卿時(shí)軍 江登科 靳瑞娟

髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MB）是一種高度惡性的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，多見(jiàn)于兒童，占兒童中樞神經(jīng)腫瘤的15%～30%［1］。2021 版WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，將經(jīng)過(guò)有效治療具有良好預(yù)后的髓母細(xì)胞瘤定義為WHO Ⅳ級(jí)［2］，MB發(fā)病年齡多在20 歲以內(nèi)，高峰在15 歲之前［1］。而成人型MB 發(fā)病率明顯低于兒童，多為個(gè)案報(bào)道［3-6］，容易誤診為其他腦腫瘤［7］。本文回顧性分析12 例經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的MB 患者臨床資料及影像表現(xiàn)，總結(jié)分析MB 的MRI 影像特征，以提高診斷水平。

資料與方法

收集2014 年5 月～2021 年8 月成人髓母細(xì)胞瘤12 例，患者均有完整臨床、MRI 及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者發(fā)病年齡大于等于18 歲；(2)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MB；(3)術(shù)前均行MRI 平掃及增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。圖像質(zhì)量不佳者則不納入。

檢查方法：MRI 檢查采用Siemens 3.0 T MR機(jī)（MAGNETOM Trio Tim），頭部線圈，MRI 平掃序列包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 序列和矢狀位T2WI；增強(qiáng)掃描序列包括軸位、矢狀位及冠狀位的T1WI；增強(qiáng)掃描采用經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1～0.15 ml/kg，采用GRE 矢狀位T1WI 脂肪抑制序列，TR 1750 ms，TE 3.3 ms，層厚0.6 mm，無(wú)層間距掃描，視野768 mm×768 mm，矩陣384×384；DWI 序列掃描為軸位（b=0、1000 s/mm2）。CT 平掃應(yīng)用Toshiba Aquilion 64 層螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，容積掃描。

所有病例圖像由一位主任醫(yī)師及兩位副主任醫(yī)師共同完成回顧性分析，評(píng)估的內(nèi)容包括病變的部位、病灶的數(shù)目及內(nèi)部信號(hào)特征、強(qiáng)化程度及DWI 序列的信號(hào)。

結(jié) 果

12 例患者年齡18～40 歲，中位年齡23 歲，男8 例，女4 例。8 例患者伴有頭暈、頭痛、惡心，4 例伴有肢體活動(dòng)無(wú)力、嗜睡、行走不穩(wěn)等癥狀，1 例伴有復(fù)視等視力障礙，1 例伴頸硬、抽搐，1 例無(wú)明顯臨床癥狀。

腫瘤部位、腫瘤大小及主要影像表現(xiàn)見(jiàn)表1。12 例MB 患者中7 例病灶位于小腦蚓部（58%），中位年齡21 歲；5 例位于小腦半球（42%），中位年齡35 歲。

表1 本組成人髓母細(xì)胞瘤臨床與影像特征

MRI 平掃病灶實(shí)性部分T1WI 為稍低，T2WI 稍高信號(hào)，3 例平掃信號(hào)均勻，9 例T1WI 為稍低-低信號(hào)，T2WI 稍高-高混雜信號(hào)，其中5 例（41.7%）可見(jiàn)囊變信號(hào)，且4 例囊變位于腫瘤周?chē)? 例囊變位于腫瘤中心部位，囊變部分無(wú)強(qiáng)化，邊界清晰。5 例瘤體前方可見(jiàn)腦脊液環(huán)繞。5 例表現(xiàn)為雙側(cè)腦室擴(kuò)大。12 例患者DWI 腫瘤實(shí)性成分均為高或稍高信號(hào)，ADC 圖低信號(hào)。增強(qiáng)掃描1 例均勻強(qiáng)化，11 例不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度為中度-明顯強(qiáng)化，呈片狀強(qiáng)化或點(diǎn)片強(qiáng)化灶。8 例CT 平掃表現(xiàn)為實(shí)性成分均呈稍高密度，密度高于周?chē)Ｐ∧X實(shí)質(zhì)，僅1 例見(jiàn)瘤內(nèi)鈣化灶，腫瘤周?chē)鸁o(wú)或輕度水腫。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 病例1，經(jīng)典型髓母細(xì)胞 瘤。a)小 腦 蚓 部T2WI 實(shí)性腫物呈稍高信號(hào)（箭）；b)T1WI 示腫瘤實(shí)質(zhì)呈較低信號(hào)（箭）；c)高b 值DWI 腫瘤明顯擴(kuò)散受限呈高信號(hào)（箭）；d)橫軸位增強(qiáng)和e)矢狀位增強(qiáng)示腫瘤實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化（箭）；f)病理HE 染色（×100）示腫瘤細(xì)胞彌漫分布，由密集排列的短梭形、卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞具異型性，可見(jiàn)核分裂像，局部見(jiàn)菊形團(tuán)形成

