魏俊俊，彭旭暉，孫鴻彬

已有研究顯示，穩(wěn)定性冠心病病人接受規(guī)范藥物治療后體內(nèi)存在炎性細(xì)胞因子高水平、高凝狀態(tài)及膽固醇升高等問題，且此類人群遠(yuǎn)期預(yù)后不佳；給予降脂、抗炎及抗凝治療可一定程度改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后[1-2]。有研究表明，急性心肌梗死病人接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)及規(guī)范藥物治療后隨訪1年死亡率超過8%，超過50%的病人接受強(qiáng)化他汀干預(yù)后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L，65%以上的病人超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平>2 mg/L，上述病人遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加42%～45%[3]。另有研究顯示，急性心肌梗死病人D-二聚體(D-D)水平≥273 μg/L時(shí)，冠狀動脈事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加45%～55%[4]。目前，接受急診PCI術(shù)治療的急性心肌梗死病人存在血栓、血脂及炎癥相關(guān)指標(biāo)異常，能否導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳無確切定論[5]。本研究探討血栓、血脂及炎癥相關(guān)指標(biāo)預(yù)測急性心肌梗死PCI術(shù)后病人預(yù)后的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2018年1月于平頂山市第五人民醫(yī)院接受PCI術(shù)治療的急性心肌梗死病人361例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診急性心肌梗死；接受PCI治療；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCI禁忌證；再發(fā)心肌梗死；不愿配合檢查與治療。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言要求》，且病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 查閱病例記錄病人性別、年齡、合并疾病、生化指標(biāo)及治療情況；其中完全血運(yùn)重建是指非梗死相關(guān)動脈直徑狹窄>50%病變獲得處理。PCI術(shù)后24 h內(nèi)檢測D-D、hs-CRP及LDL-C水平；其中D-D檢測標(biāo)本于急診PCI結(jié)束后立即經(jīng)動脈鞘管留取，采用免疫比濁法檢測；hs-CRP和LDL-C檢測標(biāo)本于病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后次日清晨采集，分別采用免疫比濁法和超速離心法測定。隨訪記錄主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、心源性死亡及主要不良心腦血管事件(MACCE)。MACCE包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死及急性腦梗死，采用電話或門診隨訪方式完成隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，預(yù)后影響因素評估采用Cox回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人臨床資料 361例病人中，男284例，女77例，年齡(58.71±6.42)歲，合并糖尿病118例，合并高血壓220例，合并血栓性疾病8例，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 mL/min 48例，Killip分級≥2級53例，既往冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史4例，既往PCI史50例，LDL-C水平(2.74±0.89)mmol/L，hs-CRP水平(7.26±1.83)mg/L，D-D水平(337.26±110.85)μg/L，術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級3級348例，完全血運(yùn)重建157例。

2.2 隨訪預(yù)后情況 361例病人術(shù)后隨訪1.15～8.00年，中位隨訪時(shí)間為1.69年；隨訪過程中發(fā)生全因死亡19例，占5.26%，其中心源性死亡13例；發(fā)生MACCE 34例，占9.42%。

2.3 PCI術(shù)后D-D水平對急性心肌梗死病人預(yù)后的影響 生存分析結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后D-D水平與全因死亡率、心源性死亡率及MACCE有關(guān)(P<0.001)，詳見圖1。Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡和心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表1。

2.4 PCI術(shù)后hs-CRP水平對急性心肌梗死病人預(yù)后的影響 生存分析結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后hs-CRP水平與全因死亡、心源性死亡及MACCE發(fā)生有關(guān)(P<0.01)，詳見圖2。Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后全因死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生心源性死亡和MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表1。

圖2 PCI術(shù)后hs-CRP水平對急性心肌梗死病人預(yù)后的影響

2.5 PCI術(shù)后LDL-C水平對急性心肌梗死病人預(yù)后的影響 生存分析結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后LDL-C水平與全因死亡、心源性死亡及MACCE發(fā)生無關(guān)(P>0.05)，詳見圖3。Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡、心源性死亡及MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。詳見表1。

