陳世楷，張 昭，張 毅，侯 文，白 磊，孫偉同，鄒盈盈

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，又稱為原發(fā)性腦出血，是常見的腦血管疾病，具有發(fā)病突然、病情變化快、死亡率高等特點，嚴(yán)重威脅病人的生命健康。出血的占位效應(yīng)引起繼發(fā)性腦組織損傷，對符合手術(shù)指征的病人，神經(jīng)外科手術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫，以降低顱內(nèi)高壓，恢復(fù)腦組織血流灌注[1-2]。目前臨床常用的手術(shù)方式以顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)為主，療效較好，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟，其手術(shù)視野大、照明條件好，在慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等疾病的治療中逐漸體現(xiàn)出優(yōu)勢，同時該術(shù)式治療HICH時，醫(yī)生選擇性、病人接受度越來越高[3-5]。已有大量臨床研究對經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)治療HICH的療效進(jìn)行比較，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究采用Meta分析方法對經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)治療HICH的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選方法 對中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、EMbase中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時限為2010年1月—2020年10月，中文檢索詞為“高血壓性腦出血”“神經(jīng)內(nèi)鏡”“顯微鏡”；英文檢索詞為“intracerebral hemorrhage”“hypertensive intracerebral hemorrhage”“neuroendoscopy”“microscope”。由2名研究員獨立檢索，并根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。篩選結(jié)果進(jìn)行交叉對比，出現(xiàn)分歧時與第3名研究員協(xié)商，最終確定納入文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：比較經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)治療HICH臨床療效的隨機(jī)對照試驗(RCT)或病例對照研究；研究對象：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[6]中的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)措施：觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對照組采用顯微鏡下手術(shù)治療，術(shù)后均給予監(jiān)測生命體征、吸氧、抗感染等基礎(chǔ)治療；結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后顱內(nèi)感染率、術(shù)后肺部感染率、術(shù)后再出血率、血腫清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后格拉斯哥昏迷(GCS)評分、術(shù)后日常生活活動能力(ADL)評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他類型腦出血；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如重要臟器功能衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重消化道出血等)；干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或聯(lián)合其他治療的文獻(xiàn)；無法獲取全文、數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)明顯錯誤的文獻(xiàn)；未提及結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風(fēng)險評估工具，由2名研究員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，并對結(jié)果進(jìn)行交叉對比，出現(xiàn)分歧時與第3名研究員協(xié)商。

1.4 數(shù)據(jù)提取 所有數(shù)據(jù)均由2名研究員獨立提取，提取數(shù)據(jù)包括納入文獻(xiàn)基本特征(作者姓名、發(fā)表年份、樣本量)、研究對象一般資料(年齡、出血量)及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.4軟件對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量以比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)變量以均方差(mean difference，MD)及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)?；讦?檢驗評估納入研究的異質(zhì)性，若P≥0.1或I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1或I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源。繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及納入文獻(xiàn)的基本特征 根據(jù)檢索策略共獲得213篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中，中文文獻(xiàn)196篇，英文文獻(xiàn)17篇；根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入14項研究[7-20]，共1 403例HICH病人，其中觀察組651例，對照組752例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 對最終納入的14項研究[7-20]進(jìn)行質(zhì)量評價，隨機(jī)方法方面：9篇[7-8，13-16，18-20]文獻(xiàn)提到隨機(jī)，其中3篇[7，15，20]文獻(xiàn)未提及具體隨機(jī)方法，其余5篇[9-12，17]文獻(xiàn)根據(jù)手術(shù)方式分組，故評價為高風(fēng)險。分配隱藏方面：14篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，故評價為風(fēng)險不確定。盲法方面：由于外科手術(shù)的特殊性，所有研究無法完成雙盲，但結(jié)局指標(biāo)的判斷與測量不受盲法影響，故評價為低風(fēng)險。所有研究數(shù)據(jù)完整，且報道提及所有的結(jié)局指標(biāo)不存在報道偏倚，評價為低風(fēng)險。所有研究其他風(fēng)險未知，故評價為不確定。詳見圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險匯總圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共6篇文獻(xiàn)[10-11，15-17，20]報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.59，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.53，95%CI(0.33，0.85)，P=0.008]。詳見圖4。

圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.3.2 術(shù)后顱內(nèi)感染率 共6篇文獻(xiàn)[8，13，15-17，19]報道了術(shù)后顱內(nèi)感染率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.98，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.48，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]。詳見圖5。

圖5 兩組術(shù)后顱內(nèi)感染率比較的森林圖

2.3.3 術(shù)后肺部感染率 共7篇文獻(xiàn)[8，13，15-19]報道了術(shù)后肺部感染率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.73，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.38，95%CI(0.23，0.60)，P<0.000 1]。詳見圖6。

圖6 兩組術(shù)后肺部感染率比較的森林圖

2.3.4 術(shù)后再出血率 共6篇文獻(xiàn)[8，13-16，20]報道了術(shù)后再出血率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.95，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.47，95%CI(0.22，0.98)，P=0.04]。詳見圖7。