12 例腫瘤均行外科手術(shù)切除，病理顯示細(xì)胞卵圓形或短梭形，胞漿少，核深染，彌漫分布，部分腫瘤可見(jiàn)HW 菊形團(tuán)，部分腫瘤纖維組織增生明顯，部分可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或旋渦狀結(jié)構(gòu)。免疫組化：瘤細(xì)胞CD99（+），S-100（+），Syn 部分（+），NSE 部分（+），Ki-67 60%（+），P53 30%（+），Vimentin 部分（+）、GFAP 部分（+），CK、MGMT、NeuN、EMA 均為（-）。

12 例中4 例術(shù)前誤診，其中1 例誤診為室管膜瘤，1 例誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，1 例多發(fā)病灶誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1 例誤診為小腦發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤。

討 論

1.概述與臨床

圖2 病例5，經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤。a)小腦蚓部實(shí)性腫物T2WI 高信號(hào)為主，邊緣見(jiàn)小囊變（箭）；b)T1WI 示腫瘤實(shí)質(zhì)呈較低信號(hào)，邊緣囊變區(qū)更低信號(hào)（箭）；c)矢狀位增強(qiáng)、d)橫軸位增強(qiáng)示腫瘤實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化（箭）；e)CT 平掃示小腦蚓部實(shí)性腫物填充于第4 腦室內(nèi)，密度高于鄰近小腦實(shí)質(zhì)（箭）；f)病理HE 染色（×100）示腫瘤細(xì)胞為彌漫分布密集排列的短梭形、卵圓形細(xì)胞，胞漿少，核深染，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核分裂像和菊形團(tuán)

圖3 病例12，經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤。a)左側(cè)小腦半球近小腦表面實(shí)性腫物T2WI 稍高信號(hào)（箭）；b)T1WI 腫瘤實(shí)質(zhì)呈稍低信號(hào)，邊緣欠清晰（箭）；c)橫軸位增強(qiáng)示腫瘤實(shí)質(zhì)較均勻強(qiáng)化（箭）；d)矢狀位T2WI 和e)矢狀位增強(qiáng)顯示腫物近小腦幕（箭）；f)CT 增強(qiáng)腫瘤強(qiáng)化稍高于周?chē)X實(shí)質(zhì)（箭）

髓母細(xì)胞瘤（MB）是顱內(nèi)高度惡性的原始外胚層腫瘤，屬于WHO Ⅳ級(jí)，成人MB 少見(jiàn)，約占成人顱內(nèi)腫瘤的3%［7］。成年人MB 的5 年生存率在60%～80%之間［8,9］，好發(fā)于男性，多小于25 歲。本組男8 例，女4 例，7 例（58.3%）患者年齡小于25歲，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

成人MB 好發(fā)小腦半球，僅28%見(jiàn)于小腦蚓部［10］。研究顯示MB 多起源于小腦軟腦膜下原始外顆粒層細(xì)胞［11］，該種細(xì)胞為第四腦室頂部后髓帆神經(jīng)上皮細(xì)胞殘余隨生長(zhǎng)發(fā)育向上并向外移行而形成的，可發(fā)生于移行區(qū)的任何部位，即小腦蚓部-小腦半球-近小腦表面，甚至到小腦角區(qū)，且年紀(jì)越大越接近小腦表面。本研究中7 例患者病灶位于小腦蚓部，中位年齡21 歲；5 例患者位于腦半球，中位年齡35 歲，符合上述發(fā)病規(guī)律。成人MB 也可發(fā)生于橋小腦角區(qū)及幕上［5,12］，本組中無(wú)發(fā)生此部位的腫瘤。

成人MB 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者可有頭暈、頭痛、惡心等臨床癥狀，以及可出現(xiàn)肢體活動(dòng)無(wú)力、嗜睡、行走不穩(wěn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)視等視力障礙、頸硬抽搐發(fā)作或無(wú)明顯臨床癥狀。與兒童患者相比，成人MB 臨床表現(xiàn)為病程短，發(fā)病急，這可能為成人顱縫已經(jīng)閉合，無(wú)緩沖余地，顱壓增高承受力有限所致［13］。

2.影像表現(xiàn)與病理分析

MB 顯微鏡下顯示細(xì)胞密集，胞質(zhì)少，核大且濃染，細(xì)胞可排列呈菊?qǐng)F(tuán)狀，腫瘤含水分少，所以實(shí)質(zhì)部分CT 值較高［14］。本組病例腫瘤實(shí)性部分密度均稍高于周?chē)Ｐ∧X實(shí)質(zhì)。成人MB 信號(hào)特點(diǎn)具有一定特征性，實(shí)性成分在T1WI 稍低-低信號(hào)，T2WI 稍高-高信號(hào)，T2FLAIR 稍高或等信號(hào)；由于腫瘤細(xì)胞密集，DWI 表現(xiàn)為明顯受限，與兒童MB 影像表現(xiàn)類似。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)成人髓母細(xì)胞瘤可出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)、T1WI 高信號(hào)、T2WI 低信號(hào)等非典型表現(xiàn)［15］。

