張玉倩，賈巖輝，邱艷艷，陳艷榮，王廷瑞，曲 紅

腦小血管病是指各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈，導致一系列臨床、影像、病理綜合征[1-3]。該病診斷主要依靠顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，標志性改變?yōu)榻谄酉滦」Ｋ?、假定血管源性腔隙、血管源性白質高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮[4]。腦小血管病不僅是腦卒中發(fā)生風險增高的預測因子，且與腦卒中預后有關[5-6]。目前關于腦小血管病的系統(tǒng)化中醫(yī)研究較少。本研究旨在明確不同中醫(yī)證候腦小血管病影像學表現(xiàn)，探討不同中醫(yī)證候小血管病影像學表現(xiàn)有無差異，進一步指導臨床對腦小血管病開展中醫(yī)辨證施治。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年5月在濱州市中心醫(yī)院行1.5T顱腦MRI檢查的病人。病人符合影像學診斷標準，年齡≥50歲。排除標準：重癥腦梗死(一側大腦中動脈供血區(qū)1/3以上或合并意識障礙)、腦外傷、腦出血、腦積水、腦腫瘤、其他原因造成的白質改變(如中毒、腦炎、多發(fā)性硬化、結節(jié)病、放射性腦病、阿爾茨海默病、其他變性疾病等)。詳細記錄病人臨床資料，包括年齡、性別、是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、顱內動脈狹窄及舌苔、脈象。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學診斷標準 使用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T磁共振儀檢查，同時拍攝軸位T2加權成像(T2WI)、T1加權成像(T1WI)、T2液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、彌散加權成像(DWI)，上述序列層厚均為6 mm，層間距為2 mm。符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組2015年制定的“中國腦小血管病診治共識”的診斷標準(見圖1)。由2名研究者在不知曉病人臨床信息情況下完成病灶診斷、計數(shù)及分級。

圖1 腦小血管病典型圖像

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 由2名醫(yī)師根據(jù)臨床信息進行中醫(yī)證候分型。辨證標準參照《中醫(yī)臨床診療術語》證候部分，根據(jù)中國中醫(yī)藥學會內科學會腦病專業(yè)委員會第6次會議通過的“中風病先兆證診斷與療效評定標準”對病例量化評分，結合中醫(yī)證候將腦小血管病分為肝陽上亢型、風痰阻絡型和氣虛血瘀型。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，等級資料采用秩和檢驗。腦小血管病中醫(yī)證候與影像學相關性分析采用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同中醫(yī)證候病人一般資料 共納入病人392例，年齡(64.53±10.29)歲，男183例，女209例。其中高血壓病人268例(68.4%)，高脂血癥病人62例(15.8%)，2型糖尿病病人95例(22.4%)，高同型半胱氨酸血癥病人41例(10.05%)，顱內動脈狹窄或閉塞病人47例(12.0%)。其中肝陽上亢型病人88例(22.5%)，風痰阻絡型病人124例(31.6%)，氣虛血瘀型病人180例(45.9%)。不同中醫(yī)證候病人一般資料見表1。

表1 不同中醫(yī)證候病人一般資料

2.2 不同中醫(yī)證候病人影像學表現(xiàn) MRI影像學血管周圍間隙病人374例，其中皮質下白質356例，基底節(jié)330例，海馬部位322例。腔隙性腦梗死227例，其中1級174例，2級53例。白質高信號336例，其中1級100例，2級236例。血管周圍間隙、腔隙性腦梗死及白質高信號病人均以氣虛血瘀型最多。詳見表2。不同中醫(yī)證候白質高信號分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣虛血瘀型合并白質高信號更多(P<0.05)。詳見表3。腦小血管病的中醫(yī)證候與白質高信號分級呈正相關(r=0.357，P<0.001)。

表2 不同中醫(yī)證候病人腦小血管病分布部位 單位：例

表3 不同中醫(yī)證候腦小血管病MRI分級表現(xiàn) 單位：例

3 討 論

影像學腦小血管病總負擔與腦卒中后殘疾、腦卒中復發(fā)、腦卒中存活者生活質量不良有關[7-9]，同時認為與認知功能障礙、情感障礙、吞咽和排尿功能障礙、輕度帕金森癥候群、腦出血血腫擴大等有關[10-12]。

本研究主要針對小動脈硬化相關性小血管病。關于腦小血管病的發(fā)病機制，F(xiàn)isher等[13-15]發(fā)現(xiàn)其病理學改變?yōu)樾用}(直徑為40～200 μm)彌漫性病變，表現(xiàn)為小動脈硬化、脂質透明樣變及纖維素樣壞死。小動脈彈力降低后搏動減弱，導致細胞間液引流障礙，出現(xiàn)白質疏松及脫髓鞘病變[16-18]。血腦屏障功能障礙、髓鞘修復受損、腦血流量減少和腦血管損傷參與了腦白質病變的發(fā)病過程[19]。炎癥與腦小血管病之間存在關聯(lián)[20-21]。

80%的腦小血管病與年齡相關[22-23]。張長青[24]對1 090例缺血性腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，年齡、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3分、腦白質疏松嚴重程度、陳舊性腔隙性腦梗死、腦白質和海馬區(qū)血管周圍間隙擴大嚴重程度與基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙擴大嚴重程度密切相關。曲紅等[25]將腦MRI上以血管周圍間隙為主的、T2WI呈高信號的直徑3 mm 以下的邊緣整齊、境界清楚，不伴有周圍信號改變的影像學表現(xiàn)定義為腦內微小病變。有研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)上部多發(fā)的Ⅱ型(T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR iso)和Ⅲ型(T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR low)最多[26]。同時本研究結果顯示：年齡與血管周圍間隙、腔隙性腦梗死及白質高信號有關；白質高信號病人中氣虛血瘀型多于其他兩型，且中醫(yī)證型與分級相關，提示病理因素“瘀”可能對白質高信號的產(chǎn)生有重要作用。

腦小血管病屬于中醫(yī)學“中風先兆”“中風中經(jīng)絡”的范疇。從中醫(yī)角度闡述多為痰瘀阻絡導致微血管損傷。曲紅等[27]通過影像學表現(xiàn)評估中藥干預的療效探索，結果證實，中藥桂枝茯苓丸加地龍控制腦內微小病變及預防中風有效。本研究對腦小血管病進行了中醫(yī)證候分型，結果顯示，氣虛血瘀型最多，提示腦小血管病的致病因素以瘀為主，中醫(yī)治療時以活血化瘀為治則。治療從痰、瘀入手，治以活血化瘀、祛痰利濕。

目前開展的腦小血管病中醫(yī)治療研究存在樣本量有限、療效評價不統(tǒng)一等局限。針對腦小血管病進行早期預防和干預十分重要，結合中醫(yī)“治未病”思想，開展腦小血管病的中醫(yī)中藥防治方面研究是今后重要的研究方向。