圍廣泛，累及右肺、中后縱隔及右側(cè)胸膜，且以寬基底與胸膜直接相連，無(wú)法判斷其來(lái)源，故以胸膜-肺滑膜肉瘤命名。

PPSS 在CT 上一般表現(xiàn)為不規(guī)則團(tuán)塊，邊界較清楚，無(wú)明顯毛刺征和胸膜凹陷征，部分病灶可呈淺分葉狀，可伴鈣化、囊變、壞死，一般無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，病變侵犯胸膜時(shí)常伴有胸腔積液。平掃病灶密度不均勻，多以實(shí)性成分為主，增強(qiáng)實(shí)性成分呈中度不均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。本例增粗迂曲的血管影主要分布在囊變區(qū)周圍，這一表現(xiàn)可能與囊性成分的分化程度有關(guān)，Nakanish 等［15］在四肢大關(guān)節(jié)周圍的囊性SS 的研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)性病灶比囊性病灶的惡性程度低，囊性成分周圍血管比較豐富，通常發(fā)生在低分化區(qū)域，表明病灶內(nèi)囊性成分的形成與SS 的侵襲性有關(guān)，是一種繼發(fā)性改變。另外，本例腫瘤內(nèi)分隔樣強(qiáng)化的征象在胸膜-肺滑膜肉瘤中鮮有報(bào)道［16］，此征象見(jiàn)于四肢關(guān)節(jié)的滑膜肉瘤。囊變區(qū)周圍增粗的血管影、瘤內(nèi)分隔可能對(duì)PPSS 的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。

PPSS 在MRI 上表現(xiàn)為不均勻等T1WI、等T2WI 信號(hào)，病灶內(nèi)有液化壞死時(shí)表現(xiàn)為T(mén)1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)同CT 強(qiáng)化特點(diǎn)類似，MRI 對(duì)于PPSS 中的軟組織及積液更具有優(yōu)越性，能更準(zhǔn)確定位腫瘤，有助于確定腫瘤的侵襲程度［17］，從而對(duì)臨床診斷及治療做出更準(zhǔn)確判斷，但本例未進(jìn)行胸部MRI 檢查。

PPSS 常需與以下疾病鑒別：（1）轉(zhuǎn)移性肺滑膜肉瘤：詳細(xì)詢問(wèn)病史并結(jié)合四肢關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查，確定原發(fā)病灶。（2）肺癌：最常見(jiàn)的原發(fā)性肺惡性腫瘤，周圍型肺癌可見(jiàn)粗短毛刺及胸膜凹陷征，中央型肺癌可伴有阻塞性肺不張或阻塞性炎癥。（3）孤立性纖維瘤：好發(fā)于胸膜，呈邊界清楚的軟組織腫塊，分葉、鈣化、囊變、胸腔積液一般不常見(jiàn)，增強(qiáng)呈“地圖樣”改變，內(nèi)部可見(jiàn)迂曲雜亂的血管影，呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化［18］。本例病變中實(shí)性成分動(dòng)脈期呈中度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低，病灶內(nèi)見(jiàn)分隔樣強(qiáng)化及低密度區(qū)周圍增粗迂曲的血管影（即瘤內(nèi)分隔、囊變區(qū)周圍增粗的血管影的征象），有助于鑒別。（4）胸膜間皮瘤：60 歲以上的男性患者，大部分有石棉接觸的職業(yè)史，局限性胸膜間皮瘤表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形腫塊，強(qiáng)化一般比較均勻；彌漫性胸膜間皮瘤一般表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀廣泛增厚的胸膜，可見(jiàn)胸腔積液及增大的縱隔淋巴結(jié)。（5）與纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤等其他胸膜肺原發(fā)性肉瘤的影像學(xué)特征相似，應(yīng)結(jié)合免疫組化和基因檢測(cè)的方法進(jìn)行鑒別。

目前，PPSS 主要采用手術(shù)切除聯(lián)合化放療的多模式策略作為一線治療方案［19］。由于PPSS 具有侵襲性，以及切緣陰性和輔助放化療是決定局部無(wú)復(fù)發(fā)生存的關(guān)鍵因素，所以，廣泛手術(shù)切除是首選治療方式，目前術(shù)后輔助化療的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］，因可能發(fā)生晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，后期隨訪監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。對(duì)于晚期或不可切除的腫瘤，主要采用異環(huán)磷酰胺和阿霉素的聯(lián)合化療提高生存率并快速緩解癥狀［20］，再輔以放療。腫瘤大于5 cm、年齡大于20 歲、廣泛腫瘤壞死、神經(jīng)血管侵犯、SS18-SSX 融合基因變異是不良預(yù)后因素，因此，早期發(fā)現(xiàn)有助于改善結(jié)果［21］。

綜上所述，PPSS 是一種極為罕見(jiàn)的疾病，來(lái)自未成熟的多潛能間充質(zhì)細(xì)胞。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征不典型，CT表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，常伴有鈣化、囊變、壞死和胸腔積液，增強(qiáng)呈中度不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)分隔和囊變區(qū)周圍的血管影對(duì)PPSS 的診斷具有重要價(jià)值，一般無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，與胸膜關(guān)系密切，PPSS 確診依賴于病理免疫組化和基因檢測(cè)。