圖7 兩組術(shù)后再出血率比較的森林圖

2.3.5 血腫清除率 共5篇文獻(xiàn)[9，11-12，16，20]報道了血腫清除率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.25，I2=26%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.32，95%CI(1.15，3.49)，P=0.000 1]。詳見圖8。

圖8 兩組血腫清除率比較的森林圖

2.3.6 術(shù)中出血量 共11篇文獻(xiàn)[8-10，13-20]報道了術(shù)中出血量。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 01，I2=100%，分析異質(zhì)性來源可能與術(shù)者操作熟練程度、手術(shù)時間、病人個體體質(zhì)差異、血腫部位等因素有關(guān)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-227.45，95%CI(-281.37，-173.54)，P<0.000 01]。詳見圖9。

圖9 兩組術(shù)中出血量比較的森林圖

2.3.7 手術(shù)時間 共12篇文獻(xiàn)[8-9，11-20]報道了手術(shù)時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 01，I2=98%，分析異質(zhì)性來源可能與術(shù)者操作熟練程度、血腫大小、血腫部位等因素有關(guān)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-77.01，95%CI(-96.26，-57.77)，P<0.000 01]。詳見圖10。

圖10 兩組手術(shù)時間比較的森林圖

2.3.8 術(shù)后GCS評分 共4篇文獻(xiàn)[7，11，13，19]報道了術(shù)后GCS評分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.15，I2=43%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.20，95%CI(0.70，1.69)，P<0.000 01]。提示病人術(shù)后意識恢復(fù)情況好。

2.3.9 術(shù)后ADL評分 共2篇文獻(xiàn)[7，16]報道了術(shù)后ADL評分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.74，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=10.17，95%CI(7.96，12.38)，P<0.000 01]。提示病人術(shù)后日常生活能力恢復(fù)情況好。

2.4 發(fā)表偏倚 對納入文獻(xiàn)≥10項的結(jié)局指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時間，通過繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚，術(shù)中出血量散點基本均勻分散在直線兩側(cè)，具有一定的對稱性，提示發(fā)表偏倚較小。手術(shù)時間可能存在一定的發(fā)表偏倚。詳見圖11、圖12。

圖11 術(shù)中出血量的漏斗圖

圖12 手術(shù)時間的漏斗圖

3 討 論

HICH具有高發(fā)病率、高死亡率的特點，首次發(fā)生腦卒中的病人中11%～15%為HICH，且致死率高達(dá)50%，已成為人類嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)[21]。高血壓病人腦內(nèi)血管壁結(jié)構(gòu)改變，血壓急劇升高時，血液向外層管壁潰破處擴(kuò)散形成血腫，血腫占位效應(yīng)引起炎癥反應(yīng)、腦水腫、顱內(nèi)高壓等一系列繼發(fā)損傷，甚至腦疝形成，故早期通過手術(shù)清除血腫有利于病人神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[22-23]。目前手術(shù)方式較多，主要有鉆孔血腫引流、開顱血腫清除等。顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的術(shù)式，療效肯定，但存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、出血量大等缺點[24]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟及人們微創(chuàng)理念逐漸深入，越來越多的HICH病人接受并要求經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作步驟簡潔、手術(shù)時間短、術(shù)野清晰，有利于血腫清除和出血處理[25]。

本研究共納入14項研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，涉及HICH病人1 403例，與顯微鏡下血腫清除術(shù)比較，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血概率均較低(P<0.05)。相關(guān)研究表明，較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是降低病人死亡率的重要保障[26]。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療后，HICH血腫清除率更高、術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短、術(shù)后GCS評分及ADL評分均較高(P<0.05)，提示該術(shù)式有利于術(shù)后病人神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

本研究存在以下局限性：納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，部分研究未提及具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，部分研究根據(jù)手術(shù)方式分組，未說明分配隱藏，導(dǎo)致結(jié)果可能存在選擇偏倚；由于外科手術(shù)的特殊性，研究無法實現(xiàn)隨機(jī)雙盲，導(dǎo)致結(jié)果可能存在實施偏倚；術(shù)后出血、手術(shù)時間2項結(jié)局指標(biāo)合并后異質(zhì)性較高，影響結(jié)果準(zhǔn)確性，分析異質(zhì)性來源可能與術(shù)者手術(shù)操作熟練程度、病人出血部位及出血量等因素有關(guān)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量可消除異質(zhì)性；術(shù)后ADL評分僅報道了2項研究，樣本量有限，一定程度影響結(jié)果可信度。

綜上所述，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH較顯微鏡下手術(shù)在減少病人術(shù)后并發(fā)癥、提高血腫清除率、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢，是一種安全、有效的手術(shù)方式。鑒于研究的局限性，需更多大樣本量、多中心、長期的隨機(jī)雙盲方法學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT進(jìn)一步研究分析。