圖3 PCI術(shù)后LDL-C水平對急性心肌梗死病人預(yù)后的影響

表1 PCI術(shù)后D-D、hs-CRP及LDL-C水平對急性心肌梗死病人預(yù)后影響的Cox回歸分析

3 討 論

急診PCI可快速開通梗死相關(guān)動脈，已成為治療急性心肌梗死的重要手段，同時(shí)圍術(shù)期需給予強(qiáng)化抗血小板及他汀治療[6]。本研究結(jié)果顯示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后全因死亡和心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心源性死亡和MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；急性心肌梗死病人PCI術(shù)后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后全因死亡、心源性死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)，進(jìn)一步提示PCI術(shù)后病人若存在血栓和炎癥高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受針對性強(qiáng)化干預(yù)以改善臨床預(yù)后。目前血栓風(fēng)險(xiǎn)分層尚無公認(rèn)的生物標(biāo)志物，本研究采用D-D評價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，隨著D-D水平升高，心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)D-D水平至590 μg/L后穩(wěn)定，與臨床靜脈血栓栓塞評估界值接近，對早期血栓風(fēng)險(xiǎn)分層具有重要的借鑒價(jià)值[7]。有研究顯示，穩(wěn)定性冠心病病人D-D水平>283 μg/L，遠(yuǎn)期冠狀動脈不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍[8]。本研究觀察到相似結(jié)果，急性期血栓負(fù)荷較重，故術(shù)后D-D水平界值需提高。D-D屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，已證實(shí)與血栓負(fù)荷顯著相關(guān)[9]；高血栓負(fù)荷人群接受PCI術(shù)治療后易出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞及微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌受損面積擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[10]；D-D水平增高常提示斑塊不穩(wěn)定性增加[11]。基于以上證據(jù)，PCI術(shù)后D-D水平≥590 μg/L病人應(yīng)加強(qiáng)抗血栓治療，推薦給予強(qiáng)效P2Y12抑制劑或口服抗凝藥治療。

相關(guān)研究提示，PCI術(shù)后不良預(yù)后事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與hs-CRP水平呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP水平過高或過低均可導(dǎo)致病人預(yù)后不良，炎癥指標(biāo)可能具有雙重作用。有研究顯示，急性心肌梗死病人發(fā)病后炎癥反應(yīng)過度抑制可加重心室重構(gòu)，導(dǎo)致死亡率升高[13]；對無炎癥反應(yīng)的急性心肌梗死發(fā)生機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為，血壓波動、血管張力升高及膽固醇沉積均與之有關(guān)，故對傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)具有重要的意義[14]。

LDL-C是心血管疾病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一[15]，本研究未證實(shí)LDL-C水平與PCI術(shù)后急性心肌梗死病人臨床預(yù)后有關(guān)，可能與研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)和降脂治療有關(guān)。既往研究多為3期臨床試驗(yàn)，納入病人均有嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且降脂方案固定[16-17]。本研究病人均來自真實(shí)世界，基線LDL-C水平、合并癥情況及他汀藥物種類/用量不同；出院后降脂藥物調(diào)整可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。PCI術(shù)后LDL-C單次檢測常無法全面評估病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，需在治療及隨訪過程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

本研究存在一定的局限：屬于單中心、小樣本及回顧性分析，難以完全排除混雜因素影響；部分常用的臨床標(biāo)志物，如N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I等未檢測，導(dǎo)致未校正混雜因素。綜上所述，PCI術(shù)后急性心肌梗死病人預(yù)后與D-D和hs-CRP水平有關(guān)；對D-D高水平或hs-CRP高水平/低水平人群應(yīng)加強(qiáng)對癥干預(yù)，通過積極有效抗血栓和抗感染治療改善預(yù)后。