髓母細(xì)胞瘤腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)壞死囊變，壞死囊變是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)過(guò)快，而血液供給不足造成腫瘤細(xì)胞缺血壞死，體現(xiàn)了惡性腫瘤的特點(diǎn)，因此有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)囊變是一種相對(duì)特征性的影像表現(xiàn)［13］。Fruehwald-Pallamar 等［16］認(rèn)為髓母存在不同程度的囊變，除了血供不足原因之外，還可能與腫瘤本身存在分泌功能有關(guān)，這樣也解釋病灶內(nèi)多發(fā)微囊變的特點(diǎn)。張士玉等［17］認(rèn)為兒童MB 與成人MB不同，通常較少出現(xiàn)囊變；鄭紅偉等［18］報(bào)道一組成人MB 病例中75%出現(xiàn)囊變。本組5 例可見(jiàn)囊變，不足一半。成人MB 鈣化及出血［19］少見(jiàn)，本組病例中CT 顯示1 例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶。

理論上腫瘤惡性程度越高，DWI 信號(hào)越高，ADC 圖信號(hào)越低。Rasalkar 等［20］認(rèn)為，DWI 呈高信號(hào)而ADC 成低信號(hào)可作為MB 與其他腫瘤主要鑒別點(diǎn)。本組12 例中腫瘤實(shí)性成分DWI 上均表現(xiàn)為擴(kuò)散受限。成人MB 強(qiáng)化程度不一，可表現(xiàn)為不強(qiáng)化，不均勻輕度強(qiáng)化，甚至顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與病灶血供、病理類型、病理成分有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)形強(qiáng)化是經(jīng)典型MB 的特點(diǎn)，很少見(jiàn)于其他類型MB［21］，可能與腫瘤壞死有關(guān)。本組病例1例位于小腦蚓部中央壞死呈花環(huán)樣強(qiáng)化，1 例為全瘤均勻強(qiáng)化，10 例為不均勻強(qiáng)化。腫瘤周?chē)[無(wú)或較輕，也與其他文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.鑒別診斷及誤診分析

成人MB 可發(fā)生于第四腦室、小腦蚓部、小腦半球等多個(gè)部位，需要與室管膜瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、脈絡(luò)膜乳頭狀瘤等鑒別。(1)室管膜瘤：好發(fā)第四腦室，常見(jiàn)囊變及鈣化，強(qiáng)化明顯，好發(fā)于5 歲以前及40 歲以后，呈鑄型生長(zhǎng)，可經(jīng)側(cè)孔向兩側(cè)橋小腦角區(qū)延伸，經(jīng)正中孔至枕大池。(2)腦膜瘤：位于接近小腦表面MB 需與腦膜瘤鑒別，中線外的成人MB 可類似腦膜瘤的腦膜尾征［4］，腦膜瘤好發(fā)于中年女性，多明顯強(qiáng)化，壞死囊變較少，而MB一般中度強(qiáng)化。(3)脈絡(luò)膜乳頭狀瘤：好發(fā)第四腦室，多為良性，少部分為惡性脈絡(luò)膜乳頭狀癌。(4)高級(jí)別膠質(zhì)瘤：信號(hào)不均勻，T1WI 多為低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，易壞死囊變，不均勻明顯強(qiáng)化。

本組中發(fā)生誤診的原因包括：(1)過(guò)分強(qiáng)調(diào)了定位或特殊征象，而忽略了MB 的惡性特征（CT平掃高密度，DWI 擴(kuò)散受限），而診斷為室管膜瘤或小腦發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤；(2)對(duì)較大年齡發(fā)生于小腦半球的病灶，由于接近腦表面，而誤診為中年人更好發(fā)的腦膜瘤；(3)診斷經(jīng)驗(yàn)少，盡管定位和惡性征象的把握都比較準(zhǔn)確，在診斷時(shí)還是更傾向于發(fā)病率更高的腫瘤類型（比如高級(jí)別星形細(xì)胞瘤）。

綜上所述，成人MB 以年輕成人發(fā)病常見(jiàn)，年長(zhǎng)病例相對(duì)更少見(jiàn)；年長(zhǎng)病例病灶多位于小腦半球，而年輕成人的病灶多位于小腦蚓部。影像上，成人髓母細(xì)胞具有惡性腦腫瘤的特點(diǎn)，即DWI 擴(kuò)散受限，CT 平掃表現(xiàn)為較高密度；而強(qiáng)化、囊變、瘤周水腫等則無(wú)明顯鑒別診斷的價(jià)值。